2016年第二季度护理不良事件总结及反馈

第一篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈

2018年第二季度护理不良事件总结及反馈

一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中跌倒3例，给药差错2，例针刺伤3例，操作不当1例。

二、原因分析：

1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误

2、未执行三查八对

3、护士责任心不强，工作应付了事

4、护士长未自检自查

5、新护士监管力度不强

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施

2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式

3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题

4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度

5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新

6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足

四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。

第二篇：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见

2013年第二季度护理不良事件

总结分析与预防措施

地点：五楼护理部

时间:2013年7月4日

参加人员：护理部主任：张玉荣 各科护士长及质控人员：韩晓霞、孙萍、付冬梅、韦江莉、师锦锦、龚秋玲

一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：

内一科：患者杨兰香，4月12日入院，诊断脑梗塞，入院第8天，家属喊换水，护士田秋凤没听清楚，将临床患者刘玉芝的水拿进病房后发现错误，不注意沟通技巧，与家属发生纠纷。

内一科：护士卢一荣在为病人刘东奇拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。

内一科：护士闻晓冰在为病人拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部起泡。

内一科：护士张君在为病人王本友拔罐时，没遵守操作规程，导致留罐部位全部烫伤。

内二科:护士韩勤勤为病人摆药时将二患者药液摆错，发现及时，未造成不良后果。

内二科:护士马梅香一患者药液没输完，将针头拔除 外科;同上(2例)

二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施

孙萍：对与内二科发生的护理不良事件，做为该科护士长从原因分析，也有一定责任，当班护士没认真执行查对制度，将病人药液换错，事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。

师锦锦：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。

韦江莉：我科出现多起拔罐引起的不良事件，主要原因是护理人员没遵守操作规程，缺乏工作责任心，再加上经验不足，护士长也有一定的责任，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长，及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。

韩晓霞：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。

护理部张玉荣主任：护本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护士长监管到位，发现问题及时解决。鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。

记录：韦江莉 2013年7月6日

第三篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈

2016年第二季度护理不良事件总结及反馈

一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中内科3例、外客例、手术室3例

内

科：

1、输液泵链接后未启动，致液体未滴入

2、采血条码与患者信息不符，导致采血错误

3、输液泵链接按启动键后未观察滴入情况，启动失败导致液体未滴入

外

科：

1、患者未及时处置，致患者不满意

2、未执行三查七对，致遗落医嘱

3、因宣教不到位致未间断夹闭导尿管

手术室：

1、因术前准备不完善导致手术室温度未达标延迟手术30分钟

2、术前准备不完善导致手术延迟

3、术前准备不充分，清点物品不认真致器械包内用品不足，造成物品浪费

二、原因分析：

1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误

2、未执行三查七对

3、护士责任心不强，工作应付了事

4、护士长未自检自查

5、新护士监管力度不强

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施

2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式

3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题

4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度

5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新

6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足

四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，手术室护士做到每台术后认真清点器械，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。

第四篇：2016第一季度护理不良事件总结及反馈

2016第一季度护理不良事件总结及反馈

一、第一季度共发生护理不良事件10例，其中内科4例、外科

31、例、手术室3例。

内科：

1、新护士对药物治疗效果不了解，导致患者对医护人员产生不信任感。

2、输液泵出现故障，护士未及时发现，未及时巡视致输液时间延迟30分钟。

3、第一次未仔细核对患者姓名导致给药错误，再次核对发现有误，及时更换，未造成事故。

4、左氧氟沙星与其它药物用同一个输液器静滴，巡视病房时另一名护士及时发现，未造成不良后果。

外科：

1、术前口服25%甘露醇250毫升发现标签不清，及时给与更换，未发生不良后果。

2、患者调床后护士未及时更换床头卡，责护扫床时发现及时调换，未发生给药等错误。

3、剖宫产术后患者因宣教不到位及未做风险评估，患者下床活动时突然感觉全身无力，休息后好转。

手术室：

1、电刀负极板连接不当，导致使用时负极板无效。

2、输入引流液输尽护士玩手机未发现经他人提醒更换。

3、因未及时清点器械，遗落掉入抽屉止血钳，打包时发现查找。

二、对不良事件的原因分析：

1、新护士业务不熟练，基本知识掌握不足，责任心不强

2、对各种仪器设备护士长未建立维修登记本。

3、核心制度学习不到位

4、护士责任心不强

5、护士长监管力度不严

6、护士工作松懈，不认真

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验教训，利用晨会等时间传达整改措施，及时防范。

2、护士长养成自检自查习惯。

3、及时巡视病房，不能流于形式，互相巡视（你的病房我巡视，我的病房你巡视）

4、加强科室自行学习核心制度，尤其是交接班制度、三查七对制度，各班护士加强责任心

5、建立器械维修登记本。

6、及时发现问题，及时解决问题。

1.新上岗护士虚心学习，认真查对，核实各项工作。

第一季度发生不良事件10例，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理

不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。

第五篇：第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见

周口协和骨科医院

2013年第一季度护理不良事件

总结分析与反馈意见

时间：2013年4月3日 地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳

内容：各科存在的护理不良事件：

骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。

骨三科：

1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm创面。

2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。

3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。

手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。供应室：值班人员在工作时间干私活。

各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次发生。关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。

吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护士进行交班时不认真，未能及时取回。制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。

李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。

何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。

张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行三查七对。

李秋霞：各科按规定严格执行，病人测量后的体温计应及时把水银柱甩至最低点，进行清洗、浸泡、消毒，防止病人与病人之间疾病的交叉感染。

王红艳：我科在进行例行的护理质控检查时发现存在有过期的注射用水和一次性采血针头，原因：物品包装数量大，科室使用率少，护士未严格执行交接班制度。整改措施：护士严格执行交接班，根据使用量领取物品，护士长加强监管力度。

张兰英：发生护理不良事件的主要原因是护士资历浅，责任心欠缺，护士长未起到监管作用。在以后的工作中，护士长加强对低年资护士的管理和培训，把隐患杜绝在萌芽时期。

记录者：贾倩倩 2013年4月3日