2012年度第二季度护理不良事件讨论会议

第一篇：2012年度第二季度护理不良事件讨论会议

2012年度第二季度护理不良事件讨论会议

时间：2012年06月29日

15:00 地点：外三科医生办公室

参加人员：张艳丽主任、徐英副主任、各科护士长、护理代表 主持人：张艳丽主任 内容：

张艳丽主任：按照计划，我们进行第二季度的护理不良事件讨论，希望通过本次护理事件讨论会，走出对护理不良事件认识的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。请徐英副主任介绍第二季度护理不良事件情况。

徐英副主任：本季度上报护理不良事件31例，其中记录4例，查对14例，交接班3例，治疗5例，护理3例，带教1例，有4例典型护理不良事件。

案例一：当事人上夜班，测病人血压200/110mmHg，未及时报告值班医生，也未给病人进行复测。

案例二：当事人测得病人血压为休克血压，未及时报告值班医生，未给病人进行监测。

原因分析：

1、当事人缺乏专业基础、专业知识；

2、当事人缺乏危急值的警示；

3、当事人缺乏护理安全意识。

整改措施：

1、各科护士长要加强护士基础知识培训力度；

2、各科护士长加强危急值的学习；

3、各科护士长加强护士安全意识的培养。案例三：药品混放，把高锰酸钾与口服药混放在一起。原因分析：

1、当事人缺乏专业知识；

2、科室对毒、麻、限、剧类药物管理不到位.整改措施：

1、各科室对本科毒、麻、限、剧类药品再次进行整改，做到四定；

2、科室加强相关知识学习培训、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔闭式引流术，于6月12日16时进行交接时发现引流管接错。

原因分析：

1、当事人缺乏专科知识；

2、交接班不到位；

3、值班护士观察病情不严谨、缺乏责任心。整改措施：

1、护士长进行专科知识的培训；

2、严格进行床头交接班，并有记录说明；

3、加强全科护士的工作责任心。

张艳丽主任：

1、对年轻护士、转科护士进行专科培训，强化各种全意识；

2、严格执行床头交接班；

3、避免责任心不强而造成病情的延误。

张艳丽主任：下个月，护理部将安排一次护理不良事件的专题学习，由徐英副主任主讲，以提高对护理不良时间的认识，走进护理不良事件认识的误区。

第二篇：护理不良事件讨论

护理不良事件讨论

病区：一病区

问题：患儿臀部烫伤

主讲：徐桂春

记录：傅国红

参加 人员

事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。

医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿

胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷

后好转，现臀部原尿布疹好转。

讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实

习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。

金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。

护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护

理及巡视。

金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足

整改措施：

1、带教护士要做到放手不放眼。

2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。

3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离

特别是新生儿。一般距离是40—60cm。

第三篇：护理不良事件分享讨论

护理不良事件分享讨论

护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。

案例：病人血标本错误事件分享

事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。

处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。

科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误

科室改进措施：

1、加强护士工作的责任心。

2、严格执行查对制度。

3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。

4、抽血后应核对一次无误后方能送检。

案例：病人跌倒事件分享

事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。

处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：

1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。

科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。

科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。

通过案例分享：

1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生； 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。

5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。

6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。

7加强对低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

第四篇：2018年第二季度护理不良事件小结

2018年第二季度护理不良事件小结

2018年第二季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：

给药差错 □压疮 跌倒（坠床）管路滑脱 □辅助检查 □意外事件

二、存在问题分类： 给药差错：0件 压疮：0件（具体部位：）跌倒（坠床）：1件

管路事件：0件（管路名称：）意外事件：0件（事件类型：）辅助检查：0件（）其他事件：0件（）

三、原因分析：

1、患者病情致体质虚弱，下床时不忍心叫醒陪床家属，自行下床，双下肢无力致跌倒。

2、患者衣着过于宽松，将两条腿误穿于一条腿内致跌倒。

3、患者长期卧床，下床时高估自己的体能致跌倒。

四、整改措施：

1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、加强住院患者及陪护家属的安全知识宣教，宣教工作贯穿于住院整个过程中，按要求定期对坠床/跌倒高风险患者进行评估，提供有效的预防措施。对不愿求助的老年患者给予心理护理，让其认识自身的生理变化及跌倒的危险性和严重后果，共同参与护理措施的落实。

3、加强低年资护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。

4、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。

5、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

6、组织上季度不良事件警示教育讲课。

护理部 2018-6-14

第五篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件讨论总结

本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：

1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误 原因分析：

1）取药、发药、做治疗时核对不认真； 2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度； 整改措施：

1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；

2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度； 3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。

2、跌倒/坠床： 原因分析：

1）护士对患者安全隐患评估不到位； 2）安全措施如床档使用不到位； 整改措施：

责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。

3、皮肤擦伤/压红 原因分析：

1）病人的压疮风险评估不到位；

2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班； 整改措施：

责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。

4、艾灸烧伤 原因分析：

1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上； 2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；

4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位； 整改措施：

1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。2）加强护士巡视及宣教。

3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。