2013年第二季度医疗安全不良事件预警通报

第一篇：2013年第二季度医疗安全不良事件预警通报

2013年第二季度医疗安全不良事件预警

全院各科室：

根据二级综合医院评审要求，对医疗安全不良事件采取主动报告形式上报相关部门，医务科通过对第二季度各科室上报的医疗安全不良事件进行汇总，对医疗安全不良事件发生例数、类别、级别进行分析，现对全院以下各科室预警：

1.医疗安全不良事件级别较高的科室为：外二科的医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件，导致了病人的死亡，患者术后出现严重并发症导致死亡，但患者之前有不适的表现，未引起重视，存在一定程度的医患纠纷和矛盾的风险。妇产科的医疗处置事件，非预期事件，再次强调了应该严密观察产程，避免宫口开全后行剖宫产术，导致一些不可预知的并发症。

2.医疗安全不良事件类别较多且不良事件均为同一类型的科室的为：手麻科（麻醉事件），两次事件均为同一类型，说明医疗安全不良事件发生后，科室未能引起足够的重视，重蹈覆辙，使原本可以避免的不良事件再次发生。

内二科（知情告知事件）：第一季度、第二季度的不良事件均为同一类型，说明科室在医疗安全不良事件后未及时整改，科室人员不重视，处罚过轻，屡教不改，未从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。

3.仍有科室存在在对患者解释病情和其他事情时态度生硬，语气不够委婉的现象（如放射科、感染科、儿科等），应继续加强科室人员管

理，改善服务态度。

4．部分科室仍然存在因为责任心不强导致的不良事件（如：口腔科、放射科、功能科、检验科等），应继续加强科室人员管理，增强责任心，急患者所急，想患者所想。

5.应该加强全院医务人员业务学习，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件，给患者造成无法挽回的损失。医务科 2013年7月13日

第二篇：2014年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报

沭阳县人民医院

2014年第二季度医疗安全（不良）事件报告通报

文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-1

1为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，我院制定了《医疗安全（不良）事件上报制度》。各科室严格监控和管理，建立了专门的“医疗安全（不良）事件报告登记本”，并按规定及时上报，现将我院2014年第二季度上报情况通报如下：

一、基本情况：

2014年第二季度全院共报告医疗安全（不良）事件201件次（剔除医护重复上报后有效上报数），其中护理部接报143件次，医务处接报58件次； 具体各科室上报情况：骨科Ⅰ病区5例、骨科Ⅱ病区3例、骨科Ⅲ病区7例、呼吸科13例、门诊1例、肿瘤科Ⅱ病区14例、肿瘤科Ⅰ病区7例、急诊科5例、儿科Ⅰ病区11例、儿科Ⅱ病区15例、新生儿科7例、神经内科Ⅰ病区6例、神经内科Ⅱ病区8例、神经外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病区5例、普外科Ⅱ病区10例、妇产科Ⅰ病区9例、妇产科Ⅱ病区5例、产房5例、肾内风湿科12例、心内科Ⅰ病区8例、心内科Ⅱ病区3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、烧伤科2例、手术室1例、麻醉科4例、ICU3例。

医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件1例、Ⅱ级事件10例、Ⅲ级事件72例、Ⅳ级事件118例。

不良事件类别：信息传递错误事件24例、基础护理事件19例、治疗错误事件15例、导管操作事件15例、诊疗记录事件14例、方法/技术错误事件13例、药物调剂分发错误事件6例、设备器械使用事件5例、知情同意事件2例、医护安全事件2例、医疗技术检查事件1例、不作为事件1例、非预期事件1例、其它事件83例。

本季度上报医疗安全（不良）事件的科室除少数医技科室及后勤科外，涵盖

1面广，涉及绝大部分临床医技科室，上报数量也较第一季度有明显增加，说明各科室对此项工作都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理；医务处、护理部接报后均能在第一时间反馈给相关科室并了解情况，协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及医疗隐患。

二、存在问题

1、从本季度事件上报情况看：信息传递错误事件、基础护理事件、治疗错误事件、导管操作事件、诊疗记录事件、方法/技术错误事件等发生率较高，涉及医、护、技、患方方面面，反映出我们相关科室在操作规范、制度流程、疾病宣教等方面均存在较多问题；

2、部分科室对医疗安全（不良）事件报告重视程度不够，文件学习不到位，至今尚有后勤科、超声科、病理科、输血科等科室无一件不良事件上报，麻醉科上报不良事件使用自制表格，没有使用医院统一下发的表格；

3、有的医务人员对医疗安全（不良）事件分级概念不清，仍有将Ⅰ—Ⅳ级理解反过来，Ⅳ级事件报为Ⅰ级事件，或事件定级不准确，如呼吸科等。

4、医疗安全（不良）事件报告表填写不规范，字迹了草不易辩认，项目不全，如没有姓名、科别、住院号、床号，有的事件等级、事件类别不填或定性不清，没有事件原因及处理情况，有的甚至没有报告人科室、签名等；

5、报告不及时。

三、原因分析

1、部分医务人员没有严格执行医疗操作规范，一些制度流程有缺陷，对病人宣教不到位，责任心不强；

2、医务人员对医疗安全（不良）事件报告制度不了解、学习不够、领会不深；

3、个别科主任对医疗安全（不良）事件报告重视不够；

4、对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会对科室、个人有影响，会受到处罚，以至瞒报、漏报。

四、整改要求

1、各相关部门、科室要对本部门、本科室发生的医疗安全（不良）事件定期进行分析，利用管理方法学中的根本原因分析法查找原因，运用PDCA循环理论进行整改，达到持续改进的目的；

2、各科室要进一步加强医疗安全管理，同时医务人员要有自我防范意识，认真学习领会我院去年下发的《医疗安全（不良）事件报告制度》并严格执行；

3、所有医疗安全（不良）事件要主动报告，特别是今年以来零报的科室和部门，对于瞒报、漏报的一经医务处发现除强制其上报外还要予以经济处罚，引起严重后果造成医疗纠纷的，将按医院有关规定严处。

4、对于本季度主动上报医疗安全（不良）事件的科室予以表杨，本至今医疗安全（不良）事件零报的科室予通报批评，限期整改，采取奖励性主动上报与惩罚性被动上报并举的措施，即主动上报有奖，被动上报处罚的办法，将对全年没有达到上报要求的科室将予经济处罚，年终对医疗安全（不良）事件主动上报好的科室将向院领导建议予以经济奖励。

沭阳县人民医院医务处

二O一四年七月十日

第三篇：医疗安全不良事件

医疗安全（不良）事件报告制度与流程

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级：

1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：

（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。

三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则

1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：

1.医疗安全（不良）事件由医务科处理； 2.护理安全（不良）事件由护理部处理； 3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理； 4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；

5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理； 6.设施安全（不良）事件由总务科处理； 7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理； 8.安全不良事件由保卫科处理。

五、上报形式

（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

六、上报流程

1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。

2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。

3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

九、激励机制1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，并给予表扬。2.对提供不良事件报告的科室给予奖励及表扬：对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元，每科室每月至少上报一例。3.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。4.医院相关职能部门，设立专人负责，把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。5.每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。

第四篇：医疗安全不良事件试题答案

医疗安全（不良）事件培训试题答案

科室：姓名：分数：

一、填空题（每空2分，共20分）

1、发生一般医疗安全（不良）事件要求（24-48 小时）小时内报告，重大事件、紧急情况者应在（处理的同时口头）上报告给相关上级部门。

2、医疗安全（不良）事件分为（四）类，（医务科）为我院医疗安全（不良）事件的汇总部门，对全院上报的医疗安全（不良）事件进行备案、统计和分析，按卫计委医疗安全（不良）事件报告系统要求进行上报。

3、科室（负责人）进行医疗安全（不良）事件的汇总分析，并开展培训学习。

4、医疗安全（不良）事件报告的原则具有（行业性）（自愿性）、（保密性）、（非处罚性）和（公开性）的特征。

二、简答题

1、医疗安全（不良）事件定义及范围是什么？（20分）

答：医疗安全（不良）事件是指在正常诊疗过程中，发生本可避免的医疗安全不良及缺陷，包括：任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、发生医疗安全（不良）事件后如何处理？（30分）

3、见流程图

4、医疗安全（不良）事件的等级划分是怎样的？（30分）

Ⅰ级事件（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ（未造成后果的事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

第五篇：医疗安全(不良)事件考试题

医疗安全（不良）事件考试试卷

姓名科别得分：

一、选择题（每题4分）

1、一般不良事件要求多少时间内报告（A）

A、24～48hB、72hC、1周D、2周2、医疗安全（不良）事件分几级?（D）

A、Ⅰ级B、Ⅱ级C、Ⅲ级D、Ⅳ级

3、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告、职能科，由其核实结果后再上报（c）？

A、院长B、医务科C、分管院领导

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应 的实行（b）填报？ A、单人B、双重C、三重

4、报告形式分为几种（c）

A 书面报告B 紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用C两者都是

5、手卫生包括（d）？ A 医务人员洗手B卫生手消毒C外科手消毒D三者都是

6、根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为几 类（）？

A 病房诊治问题、不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；

B不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；

7、涉及药物那几种情况（a）的要实行双重填报？

A、不良反应、院内感染、输血反应B、不良反应、院内感染

8、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告（a）由其核实结果后再上报分管领导？A、职能科B、一般人员

9、下列医疗安全（不良）事件属于一级预警的是：（D）

A、病情突然恶化B、在与医务人员接触中已有不满情绪者

10、下列医疗安全（不良）事件不属于一级预警的是：（B）

A、设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；

B、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。