南京市儿童医院医疗不良事件的通报

第一篇：南京市儿童医院医疗不良事件的通报

南京市儿童医院医疗不良事件的通报

南京市儿童医院患儿徐某某医疗不良事件发生后，我厅高度关注，并对调查处理工作给予指导。南京市的调查结果表明，南京市儿童医院有关医务人员在这起事件中存在严重失职行为，特别是11月3日夜班值班医师毛晓珺，对患儿家长多次反映病情变化，请求察看患儿病情的合理要求，态度冷漠，没有认真观察患儿病情变化，没有及时采取必要的救治措施，事发后还隐瞒自己值班期间上网下围棋的事实真相。管床医师没有对患儿血象异常及时申请会诊，也没有将该患儿病情向夜班值班医生交班。值班护士也未认真执行分级护理规定，没有密切观察患儿病情变化。上述事实均反映出该院部分医护人员宗旨意识淡薄，责任心不强，核心制度执行不力以及技术水平不高等诸多问题。

这起医疗不良事件性质严重，影响恶劣。我厅已同意南京市卫生局的意见，正依据《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定和程序，对值班医师予以吊销《医师执业证书》的处罚，并责成南京市卫生局对南京市儿童医院有关领导及相关责任人依法依规予以严肃处理。南京市卫生局已决定对南京市儿童医院院长方如平给予行政记大过、党内严重警告处分；党委书记金福年给予党内严重警告处分；给予值班医师毛晓珺吊销医师执业证书、行政开除处分；给予管床医生冯晓津、陈娟行政记大过处分；给予眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜行政记过处分；给予眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪行政记过处分；给予耳鼻喉科值班医生李旭行政警告处分。

为了吸取这起事件的深刻教训，举一反三，查找问题，及时整改，切实提高医疗质量，改善医疗服务，确保医疗安全，现提出以下要求：

一、进一步强化宗旨意识。广大医务人员承担着防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。各级卫生行政部门和医疗机构要以这起医疗不良事件为警示，加强对广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨教育，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，视病人如亲人，时刻把病人的安危放在心上，不断增强工作责任心。

二、进一步落实核心制度。这起事件反映出临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等医疗管理的核心制度执行不力。医疗核心制度是在长期医疗实践中形成的保障医疗质量和安全的重要制度，必须不折不扣地执行。各级卫生行政部门和医疗机构迅速组织对医疗核心制度的贯彻落实情况进行一次全面的专项检查，重点是节假日和夜班期间交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度的贯彻落实情况，查找薄弱环节，及时加以整改。

三、进一步提高技术水平。各级卫生行政部门和医疗机构要进一步加强对医务人员的“三基”培训，加强重点科室、重点岗位人员的技术培训，不断提高疾病诊疗技术水平。三级医院承担着疑难危重疾病的救治任务，特别要重视提高判别临床疑难危重病例的能力，做到早发现、早诊断，早救治。

四、进一步加强日常监管。各级卫生行政部门要切实加强对医疗质量和医疗安全的日常监管。要结合医疗质量万里行、医院复核评价与评审等专项工作，加大监督检查力度。要善于发现问题，及时落实整改。各级各类医疗机构、相关职能部门和临床科室负

责人要切实履行医疗机构医疗质量和医疗安全管理者的职责，把主要精力放在抓质量、抓安全、抓服务上。监管工作的重点是抓各项医疗管理制度的落实。要正确对待舆论监督，发现问题后及时、客观、准确地与媒体沟通，自觉接受监督。要加大处罚力度，对不负责任、违纪违规、玩忽职守的极少数医务人员，要坚决依法依规予以严肃处理，决不姑息手软。事件回顾

时间：2009年11月5日下午

地点：南京儿童医院

人物：毛晓君

事件：疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜，导致一五个月大婴儿延误看病致死

毛晓君照片

毛晓君qq农场曝光，网友戏称，看上去像个新手啊，难怪这么上瘾，原来是刚开始啊，是不是跟你们领导才学的啊！

偷菜害死婴儿事件

时间：2009年11月5日下午

地点：南京儿童医院

人物：毛晓君

事件：疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜，导致一五个月大婴儿延误看病致死

受害人口述事件经过

2009年11月1号宝宝发热，我们上午到南京江宁区医院检查，医院安排我们住院并进行治疗，第二天发现宝宝右眼睛处有红肿现象，我们通知医生，医院安排眼科医生会诊，初步诊断为脉泪肿，给我们开了红霉素眼膏和氧氟沙星药水。第二天早上宝宝眼睛进一步红肿，医生诊断后建议我们转儿童医院进行治疗，2009年11月3日上午我们带着发烧的宝宝到南京市儿童医院挂了急疹，眼科医生徐再兴进行诊断并进行血检，一般半个小时就可以拿到报告，血检处的人让我们等一个小时后拿说要复查，我们拿到报告后交给徐医生，他说报告显示血相不好，他诊断眼睛病症为蜂窝组织炎并安排我们住院接受治疗，要求住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊，并在病历上特别注明。

11时左右我们把相关资料交给住院部眼科医生并办好住院手续入住14楼眼科45床，坐在前台的陈娟医生和冯小津医生就坐在那里询问了一下病情，没有给宝宝安排内科医生会诊，以致错过了最佳诊断治疗时期。我们住院后医生也没有到床前查看宝宝病情，入住后很长时间没有人来给宝宝量体温和挂水，我们反复到前台催，当班护士说药水还在配等到下午再挂，在我们再三催促下在一点半左右才给发烧的宝宝挂上水。从入院到宝宝离开，没有一个护士过来给宝宝量体温，每次都是我们自己到前台要量完温度后再告护士宝宝温度，在此期间也没有医生、护士到床前询问查看宝宝病情。

接近中午时医生让我们下午去带宝宝做眼部CT，说等结果出来后会采取相应治疗措施。下午二点在医院拿单子给宝宝做了眼部CT，拿到结果后交至医生处，医生简单说了下没问题，并说她马上下班，但把我们的资料和情况交待给晚上的值班医生，并未像她之前所说CT结果出来后会采取相应措施。后来老婆询问宝宝的眼睛炎症问题，她说没事，这个得慢慢消炎，一天看不出效果的，要几天后再能看出来。老婆问以医生的临床经验来看宝宝的眼睛应该不会是大问题吧，医生说这个主要是炎症一般问题不大，老婆才安心下来。晚上六点多钟的时候我们发现宝宝的眼睛肿得更大了脸也肿了起来，我们就跑到值班医生毛晓君的办公室找他，当时他正在打游戏，我们说宝宝现在情况比中午严重了请您过去看看，他说他是值班医生不是我们的管床医生，小孩情况不清楚，得等明天管床医生过来再说，我老婆说你是不是眼科医生，他说是的，我老婆又跟她说白天的管床医生说过会给我们相应的资料给他，如果宝宝有任何情况可以直接找晚班的他。接着老婆说那我们求您过去看看好不好，这时他才很不情愿的跟着我们到了病房，他来到我们宝宝面前见扫了一眼就说没什么有什么情况等明天再说吧。

整个过程中宝宝一直在哭啼，到晚上一点半左右宝宝哭的更厉害，脸也肿的更厉害，我妈和老婆带宝宝又去找医生的时候，请求值班毛晓君医生查看宝宝病情，并强调宝宝眼睛问题在往严重方向发展了，被其拒绝，最后只能央求他帮宝宝眼睛清理下，滴点眼药水，因为作为家属的我们不敢轻易去碰已经红肿得不能睁开眼睛的宝宝，在老婆低声下气的一番请求后，毛晓君医生不情愿意地回房间拿了根棉签弄了弄。最后还碟碟不休气愤地跟我们讲像你们这种人真是够了，晚上把我叫起来，我不要睡觉了吗，真搞笑，把我叫起来就为你宝宝搞眼睛，当时我妈都被气得要哭了，但是出于求人没办法还得忍着。事后宝宝的哭声都转为无力的呻吟声了，我妈又把宝宝抱去请求查看病情采取措施，被医生拒绝。

大约十分钟后我又将宝宝抱过去请求医生查看告诉他宝宝的脑部已经严重发炎，可能恶化了，得到毛晓君医生的回答是：你们怎么回事啊，你妈刚来过怎么又来了。白天已经挂过水消炎了，而且消炎不是一天能消下去的，等明天管床医生来再说。我只能再次把宝宝抱回房间，回到房间的宝宝继续无力的呻吟着，我跟我妈还有老婆三人不停的轮流哄抱，最后老婆实在听不下去了，说心在纠结在滴血，就走出房间奔到护士台跟护士讲情况，但护士说没用，要等到白天管床医生来才能诊断，这期间老婆有问护士能不能叫医生来看看，护士的回答是，值班医生晚上一般都是睡觉的，今天都被叫起来几遍了，很生气，之后没多久护士台来了一对夫妇抱着小孩来看急诊的，当时毛晓君医生出现了几分钟，当他经过护士台时看见几次去找他的老婆轻瞟一眼又回房间睡了。老婆继续问护士能不能叫内科的医生来看一下，护士说内科的医生也是值班的，他更不会理会我们。老婆只能待在护士台旁的凳子上等待医生或护士怜悯之心，几个小时的焦急等待也没有得到他们的同情。

凌晨五点多的宝宝已经没有力气呻吟了，最后很痛苦的呼吸，忽然间慢慢的呼吸越来越弱，我跟我妈抱着宝宝冲出房间大声呼喊并叫老婆赶快叫医生，老婆大声呼叫起来，敲门后出来二位医生其中一位医生听说宝宝挂的是眼科，她掉头就关门继续睡觉了，老婆不解，从外面敲门一路跪至关门医生的睡房，求她帮打院内的急救电话，但得到的回答的是，她是五官科的不是眼科的医生，这个不关她的事。老婆跪至她面前大声求救，这时同楼层的病人家属都被惊动围观上来，在群众的眼目跟压力之下，她不情愿的打了几个电话，七八钟后抢救医生从别处过来实施抢救，但这时宝宝已经没有呼吸了，最后抢救失败。就这样宝宝离开了我们，而留给我们的是深深的痛苦和无尽的思念，造成这样后果的仅为一场普通的小孩。/发烧跟眼部红肿，无情冷漠不负责任的几位医生护士就这样一步步把我可爱的宝宝扼杀在他五个半月的生命进程时--------

第二篇：2013年第二季度医疗安全不良事件预警通报

2013年第二季度医疗安全不良事件预警

全院各科室：

根据二级综合医院评审要求，对医疗安全不良事件采取主动报告形式上报相关部门，医务科通过对第二季度各科室上报的医疗安全不良事件进行汇总，对医疗安全不良事件发生例数、类别、级别进行分析，现对全院以下各科室预警：

1.医疗安全不良事件级别较高的科室为：外二科的医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件，导致了病人的死亡，患者术后出现严重并发症导致死亡，但患者之前有不适的表现，未引起重视，存在一定程度的医患纠纷和矛盾的风险。妇产科的医疗处置事件，非预期事件，再次强调了应该严密观察产程，避免宫口开全后行剖宫产术，导致一些不可预知的并发症。

2.医疗安全不良事件类别较多且不良事件均为同一类型的科室的为：手麻科（麻醉事件），两次事件均为同一类型，说明医疗安全不良事件发生后，科室未能引起足够的重视，重蹈覆辙，使原本可以避免的不良事件再次发生。

内二科（知情告知事件）：第一季度、第二季度的不良事件均为同一类型，说明科室在医疗安全不良事件后未及时整改，科室人员不重视，处罚过轻，屡教不改，未从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。

3.仍有科室存在在对患者解释病情和其他事情时态度生硬，语气不够委婉的现象（如放射科、感染科、儿科等），应继续加强科室人员管

理，改善服务态度。

4．部分科室仍然存在因为责任心不强导致的不良事件（如：口腔科、放射科、功能科、检验科等），应继续加强科室人员管理，增强责任心，急患者所急，想患者所想。

5.应该加强全院医务人员业务学习，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件，给患者造成无法挽回的损失。医务科 2013年7月13日

第三篇：医疗不良事件感悟

参加《护理不良事件案例分析》学习后的感想

前几日，根据护理部的要求，护士长组织我们七科护士进行了“护理不良事件案例分析”的学习和讨论。一件件真实的案例似乎离我们很近，又好像就在自己的身边。对于刚刚工作两年的我，一种沉重的责任感油然而生，我觉得护理工作远非想象中的那般简易！这几天我一直回味护士长耐心细致的讲解，认识到她的用心良苦，于是认认真真地反复阅读那些案例，觉得很多事情是完全可以预防或避免的。

之所以会出现这些差错事故，我总结了以下几点原因：

1、护理人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源性损伤。

2、护理人员缺乏对患者系统的评估能力。与发生不良事件直接相关的护理人员大多数护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历资料，对风险认识不足，易造成护理安全隐患。

3、护理人员缺乏与患者的沟通技巧。有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。这一点我在手术室工作时深有体会。倘若送去一个微笑，哪怕是一个温暖的目光，都会是与患者进行心灵的沟通，浸润着一种关爱，那么医患之间的关系就会更加和谐。这对于提高医院的声誉以及护理人员专业素养都是有极大促进作用的。我想护理工作的内涵不仅是丰富的，而且是艺术性的。

4、护理人员的安全防范意识薄弱，认识不到护理工作的高风险性。有的护理人员在工作时存在侥幸心理，粗枝大叶，对患者照顾不够细腻，操作程序不规范，核查病历资料不细致，巡视不及时，交班时不能充分准确地将患者的所有信息传递给下一个负责人员，而且通常流于形式，造成交接不够顺畅，容易产生医患矛盾。

为了防范这些医患事故发生，我认为首先应当从思想上提高护理安全防患意识，这样就要平时多参加学习，包括各种法律法规，做到警钟长鸣，防范医患纠纷发生。针对已有的不良事件（院内或院外）进行深入的剖析，从中吸取教训，自我纠错自我监督。前车之鉴，后事之师，努力提高自己的法制观念及护理职业素养。其次，对于我们这些低年资护士更应当不断加强业务知识的学习以及基本技能的培训。在我们外耳中心，儿童较多，安全意识较弱。病房，卫生间，楼道即使有明显的防滑标志，但对于患儿及家属也要反复进行安全宣教；病号服最小号仍偏大，患儿容易踩到裤角或绊倒，应帮助患儿或指导家属将患儿的裤角挽到合适的位置；科里所有的床位应当安装床档，防止坠床的发生；饮水机与患儿的个头差不多高，提醒患儿不要去触摸，以免烫伤。另外，我们要认真，全面，细致的做好入院安全宣教，多巡视病房，指导家长。工作中多一份细心，多一份责任心，避免摔伤，坠床，烫伤等不良事件的发生。

在以后的工作中我将做到：认真对待并珍惜每一次培训和学习的机会，多向老师请教，聆听教诲；多与同事交流，择其善者而从之，进一步提升自己的职业素养以及业务能力；始终严格遵守护理操作中的“三查七对”，避免发错药，输错液等不良事件的发生；提高无菌观念的意识，减少感染的发生；拥有慎独精神和严谨的工作作风；用我的爱心、细心、耐心、责任心去对待患者，多巡视病房，加强与患者的沟通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的发生。

整形七科

学习“护理不良事件讨论与反馈”后的感想

在护士长的安排下，我们对护理不良事件讨论与反馈进行了学习，通过对这些案例的分析，如资料中所提到的跌倒（坠床）、给药缺陷、管路滑脱、压疮、其他意外伤害，我发现这些差错事故其实全部隐患在我们的日常工作中，一个个鲜活的案例无疑不是在提醒我们护理工作要严谨，要细心，要认真的去对待，这样才能杜绝不良事件的发生。

关于跌倒（坠床）的隐患有：1.个别床无法安装床挡，虽然已反复为家长进行安全宣教，但仍然为隐患。2.卫生间的门槛有时会不经意绊倒患者。3.病号服最小号仍偏大，孩子容易踩到裤脚或是绊倒。4.我科室二期患者因术中采取肋软骨，所以在体位改变或是床边活动时伤口会出现疼痛现象，因此我们在患者床头都放有黄色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止坠床。

关于给药缺陷的隐患有：发药时一定要严格执行三查七对。现在服用口服药的患者较多，有时患者重名，或是名字重音，发药前一定要经二人核对后，准确无误方可执行，执行时一定要再次核对确定无误时方可发药，发药后要再次二人核对方可签名。

关于管路滑脱的隐患：1.患者全麻手术回来，套管针全部是在脚上，以致患者下地走路时管路容易脱出，因此，在术前我们尽量把套管针扎在手背处。2.我科室一期和二期患者术区都放有引流装置，加之引流球自身的重量，在更换衣服和翻身时都容易扯拽，或是压折，我们将引流装置挂在患者病号服胸前第一扣子上，这样避免因翻身时扯拽或是压折，在换衣服时也能加以注意。3.带有尿管的患者，更换衣裤时要注意避免将尿管带出，下床活动时尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管挂拽。

关于压疮的患者：因为我科室多为小耳畸形患者，有时手术后，健侧耳廓会出现压红或是水泡，发现后应及时通知医生进行相应的处理，并指导患者正确卧位避免再次侧卧导致健侧耳廓受损。双侧小耳畸形患者因只能采取平卧位，尾骨处容易压红，所以我们在保持床单位整洁的同时，勤查房勤观察患者情况，避免压红。

关于其他意外伤害的患者：1.因为我科室儿童居多，有时发现孩子拽着输液滑轨玩，这样很容易脱出，或是晚上家长把衣服挂在输液滑轨的架子上，因为轨道是在病床上方，掉落时很容易砸到患者，因此我们加强安全宣教，提醒家长不要随意挂东西，禁止孩子拽着玩。2.饮水机与儿童患者的个头差不多高，热水容易烫伤患儿。3.抽血时，因单子已提前交给护士，所以在抽血前应仔细加以核对。4.重睑、眼袋等手术的患者在术后冰袋冷敷时要加以注意，避免冻伤，严格控制时间。

总结护理不良事件的隐患后，使我深刻地了解到临床护理安全的重要性，这些案例无疑不是缺少我们发现细微的眼睛，护士长总对我们说护理无小事，任何事都需要我们细心、认真的去对待。“勤查房”不仅仅是在病房转悠，而是细心观察，与患者交流沟通，这样才能排除隐患，才能更好地为患者服务。在日常护理操作中严格执行“三查七对”，这不仅仅是对患者负责，同样也是对我们自身负责。

第四篇：医疗安全不良事件

医疗安全（不良）事件报告制度与流程

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级：

1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：

（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。

三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则

1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：

1.医疗安全（不良）事件由医务科处理； 2.护理安全（不良）事件由护理部处理； 3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理； 4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；

5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理； 6.设施安全（不良）事件由总务科处理； 7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理； 8.安全不良事件由保卫科处理。

五、上报形式

（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

六、上报流程

1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。

2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。

3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

九、激励机制1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，并给予表扬。2.对提供不良事件报告的科室给予奖励及表扬：对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元，每科室每月至少上报一例。3.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。4.医院相关职能部门，设立专人负责，把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。5.每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。

第五篇：医疗安全不良事件试题答案

医疗安全（不良）事件培训试题答案

科室：姓名：分数：

一、填空题（每空2分，共20分）

1、发生一般医疗安全（不良）事件要求（24-48 小时）小时内报告，重大事件、紧急情况者应在（处理的同时口头）上报告给相关上级部门。

2、医疗安全（不良）事件分为（四）类，（医务科）为我院医疗安全（不良）事件的汇总部门，对全院上报的医疗安全（不良）事件进行备案、统计和分析，按卫计委医疗安全（不良）事件报告系统要求进行上报。

3、科室（负责人）进行医疗安全（不良）事件的汇总分析，并开展培训学习。

4、医疗安全（不良）事件报告的原则具有（行业性）（自愿性）、（保密性）、（非处罚性）和（公开性）的特征。

二、简答题

1、医疗安全（不良）事件定义及范围是什么？（20分）

答：医疗安全（不良）事件是指在正常诊疗过程中，发生本可避免的医疗安全不良及缺陷，包括：任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、发生医疗安全（不良）事件后如何处理？（30分）

3、见流程图

4、医疗安全（不良）事件的等级划分是怎样的？（30分）

Ⅰ级事件（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ（未造成后果的事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。