2014年第一季度不良事件报告通报

第一篇：2014年第一季度不良事件报告通报

沭阳县人民医院

2014年第一季度医疗安全（不良）事件报告通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-05 审核者：刘海林批准者：王洪建执行时间20140401

一、基本情况：

2014年第一季度共报告医疗安全（不良）事件61件次，其中护理部接报26件次，医务处接报35件次，其中一例神内Ⅱ病区静脉滴注安定滴速过快的病例，医生和护士分别上报了医务处和护理部；按照等级医院评审要求，医疗安全（不良）事件报告按每百张床位年上报率达到10%以上即可达“C”，本季度实际接报60例，按续时进度达到要求。

具体各科室上报情况：儿科Ⅰ病区6例、儿科Ⅱ病区例7例、骨Ⅰ科2例、骨Ⅱ科1例、骨Ⅲ科8例、肾内风湿科2例、放疗科3例、妇产科Ⅱ病区3例、胸心外科2例、急诊科3例、神经外科4例、神经内科Ⅱ病区4例、神经内科Ⅰ病区4例、消化科1例、呼吸科1例、门诊输液室1例、肿瘤Ⅰ病区1例、产房4例、手术室1例、未填科室2例。

本季度未上报医疗安全（不良）事件的科室有：普外Ⅰ病区、普外Ⅱ病区、泌尿烧伤科、五官科、心内Ⅰ病区、心内Ⅱ病区、妇产Ⅰ病区、新生儿病区、ICU、医技科室、后勤等。

医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件0例、Ⅱ级事件2例、Ⅲ级事件31例、Ⅳ级事件27例。

不良事件类别：信息传递错误事件4例、治疗错误事件4例、方 1

法/技术错误事件9例、药物调剂分发错误事件4例、设备器械使用事件1例、导管操作事件2例、医疗技术检查事件1例、基础护理事件4例、诊疗记录事件2例、其它事件19例、未填类别10例。

本季度医疗安全（不良）事件报告总体情况较好，大部分科室都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理，没有发生医疗纠纷。

二、存在问题

1、部分科室对医疗安全（不良）事件报告重视程度不够，文件学习不到位，以至第一季度医疗安全（不良）事件零报告。

2、有的医务人员对医疗安全（不良）事件分级概念不清，将Ⅰ—Ⅳ级理解反过来，Ⅳ级事件报为Ⅰ级事件如妇产Ⅱ病区。

3、医疗安全（不良）事件报告表填写不规范，字迹了草不易辩认，项目不全，有的甚至没有报告人科室、签名等。

三、原因分析

1、医务人员对医疗安全（不良）事件报告制度不了解、学习不够、领会不深；

2、3、科主任对医疗安全（不良）事件报告重视不够； 对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会对科室、个人有影响，会受到处罚，有瞒报、漏报的想法。

四、整改要求

1、各科室要进一步加强医疗安全管理，认真学习领会我院去年下发的《医疗安全（不良）事件报告制度》并严格执行；

2、所有医疗安全（不良）事件要主动报告，特别是本季度零报的科室和部门，对于瞒报、漏报的一经医务处发现除强制其上报外还要予以经济处罚，引起严重后果造成医疗纠纷的，将按医院有关规定严处。

3、对于本季度主动上报医疗安全（不良）事件的科室予以表杨，本季度医疗安全（不良）事件零报的科室予通报批评，限期整改，采取奖励性主动上报与惩罚性被动上报并举的措施，即主动上报有奖，被动上报处罚的办法，将对第二季度没有达到上报要求的科室将予经济处罚，每少一例罚款500元，年终对医疗安全（不良）事件主动上报好的科室将向院领导建议予以经济奖励。

沭阳县人民医院医务处

二O一四年四月一日

第二篇：2013年第一季度护理不良事件

2013年第一季度护理不良事件、差错原因分

析

1-3月份发生严重护理差错3例，一般护理差错4例，缺点8个，无护理投诉、纠纷、追床、跌倒的发生。

一、严重护理差错3例：

2013年1月，五官科护士正在为甲医生所管的病人做皮试时，乙医生口头吩咐“把我xx床一起做了”，护士未口头复述与核对医嘱并执行了皮试，事后被另一护士查对出乙医生医嘱要做的是备皮，此事未给病人造成重大伤害，皮试结果为阴性，病人表示谅解。

骨外科患者叶永富于2013年2月14日入院，与2月16日下午14:30上手术室行切开、复位、内固定术，与2月17日12:30分T39、7℃，即刻报告医生，给安痛定4ml/每天一次，输注克林霉素，并给换药处理2月19号发现有脓液流出，医生及时为患者换药，给予心里护理，据药敏提示为肺炎克雷伯菌感染，据药敏提示使用头孢匹胺等抗菌药，于2月29日脓液明显减少，伤口已愈合。

骨外科患者李兴鹏因跌伤右大腿等处伴伤口流血、畸形、功能受限6小时于1月11日15:00入院，诊断：右股骨中上段骨折，入院后即给止血、抗炎等治疗于1月14日08:10分行切开、复位术。术后给看炎处理，手术当日给留置导尿处理，当夜医生自行拔出尿管后未告知护士，尿液自行流出浸湿敷料，观察敷料潮湿后医生给换药处理，24号伤口有脓液流出，提示左肺感染，随请内科医生会诊，调整抗生素，加强换药，为病人进行心理护理，消除焦虑，最终伤口已愈合。与2月4日出院。二、一般护理差错4例：

1月20号，麻醉科护士手术结束后进行空气消毒时，手术间门和窗未关闭。

1月6号麻醉科护士行白内障手术时发现眼科包内持针器、血管钳丢失，在开包清桌、查对时发现。

2月5号麻醉科护士夜班手术结束后，手术室固定物品未认真收整规范，错摆，错放。

2月20号麻醉科小手术包洞巾打少一块，术前检查发现，以及时更换。

三、缺点8各：

1、一次性注射器使用后未及时毁形。

2、加床无标识

3、护理记录单记录不规范，不突出重点，表述不清、字迹潦草，药名存在简写。

4、检查床有血污，床头及走到不洁。

5、棉签开口过大。

6、手术包内物品未按规定打包。

7、发药时未看服到口。

8、用药指导及疾病知识宣教不到位。改进措施：

1、召开护士长会议，对存在问题进行分析讨论、提出整改措施

2、加强对护理安全的督察，特别是对查对制度及交接班的落实情况。

3、加强护理人员责任心教育。

4各科护士长对本科室护理人员护理文书书写进行规范化管理。

5、各科护士长带领全科整改的同时并认真监督。

6、加强护士长管理，要求护士长要有安全防范意识。7严格执行医嘱。

第三篇：第一季度护理不良事件分析

淮南新康医院

2014年第一季度护理不良事件统计分析

一、不良事件发生的类型

1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。

其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生

6件。

（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。

（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。

二、不良事件发生的时间

1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分别发生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间

3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。

三、发生不良事件的责任人

1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。

2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第四篇：2015年第一季度护理不良事件汇总

护理不良事件汇总通报

2015年第一季度

谷城县人民医院护理部

2015年3月30日

护理异常情况1：胸管脱落

2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。定性：无后果事件

原因分析：1手术操作固定不牢。

2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。

3护理人员巡视病房不及时。科室处理意见及整改措施：

1.全科集中分析讨论。

2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。

3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。

4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。

护理不良事件2：漏执行医嘱

2014年12月31日 14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。

定性：无后果事件 原因分析：

1主班工作量大，过于忙碌。2执行医嘱时注意力不集中。

3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。

科室处理意见及整改措施：

1.及时给予补充抽血检验 2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。

护理不良事件3：用药错误

2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。

事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果 定性：无后果事件

原因分析：

1、处理医嘱错误

2、药物用法错误

3、惯性思维，未切实落实查对制度。

科室处理意见及整改措施：

1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。

2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。

3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。

护理不良事件4：患者跌倒

2015年1月7日7时30分，患者的保姆将患者扶到床边。坐在便器椅上，然后保姆到护士站用微波炉热饭，其间病人自行站起后跌倒。经拍片提示：右侧股骨头上半处骨折。事件发生时病人所处状态：卫生间，一级护理 事件发生后病人损害的状态及后果：右侧下肢功能损害 定性：不良事件

原因分析：服务流程连贯性错误，病人院内跌倒。科室处理意见及整改措施：

1立即将病人扶到床上，通知医生。2下午送检。3观察生命体征。

4再次告知家属及保姆24小时留陪的重要性。5保姆离开病房前通知护士协助。6给患者强调不得自行活动的重要性。

护理不良事件5：患者跌倒

2015年2月24日患者蒋华芝 82岁，慢性胃炎，睡眠中于凌晨头着地掉到床下地面上，头部有一5×5CM皮下血肿。事件发生时病人所处状态：睡眠中

事件发生后病人损害的状态及后果：头皮血肿 定性：不良事件

原因分析：病人夜间睡眠中院内跌倒；当班工作人员未按工作程序评估病人发生意外事件的危险性。科室处理意见及整改措施：

1、立即将病人扶至有床栏的床上，通知医生。

2、监测生命体征，请神经外科会诊。

3、行头颅CT检查。

4、组织全科工作人员学习意外事件高危人群评估方法。

护理不良事件6：医嘱错误

2015年3月8日20时，患者女65，胸腔积液。35床，测体温发热，当班护士向值班医生反映了，医生为34床开了输液医嘱。当时34床体温结果也显示发热，当班另一护理人员测的，当事人不知情，习惯性以为医嘱开错了，就擅自把输液医嘱给35床执行了。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件

原因分析：违反操作规程，医嘱错误

科室处理意见及整改措施：

1、通知医生，根据病情处理两位患者的发热。

2、密切两位患者的体温。

3、全科护理人员集中讨论相关不良事件，分析原因，改进工作流程。

护理不良事件7：漏做治疗

2015年3月16日16时，患儿，1岁9个月，诊断为口腔溃疡，上呼吸道感染，责任护士漏做小治疗：口腔护理。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件 原因分析：

1、理人员工作责任心不够，遗漏小治疗。

2、疗牌书写不规范，书写混乱，容易遗漏。

3、任制护理落实不到位，护理人员对患儿的病情及治疗了解不够清楚。

科室处理意见及整改措施：

1、班护士给予补做口腔护理。

2、对治疗牌的书写进行改良：小治疗与每天两次的药分开写，便

于区分。

护理不良事件8：输液卡书写错误

2015年2月8日，10时，患儿3岁，诊断为上呼吸道感染，治疗班护士写输液瓶时将患儿姓氏写错，所带实习生换药时未核对出错误，将液体给患儿输上，发现后立即向患儿家属做好解释工作，证明用药无错误，并获得患儿家属理解。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件 原因分析：

1、治疗班写输液瓶时不认真。

2、小夜班核对时未发现错误。

3、换药时实习护士未严格执行三查七对，只核对了床号未核对姓名

科室处理意见及整改措施：

1、立即向患儿家属做好解释工作，证明用药无错误，并获得患儿家属理解。

2、此事件的发生说明护理人员单纯认为三查七对只适用于换液体时，并未认清三查七对贯穿整个护理工作中，以后应加强有关三查七对重要性的培训，利用传达院周会之机落实。

3、加强实习生带教工作，实习生严格按照科内培训计划，培训和后才能进行护理操作。护理不良事件9：管道脱落

2015年3月24日早4：30分，肿瘤科患者62床罗明才，住院号0015008662，患者翻身时不慎将腹腔引流管脱出，立即通知护士，对伤口消毒处理，未造成严重后果。定性：无后果事件

原因分析：

1、护士巡视不到位，责任心不强。

2、固定方法不妥当。

3、健康宣教落实不到位。科室处理意见及整改措施：

1、对当班护士进行批评教育。

2、严格交接班，密切观察病人的病情变化。

3、值班人员要加强巡视。

护理不良事件10：患者烫伤

2015年3月23日11时30分，骨外二科19病房一左侧胫腓骨远端骨折患者，女，35岁，术后返回病房，诉身体发冷，自行使用电暖宝包裹毛巾，贴身放置于患者臀旁，致臀部出现8×10CM皮肤发红，2×10CM水泡，接班护士发现后，立即涂擦烧伤湿润膏。

定性：不良事件

原因分析：

1、业护士对患者术前、术后知识宣教不够。

2、手术的护士未交待清楚，工作不仔细

3、不经常出现的问题容易忽略，以后要引起重视。

科室处理意见及整改措施：

1、患者烫伤部位涂烧伤湿润膏。

2、定时观察伤面情况，必要时请烧伤科会诊，指导治疗。

3、科室开会集体讨论制订规范的术后病人交接流程、交接内容。

护理不良事件11：

2015年1月7日，星期日，患者男，71岁，因急肺心病入院，患者回家期间，在家卫生间上台阶时意外跌倒。立即送医院，经X光拍片为粉碎性骨折，请骨外科会诊，转骨外科治疗。定性：不良事件

原因分析：病人外出时当班工作人员已向患者及家属告知了相关的风险，但未引起重视。

科室处理意见及整改措施：

1、科室加强住院外出患者管理，做好风险评估告知义务。

2、反复宣教患者外出的风险，引起患者及家属的重视。

护理部综合分析意见：

本季度护理不良事件发生9例，分析发生特点：不良事件相关护士66.7%的护龄在5年以内，护理不良事件的发生原因是护士违反了操作常规和三查七对制度的占56%，意外脱管2例，烫伤1例，坠床1例。定性为不良事件的有3例，无后果事件6例。低年资护士对核心制度的掌握执行力度和风险的评估的能力欠缺，会直接影响到护理质量及安全。核心制度执行不到位已成为医院不良事件的主要因素之一。护理管理者平时对低年资护理人员考核不够。低年资护理人员工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行三查七对制度，大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。原因分析：

一、个别科室没有做到常态管理，对护理环节和细节质量缺乏一定的监督，管理力度不够。

二、在护理人员编制不足，治疗任务繁重的情况下，有一些护士省略一些必要查对环节和操作规程。

三、护理人员业务能力参差不齐，工作缺乏主动性，个别重病人留陪制度重视力度不够。

四、护理人员与病人及家属沟通交流不主动，工作缺乏责任心，服务理念滞后。

五、护理人员要激励高年资带教老师在工作中要发挥传、帮、带作用，同时加强对低年资护士的培训、考核。经验教训： 本季度发生的错输、少输液体及坠床、烫伤事例应引起护理人员高度重视，任何时候不得掉以轻心。护理管理人员要切实落实核心制度的培训，工作中要督促落实。

整改措施：

一、通报全院，组织全院护士学习，做到引以为戒，警钟常鸣。

二、护士长要加强病区的管理，深入病房了解病人的护理治疗情况和护士的工作情况，解决工作的难题，根据工作需要弹性合理排班，合理安排人力。

三、认真落实规章制度，加大监督机制的力度。各科室要组织护理人员认真学习核心制度，严格执行各项制度和岗位职责。

四、规范低年资护士带教，安排工作责任心强，爱岗敬业高年资护士从事临床带教，参与临床护理管理。

五、护理管理者要将年资护士的管理、考核作为工作的重点。

第五篇：2015年第一季度护理不良事件分析

2015年第一季度护理不良事件分析

2015年第一季度共发生护理不良事件98起，其中，97起为主动报告，1例护理投诉。

一、护理不良事件类别、构成

第一季度发生的98起护理不良事件中，导管脱落65起（67%）、跌倒/坠床11起（16%）、非难免压疮5起（5%）、输血相关事件3起（3%）、输液相关事件3起（3%）、给药错误3起（3%）、针刺伤2起（2%）、烫伤1起（1%）、患者自伤1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。护理不良事件分类及构成如下：

2015年第一季度护理不良事件类别及构成烫伤护理投诉1%1%坠床1%自伤1%走失1%其他2%针刺伤2%给药错误3%输血相关事件3%输液相关事件3%导管脱落67%坠床护理投诉烫伤自伤走失其他针刺伤给药错误输血相关事件输液相关事件非难免压疮跌倒导管脱落非难免压疮5%跌倒10%

二、护理不良事件分析

（一）护理不良事件发生科室分析。

2015年第一季度护理不良事件科室分布分析心内科胸心外科肿瘤科2%1%3%消化内科1%五官科1%ICU5%儿科1%妇产科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康复科3%泌尿外科4%内分泌科1%神经内科31%普外一科15%普外二科6%肾内科8%神经外科6%ICU儿科妇产科感染科骨科呼吸二科康复科泌尿外科内分泌科普外二科普外一科神经内科神经外科肾内科五官科消化内科心内科胸心外科肿瘤科

从2015年一季度护理不良事件发生科室分析看，以神经内科（30起）、普外一科（15起）发生频率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作负荷大，临床护理工作任务重、环节多，加之低年资护士经验不足，应对能力差，导致护理不良事件；另一方面，与科室主动上报护理不良事件意识增强有关。

由于护士及护士长对不良事件上报的意识越来越强，所以不良事件的类型越来越多，从管理角度来说是好事，因为上报可以让管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程进行管理。

（二）护理不良事件发生时段分析。

第一季度发生护理不良事件98起，其中周一～周五发生74起，周六～周日发生24起。1、0:00～8:00发生33起。2、12:00～14:30发生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30发生23起。4、18:00～24:00发生28起。

5、发生时间不详1起。

2015年第一季度护理不良事件发生时段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%时间不详8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例数百分比

从发生时间段看，护士单独值班3个时间段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00护理不良事件发生率最高，与是否周末关系不大。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，存在一定的安全隐患。这个时间段，护士疲倦，上班人员少，家属和陪伴也同样如此，这个时间段一些科室还未排护士双岗。再看这些不良事件多发生N1级的护士，也是工作在3～5年之间的护士，这个级别的护士有一点经验，但专科能力也不强，从心理学的角度来说有些自以为是，责任心相对欠佳，个别护士上夜班白天也未休息好，这个年龄段的护士基本在谈恋爱，所以到夜班工作时间时精力不够，观察病情时不够细致，虽然按时间去病床旁巡视和观察了，但对一些管理病人的细节未观察到或忽略了，比如管道。还有在做病人和健康宣教时强调不够，鼓励病人参与安全的措施落实也不到位。

（三）护理不良事件原因分析。

在所有护理不良事件中，意外拔管最为常见，其次跌倒/坠床、非难免压疮、最后是给药错误与医嘱处理错误。

1、发生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢体约束能力存在障碍；②管道固定不牢靠；③医护人员健康指导不到位，导致患者出现严重不适，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识匮乏、缺乏“慎独”精神，护理不良事件发生机会相对较大。

五、改进措施

1、高度重视达到Ⅲ级及以上护理不良事件，采取有效措施，尽力避免类似事件的再次发生。

2、各科室须严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化责任意识；科室各质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。

3、科室护士长加强重点时段、重点环节管理，根据工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展。

4、加强对护理人员安全意识教育,进行相关培训，提高护理人员的风险意识，加强护士自身业务与能力的培养。

5、强化护士沟通技巧的培训，加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性，提高其临床观察能力、判断能力及紧急情况应急能力，消除护理不良事件的隐患。

6、加强高危人群危险因素评估，规范床旁警示标识的使用，履行安全知识告知，提高患者自我防范意识。护理人员应主动巡视病房，发现护理工作的安全隐患，采取有效的防护措施。各级护理管理人员加强护理安全检查，不断完善相关制度、流程、应急预案，减少护理不良事件发生，确保病人安全。

7、从一季度上报数据来看，各科主动报告意识明显增强。各科室应严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。对隐匿不报的科室，根据事件严重程度给予扣分处理；科室护士长及当事人按规定进行相应处理。

护理部 2015年4月10日