2016第一季度护理不良事件总结及反馈

第一篇：2016第一季度护理不良事件总结及反馈

2016第一季度护理不良事件总结及反馈

一、第一季度共发生护理不良事件10例，其中内科4例、外科

31、例、手术室3例。

内科：

1、新护士对药物治疗效果不了解，导致患者对医护人员产生不信任感。

2、输液泵出现故障，护士未及时发现，未及时巡视致输液时间延迟30分钟。

3、第一次未仔细核对患者姓名导致给药错误，再次核对发现有误，及时更换，未造成事故。

4、左氧氟沙星与其它药物用同一个输液器静滴，巡视病房时另一名护士及时发现，未造成不良后果。

外科：

1、术前口服25%甘露醇250毫升发现标签不清，及时给与更换，未发生不良后果。

2、患者调床后护士未及时更换床头卡，责护扫床时发现及时调换，未发生给药等错误。

3、剖宫产术后患者因宣教不到位及未做风险评估，患者下床活动时突然感觉全身无力，休息后好转。

手术室：

1、电刀负极板连接不当，导致使用时负极板无效。

2、输入引流液输尽护士玩手机未发现经他人提醒更换。

3、因未及时清点器械，遗落掉入抽屉止血钳，打包时发现查找。

二、对不良事件的原因分析：

1、新护士业务不熟练，基本知识掌握不足，责任心不强

2、对各种仪器设备护士长未建立维修登记本。

3、核心制度学习不到位

4、护士责任心不强

5、护士长监管力度不严

6、护士工作松懈，不认真

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验教训，利用晨会等时间传达整改措施，及时防范。

2、护士长养成自检自查习惯。

3、及时巡视病房，不能流于形式，互相巡视（你的病房我巡视，我的病房你巡视）

4、加强科室自行学习核心制度，尤其是交接班制度、三查七对制度，各班护士加强责任心

5、建立器械维修登记本。

6、及时发现问题，及时解决问题。

1.新上岗护士虚心学习，认真查对，核实各项工作。

第一季度发生不良事件10例，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理

不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。

第二篇：第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见

周口协和骨科医院

2013年第一季度护理不良事件

总结分析与反馈意见

时间：2013年4月3日 地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳

内容：各科存在的护理不良事件：

骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。

骨三科：

1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm创面。

2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。

3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。

手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。供应室：值班人员在工作时间干私活。

各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次发生。关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。

吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护士进行交班时不认真，未能及时取回。制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。

李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。

何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。

张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行三查七对。

李秋霞：各科按规定严格执行，病人测量后的体温计应及时把水银柱甩至最低点，进行清洗、浸泡、消毒，防止病人与病人之间疾病的交叉感染。

王红艳：我科在进行例行的护理质控检查时发现存在有过期的注射用水和一次性采血针头，原因：物品包装数量大，科室使用率少，护士未严格执行交接班制度。整改措施：护士严格执行交接班，根据使用量领取物品，护士长加强监管力度。

张兰英：发生护理不良事件的主要原因是护士资历浅，责任心欠缺，护士长未起到监管作用。在以后的工作中，护士长加强对低年资护士的管理和培训，把隐患杜绝在萌芽时期。

记录者：贾倩倩 2013年4月3日

第三篇：2013年第一季度护理不良事件

2013年第一季度护理不良事件、差错原因分

析

1-3月份发生严重护理差错3例，一般护理差错4例，缺点8个，无护理投诉、纠纷、追床、跌倒的发生。

一、严重护理差错3例：

2013年1月，五官科护士正在为甲医生所管的病人做皮试时，乙医生口头吩咐“把我xx床一起做了”，护士未口头复述与核对医嘱并执行了皮试，事后被另一护士查对出乙医生医嘱要做的是备皮，此事未给病人造成重大伤害，皮试结果为阴性，病人表示谅解。

骨外科患者叶永富于2013年2月14日入院，与2月16日下午14:30上手术室行切开、复位、内固定术，与2月17日12:30分T39、7℃，即刻报告医生，给安痛定4ml/每天一次，输注克林霉素，并给换药处理2月19号发现有脓液流出，医生及时为患者换药，给予心里护理，据药敏提示为肺炎克雷伯菌感染，据药敏提示使用头孢匹胺等抗菌药，于2月29日脓液明显减少，伤口已愈合。

骨外科患者李兴鹏因跌伤右大腿等处伴伤口流血、畸形、功能受限6小时于1月11日15:00入院，诊断：右股骨中上段骨折，入院后即给止血、抗炎等治疗于1月14日08:10分行切开、复位术。术后给看炎处理，手术当日给留置导尿处理，当夜医生自行拔出尿管后未告知护士，尿液自行流出浸湿敷料，观察敷料潮湿后医生给换药处理，24号伤口有脓液流出，提示左肺感染，随请内科医生会诊，调整抗生素，加强换药，为病人进行心理护理，消除焦虑，最终伤口已愈合。与2月4日出院。二、一般护理差错4例：

1月20号，麻醉科护士手术结束后进行空气消毒时，手术间门和窗未关闭。

1月6号麻醉科护士行白内障手术时发现眼科包内持针器、血管钳丢失，在开包清桌、查对时发现。

2月5号麻醉科护士夜班手术结束后，手术室固定物品未认真收整规范，错摆，错放。

2月20号麻醉科小手术包洞巾打少一块，术前检查发现，以及时更换。

三、缺点8各：

1、一次性注射器使用后未及时毁形。

2、加床无标识

3、护理记录单记录不规范，不突出重点，表述不清、字迹潦草，药名存在简写。

4、检查床有血污，床头及走到不洁。

5、棉签开口过大。

6、手术包内物品未按规定打包。

7、发药时未看服到口。

8、用药指导及疾病知识宣教不到位。改进措施：

1、召开护士长会议，对存在问题进行分析讨论、提出整改措施

2、加强对护理安全的督察，特别是对查对制度及交接班的落实情况。

3、加强护理人员责任心教育。

4各科护士长对本科室护理人员护理文书书写进行规范化管理。

5、各科护士长带领全科整改的同时并认真监督。

6、加强护士长管理，要求护士长要有安全防范意识。7严格执行医嘱。

第四篇：第一季度护理不良事件分析

淮南新康医院

2014年第一季度护理不良事件统计分析

一、不良事件发生的类型

1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。

其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生

6件。

（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。

（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。

二、不良事件发生的时间

1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分别发生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间

3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。

三、发生不良事件的责任人

1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。

2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第五篇：2015年第一季度护理不良事件汇总

护理不良事件汇总通报

2015年第一季度

谷城县人民医院护理部

2015年3月30日

护理异常情况1：胸管脱落

2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。定性：无后果事件

原因分析：1手术操作固定不牢。

2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。

3护理人员巡视病房不及时。科室处理意见及整改措施：

1.全科集中分析讨论。

2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。

3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。

4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。

护理不良事件2：漏执行医嘱

2014年12月31日 14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。

定性：无后果事件 原因分析：

1主班工作量大，过于忙碌。2执行医嘱时注意力不集中。

3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。

科室处理意见及整改措施：

1.及时给予补充抽血检验 2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。

护理不良事件3：用药错误

2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。

事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果 定性：无后果事件

原因分析：

1、处理医嘱错误

2、药物用法错误

3、惯性思维，未切实落实查对制度。

科室处理意见及整改措施：

1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。

2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。

3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。

护理不良事件4：患者跌倒

2015年1月7日7时30分，患者的保姆将患者扶到床边。坐在便器椅上，然后保姆到护士站用微波炉热饭，其间病人自行站起后跌倒。经拍片提示：右侧股骨头上半处骨折。事件发生时病人所处状态：卫生间，一级护理 事件发生后病人损害的状态及后果：右侧下肢功能损害 定性：不良事件

原因分析：服务流程连贯性错误，病人院内跌倒。科室处理意见及整改措施：

1立即将病人扶到床上，通知医生。2下午送检。3观察生命体征。

4再次告知家属及保姆24小时留陪的重要性。5保姆离开病房前通知护士协助。6给患者强调不得自行活动的重要性。

护理不良事件5：患者跌倒

2015年2月24日患者蒋华芝 82岁，慢性胃炎，睡眠中于凌晨头着地掉到床下地面上，头部有一5×5CM皮下血肿。事件发生时病人所处状态：睡眠中

事件发生后病人损害的状态及后果：头皮血肿 定性：不良事件

原因分析：病人夜间睡眠中院内跌倒；当班工作人员未按工作程序评估病人发生意外事件的危险性。科室处理意见及整改措施：

1、立即将病人扶至有床栏的床上，通知医生。

2、监测生命体征，请神经外科会诊。

3、行头颅CT检查。

4、组织全科工作人员学习意外事件高危人群评估方法。

护理不良事件6：医嘱错误

2015年3月8日20时，患者女65，胸腔积液。35床，测体温发热，当班护士向值班医生反映了，医生为34床开了输液医嘱。当时34床体温结果也显示发热，当班另一护理人员测的，当事人不知情，习惯性以为医嘱开错了，就擅自把输液医嘱给35床执行了。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件

原因分析：违反操作规程，医嘱错误

科室处理意见及整改措施：

1、通知医生，根据病情处理两位患者的发热。

2、密切两位患者的体温。

3、全科护理人员集中讨论相关不良事件，分析原因，改进工作流程。

护理不良事件7：漏做治疗

2015年3月16日16时，患儿，1岁9个月，诊断为口腔溃疡，上呼吸道感染，责任护士漏做小治疗：口腔护理。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件 原因分析：

1、理人员工作责任心不够，遗漏小治疗。

2、疗牌书写不规范，书写混乱，容易遗漏。

3、任制护理落实不到位，护理人员对患儿的病情及治疗了解不够清楚。

科室处理意见及整改措施：

1、班护士给予补做口腔护理。

2、对治疗牌的书写进行改良：小治疗与每天两次的药分开写，便

于区分。

护理不良事件8：输液卡书写错误

2015年2月8日，10时，患儿3岁，诊断为上呼吸道感染，治疗班护士写输液瓶时将患儿姓氏写错，所带实习生换药时未核对出错误，将液体给患儿输上，发现后立即向患儿家属做好解释工作，证明用药无错误，并获得患儿家属理解。事件发生时病人所处状态：病室，一级护理

事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害。定性：无后果事件 原因分析：

1、治疗班写输液瓶时不认真。

2、小夜班核对时未发现错误。

3、换药时实习护士未严格执行三查七对，只核对了床号未核对姓名

科室处理意见及整改措施：

1、立即向患儿家属做好解释工作，证明用药无错误，并获得患儿家属理解。

2、此事件的发生说明护理人员单纯认为三查七对只适用于换液体时，并未认清三查七对贯穿整个护理工作中，以后应加强有关三查七对重要性的培训，利用传达院周会之机落实。

3、加强实习生带教工作，实习生严格按照科内培训计划，培训和后才能进行护理操作。护理不良事件9：管道脱落

2015年3月24日早4：30分，肿瘤科患者62床罗明才，住院号0015008662，患者翻身时不慎将腹腔引流管脱出，立即通知护士，对伤口消毒处理，未造成严重后果。定性：无后果事件

原因分析：

1、护士巡视不到位，责任心不强。

2、固定方法不妥当。

3、健康宣教落实不到位。科室处理意见及整改措施：

1、对当班护士进行批评教育。

2、严格交接班，密切观察病人的病情变化。

3、值班人员要加强巡视。

护理不良事件10：患者烫伤

2015年3月23日11时30分，骨外二科19病房一左侧胫腓骨远端骨折患者，女，35岁，术后返回病房，诉身体发冷，自行使用电暖宝包裹毛巾，贴身放置于患者臀旁，致臀部出现8×10CM皮肤发红，2×10CM水泡，接班护士发现后，立即涂擦烧伤湿润膏。

定性：不良事件

原因分析：

1、业护士对患者术前、术后知识宣教不够。

2、手术的护士未交待清楚，工作不仔细

3、不经常出现的问题容易忽略，以后要引起重视。

科室处理意见及整改措施：

1、患者烫伤部位涂烧伤湿润膏。

2、定时观察伤面情况，必要时请烧伤科会诊，指导治疗。

3、科室开会集体讨论制订规范的术后病人交接流程、交接内容。

护理不良事件11：

2015年1月7日，星期日，患者男，71岁，因急肺心病入院，患者回家期间，在家卫生间上台阶时意外跌倒。立即送医院，经X光拍片为粉碎性骨折，请骨外科会诊，转骨外科治疗。定性：不良事件

原因分析：病人外出时当班工作人员已向患者及家属告知了相关的风险，但未引起重视。

科室处理意见及整改措施：

1、科室加强住院外出患者管理，做好风险评估告知义务。

2、反复宣教患者外出的风险，引起患者及家属的重视。

护理部综合分析意见：

本季度护理不良事件发生9例，分析发生特点：不良事件相关护士66.7%的护龄在5年以内，护理不良事件的发生原因是护士违反了操作常规和三查七对制度的占56%，意外脱管2例，烫伤1例，坠床1例。定性为不良事件的有3例，无后果事件6例。低年资护士对核心制度的掌握执行力度和风险的评估的能力欠缺，会直接影响到护理质量及安全。核心制度执行不到位已成为医院不良事件的主要因素之一。护理管理者平时对低年资护理人员考核不够。低年资护理人员工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行三查七对制度，大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。原因分析：

一、个别科室没有做到常态管理，对护理环节和细节质量缺乏一定的监督，管理力度不够。

二、在护理人员编制不足，治疗任务繁重的情况下，有一些护士省略一些必要查对环节和操作规程。

三、护理人员业务能力参差不齐，工作缺乏主动性，个别重病人留陪制度重视力度不够。

四、护理人员与病人及家属沟通交流不主动，工作缺乏责任心，服务理念滞后。

五、护理人员要激励高年资带教老师在工作中要发挥传、帮、带作用，同时加强对低年资护士的培训、考核。经验教训： 本季度发生的错输、少输液体及坠床、烫伤事例应引起护理人员高度重视，任何时候不得掉以轻心。护理管理人员要切实落实核心制度的培训，工作中要督促落实。

整改措施：

一、通报全院，组织全院护士学习，做到引以为戒，警钟常鸣。

二、护士长要加强病区的管理，深入病房了解病人的护理治疗情况和护士的工作情况，解决工作的难题，根据工作需要弹性合理排班，合理安排人力。

三、认真落实规章制度，加大监督机制的力度。各科室要组织护理人员认真学习核心制度，严格执行各项制度和岗位职责。

四、规范低年资护士带教，安排工作责任心强，爱岗敬业高年资护士从事临床带教，参与临床护理管理。

五、护理管理者要将年资护士的管理、考核作为工作的重点。