医源性和非医源性损伤防范措施与报告处理程序

第一篇：医源性和非医源性损伤防范措施与报告处理程序

医源性和非医源性损伤防范措施与报告处理程序

1、医源性损伤防范措施

医源性损伤指患者的损伤源自于医方，即患者在就医的全过程中所导致的损伤，包括临床操作性损伤、药源性损伤、护理性损伤、预防、保健性的损伤等。为减少医源性损伤的发生，制定下列防范措施：

（1）加强自身软硬件建设，明确医方的各项权利义务，强化自身操作中的规范性。医务人员必须在医疗过程中，完整履行自身的义务，并且加强书面告知和知情同意签字制度。认真执行注意义务，包括各项告知义务、保密义务、同意的义务；最适当的诊疗义务；医院不得拒诊的义务和医院的安全管理的义务。

（2）遵守各项卫生法律法规、部门规章和医护诊疗常规、临床操作规范。

（3）落实并执行各项医疗质量和医疗安全的核心制度。

（4）加强医学继续教育，不断提高专业技术水平。

（5）逐步树立“循证医学”的现代理念。转换观念，建立以病人为中心的循证医学观念，减少非必要性的医源性伤害。

（6）加强管理。强化质量意识，加强各环节的质控工作，对存在问题及时发现，持续改进，并对责任人和责任科室追究责任。

（7）购买风险保险。

2、非医源性损伤防范措施

（1）医院建筑规划、施工要严格安全制度。

（2）医院设施设置要合理，要完善和落实安全管理责任。

（3）对一些存在可能发生意外的场所要设警示标志。

（4）医院用电设置双重供应系统。

（5）定期对设备进行维护，保证正常开机率。

（6）对放射科、检验科、高压氧舱、氧气库存室、电梯和压力容器等重要部门和设备实行专人管理。

（7）加强管理。强化质量意识，加强各环节的质控工作，对存在问题及时发现，持续改进，并对责任人和责任科室追究责任。

3、报告处理程序

当发生医源性和非医源性损伤后，当事人应立即报告科主任和管理部门，启动相对应的应急预案，积极采取有效的补救措施，使损伤程度最小化；同时，做好医患沟通，安抚患者；最后，分析损伤事件的起因、责任、教训和整改方案，对责任人和科室进行问责，对存在问题进行认真整改。

第二篇：医源性胆管损伤的原因及防治

医源性胆管损伤的原因及防治

外科手术中发生的医源性损伤早已受到重视。医源性胆管损伤已不是一个新的课题，但因医源性胆管损伤引起不良后果的病例仍时有发生。因此，我们应重视医源性胆管损伤的预防，了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理原则。

医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。另外，内镜下括约肌切开术﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致胆管损伤的。

一、医源性胆管损伤的原因

Johnston对胆管损伤的原因归结为三点：①危险的解剖；②危险的病理；③危险的手术。亦即解剖因素、病理因素、技术因素。

解剖因素 ①胆囊解剖变异较大，而又多样化⑴数目变异：先天性无胆囊、双胆囊、三胆囊及胆囊闭锁；⑵形态变异：胆囊分隔、分叶、冒状支袋、Hartmann氏袋、葫芦型胆囊、胆囊息室；⑶体积变异：巨大胆囊、小胆囊；⑷位置变异：肝内胆囊、横位胆囊、左侧胆囊、悬垂胆囊、腹膜后胆囊等。而胆囊管变异的发生率为25%，其中易造成胆管损伤的类型是胆囊管过短、胆囊管与胆总管并行、胆囊管绕过肝总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入右肝管或右肝管汇入胆囊管等。②因Glisson鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切断胆囊管时损伤胆管。因此，熟知解剖变异是手术成功的关键。

病理因素 ①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角区解剖关系不清，尤其在急性炎症期，因局部炎症水肿粘连，极易在解剖胆囊三角区时损伤胆管。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。此外十二指肠球后穿透性溃疡与周围组织严重粘连，胆管与溃疡距离缩短，是处理十二指肠残端时极易导致胆管损伤的主要原因。

技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。

二、医源性胆管损伤的发生率

国内文献统计，医源性胆管损伤95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为0.1%～0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.6%～1%。但各家医院统计情况不一样，我们医院自开展腹腔镜胆囊切除术以来还未有胆管损伤发生。从统计结果看似乎是腹腔镜胆囊切除术时发生率高，但在实际工作中遇到的还是开腹手术时多，原因：①基数不一样；②腹腔镜胆囊切除术的病例选择严格；③在技术条件较差的医院还是以开腹胆囊切除术为多。

国外回顾性资料表明，开腹胆囊切除术并发胆管损伤的发生率为0.5%，腹腔镜胆囊切除术的发生率为0.2～3.4%。

三、医源性胆管损伤的分类

医源性胆管损伤的分类目的是便于手术处理，而目前国内外尚无统一的方法。比较常用的有： 1．按损伤的时间分类

⑴早期胆管损伤：是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。

⑵晚期胆管狭窄：一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁损伤到出现局部狭窄症状一般需要3个月到1年，有时甚至达3～5年。表现为渐进性黄疸，复发性胆管炎。

2．按损伤的部位分类 按Bismuth分类：

Ⅰ型：距肝总管起始部向远端2cm以上。Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内。Ⅲ型： 左右肝管汇合部。Ⅳ型： 左侧肝管或右侧肝管。Ⅴ型： 左右肝管分支处。

国内有人根据损伤的部位分为5个类型：

Ⅰ型：胆总管被丝线结扎或被钛夹夹闭。完全梗阻。

Ⅱ型：胆囊管、肝总管和胆总管汇合部被部分切除。肝外胆管狭窄。Ⅲ型：肝总管和胆总管被部分切除。胆管狭窄合并胆漏。Ⅳ型：胆囊管残端漏。Ⅴ型：肝内胆管漏。也有分为： 肝总管 左右肝管 高位 胆总管上段 副肝管

低位 胆总管下段 十二指肠段

四、医源性胆管损伤的诊断 1．临床表现：

术中诊断 大量文献认为，术后诊断胆管损伤且近期修复的病例，其并发症要明显多于术中诊断即时修复的病例。为了及时发现胆管损伤，要做到：①手术结束时要仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝；肝门部可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤；②检查结扎切除的胆囊管残端是一个开口，还是两个开口，若断端结扎处有两 2 个开口，则证实有胆管损伤，如果胆囊管残端呈喇叭状，则表明有胆总管壁的部分缺损；③如局部病理改变严重，Calot三角粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，可行术中胆管造影，以及时发现胆管损伤。

术后诊断 胆管损伤后的症状是胆汁性腹膜炎、胆漏、阻塞性黄疸及复发性胆管炎等，但有时症状并不典型，易延误诊断。

2．辅助检查

B超、CT、ERCP、PTC以及经T管或腹腔引流管造影。B超主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管显现不清。CT表现为肝内胆管扩张、胆总管未能显示。ERCP显现纤细的胆总管远端，造影剂未入肝内。PTC显现肝内胆管扩张，造影剂于肝总管或胆总管上段中断或真性狭窄。T管造影显现胆总管或肝总管真性狭窄。腹腔引流管造影显现造影剂经狭窄肝管入肝内胆管，而胆总管不显影。胆漏以及胆汁性腹膜炎是胆管损伤最有力、最直接的证据，通过它可以术中及时发现胆管损伤的部位，对胆管的修复极为有利：①断端、破口等损伤易找到。②邻近组织、器官容易解剖与游离。反之，错过这个机会，就会造成许多不利情况，断端回缩、组织炎症、充血水肿、粘连、感染，给修复带来难以估计的困难，失败的机会大大增加。因此，对这类病例在48h内诊断者，探查局部解剖清楚，争取Ⅰ期修复重建置支撑引流管，并于胆囊床、吻合口处放置引流管。需要强调的是对于胆总管十二肠段损伤者应行近端T管引流，同时后腹膜充分引流。超过48h诊断者，应行近端胆管直接和（或）间接引流，待炎症消退2-3个月后行胆肠Roux-Y吻合术。

五、医源性胆管损伤的处理

术中发现胆管损伤则根据损伤部位和缺损程度，选择手术方式；术后发现，在24～72h内者，可考虑手术，否则先予充分引流，待炎症消退后，一般最早4～6周再进行修复和重建手术。

损伤后修复时间的早晚对预后起着决定性的作用。及时发现和处理可避免胆汁渗出而引起的肝门部炎性水肿、感染、粘连以及肝功能损害。

术中未能及时发现的胆管损伤，损伤部位愈靠近肝门，局部炎症愈重，部分病人会出现肝功能严重受损，形成胆汁肝硬化、门静脉高压。对此类病人，手术时机的选择更为重要。胆管损伤修复，必须遵从以下原则：①腹膜炎症必须得到控制。②保证以最小的手术创伤，选用尽可能细的可吸收缝线，进行胆管的修复或重建。近年来，国内外均有用医用粘合胶代替缝线缝合胆总管而取得满意疗效的报道。③用于重建的狭窄近端胆管，其疤痕部分必须修去，保证以健康的管壁和肠道重建。④吻合口必须足够宽大，无张力和粘膜对粘膜。⑤保证胆管的血供，勿作不必要的过多游离。

胆管损伤的处理方法： 手术治疗

早期处理（< 72h）：

1．胆管缺损修补不置T管引流：术中发现胆管壁小裂口（＜0.5cm），裂口周围胆管无 3 狭窄（＞0.6cm），肝内外胆管无病理改变，可考虑行单纯修补不置T管。

2．胆管壁缺损修补置T管引流：术中发现胆管壁损伤轻（＜1.0cm）,可用5-0可吸收线缝合置T管支撑引流,T管放置时间3～6个月。

3．胆管端端吻合T管引流：术中发现胆管完全或大部分横断伤，切缘整齐，血运良好，胆管直径＞0.6cm，胆管壁及周围无明显炎症，可行端端吻合。用3-0可吸收线黏膜对黏膜端端吻合，支撑T管使其一短臂通过吻合口支撑6～12个月。

4．胆管十二指肠吻合：适用于年龄大，一般情况差，不能耐受长时间手术者。5．胰十二指肠切除：术中胆总管远段胆胰肠结合部损伤，胰腺损伤重难以处理者可以考虑行胰十二指肠切除。

6．胆管空肠Roux-Y吻合：本术式适用于各型胆管损伤和胆管狭窄。

7．对副肝管损伤处理：若副肝管管径较细，其引流肝脏的范围较局限，切断后妥善结扎防止胆漏，一般无不良影响。若副肝管较粗，切断后可考虑将其断端与肝外胆管吻合，内放支撑引流管。

8．关于胆管十二指肠侧侧吻合术，根据临床实践经验和生理病理规律认为是不恰当的。因为十二指肠经常有强烈的逆蠕动，以便将消化液与食糜进行搅拌。当十二指肠逆蠕动时，Oddi括约肌关闭，防止十二指肠内容物逆流至胆道系统；当十二指肠停止逆蠕动时，Oddi括约肌即开放、排胆汁，此即括约肌十二指肠协同作用。Oddi括约肌切开或失去功能或施行胆管十二指肠侧侧吻合术，都必然引起肠胆反流。

后期处理（>72h）针对术后出现梗阻性黄疸，有些学者主张尽早手术，以1～2周为宜，如果梗阻时间长，则会导致胆汁性肝硬化，最后肝功能及全身情况恶化而失去手术机会。但早期吻合近端胆管虽有扩张，可是往往口径较细、管壁较薄，吻合时易发生胆管撕裂伤，甚则后期狭窄。因此，一般超过72h诊断者，应于术后最早不短于4周左右行胆肠Roux-Y吻合术比较适宜。优点：①吻合口张力小；②吻合在肠腔内缘进行，黏膜对位准确；③扩张的胆管壁已增厚，炎症得已控制，便于吻合；④4周左右吻合对肝功能影响不大；采用Roux-Y吻合一般不会发生胆道狭窄及逆行性感染。

非手术治疗

1．经T管窦道胆管狭窄扩张术：适应于胆肠吻合口狭窄、胆胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限，经T管窦道插管可及者均可实施此术。

2．经皮经肝穿刺气囊扩张：主要用于肝外胆管较短的良性狭窄，对大的肝内胆管狭窄也可应用。拔除气囊导管前，为防止复发可置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观，具有十分重要的临床意义。

3．内镜下括约肌切开术﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚：仅适应于胆总管末端狭窄者，而且狭窄部位应小于3cm。

4．胆道镜治疗胆管狭窄：对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置，也 4 可用尼龙气囊导管进行扩张治疗。

5．另外内窥镜治疗胆漏在国外已有成功的病例报道，最常用的方法有内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架放置术，如果引流通畅，一般经过2～4周引流，漏口即可自行愈合。

六、医源性胆管损伤的预防

造成医源性胆管损伤的原因很多，为了防止医源性胆管损伤，众多学者已做了大量的工作。但先辩清胆总管及肝总管后再切断胆囊管是防止医源性胆管损伤的最根本措施。开腹胆囊切除术中胆管损伤的预防：

1．对胆囊切除术的危险性要有充分的认识，认真对待。2．麻醉充分，暴露满意，不要过分强调小切口。

3．熟悉胆道的解剖变异如副肝管的存在等，并在术中随时注意分辩三管关系。4．熟悉胆总管的血供是自3、9点轴性上升，尽量避免损伤而引起缺血狭窄。5．不要过分牵拉胆囊管，以免成角变形，将胆总管误扎。

6．注意手术时机和手术方式的选择，在急性胆囊炎发作3天以后，以保守治疗为宜。若腹膜炎症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗。如术中发现胆囊水肿、粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊。

7．采用顺逆行相结合的方法进行胆囊切除可避免损伤胆管。解剖Calot三角和胆囊颈以及胆囊壶腹可用干燥“花生米”进行钝性分离。

8．探查胆总管时动作应轻柔，顺其管道自然方向，若下端狭窄严重者，不要用扩张器强行通过，以免造成胆管、胰管、十二指肠损伤。

9．对术中意外发生大出血时，可通过小网膜孔以左手拇指和食指压迫肝动脉后确切止血，切勿盲乱缝扎，以免损伤胆管。

10．对于特殊病理变化，如Mirizzi综合征，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石引起炎症反复发作，导致胆囊管与肝总管粘连。这时手术切除胆囊极易损伤胆管，值得高度重视。

11．胆道术毕，应常规复查一遍胆道解剖，用生理盐水冲洗术野，再用干纱布填压数分钟后取出，如能及时发现胆管损伤，术中处理不但比术后发现再处理好，且预后也好。

12．胆囊切除后，应常规放置引流管。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防：

1．术前行影像学检查，明确胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系，胆囊是否萎缩等情况。必要时术中胆道造影，可及时发现胆管损伤。

2．仪器是一重要因素，应用30°或50°胆道镜可大大提高术者的视野范围，减少损伤。3．解剖Calot三角时紧靠胆囊分离，尽量用器械钝、锐结合分离，少用电凝。4．保持术野的清洁干净，出血时避免盲目电凝止血或钛夹止血。

5．不必过分强调保留胆囊管的长短，若胆囊管短粗，应靠近胆囊结扎，而且施夹完毕 5 后，用手术剪剪断胆囊管，而不用电刀，以免电灼伤致胆囊管残端坏死。

6．Calot三角粘连明显局部解剖不清时，应逆行切除胆囊。

7．适当放宽中转开腹手术的指征。胆囊萎缩时Calot三角有纤维化瘢痕形成，极易引起副损伤，禁忌行LC。

8．急性胆囊炎虽也可行LC，但不提倡，尤其是新开展LC的单位更应谨慎。9．胆胰疾病内镜治疗时：①选择好适应症。②对乳头切开方向及切开长度严格把握，绝对控制在冠状带内。③理想的切开方向是将刀丝置于乳头开口的10～11点，在1～2点处切开易出血。④切开速度勿太快。

七、医源性胆管损伤的预后

胆管损伤后其并发症往往比较复杂，影响医源性胆管损伤予后的因素很多，除术者的经验和具体的手术技术因素外，主要还有患者胆管损伤的位置、吻合口直径、修复术前胆管扩张程度、吻合口的高度以及患者的全身情况，手术的难度和修建的次数，损伤的发生至修复的时间等。早期出现的胆漏，胆汁性腹膜炎是严重的并发症之一，病情险恶，死亡率高。晚期出现的胆管狭窄和梗阻在肝胆手术中治疗极为棘手，若处理不当可造成严重后果。全身情况较好，第一次手术效果最佳；修复次数越多，全身和局部因素越不利，疗效亦越差。

另外，术者的心理素质及心理状态严重影响着术者对胆管损伤首次处理方法的选择和操作技术。在医源性胆管损伤中，术者存在两种心态，第一是心理压力过重，损伤发生后考虑后果问题多，甚至显得惊慌失措，选择处理方法多少带有盲目性。第二是侥幸心理，忽略了胆管损伤可能发生严重继发性病变，简单化处理，这两种心态再加上本身胆道手术经验缺乏，从而选择了错误的处理方法，给再次手术造成很大的困难。因此，我们认为胆管损伤发生后首次处理应由具有丰富胆道手术经验的医生主刀或会诊，这样力争在首次手术中就处理满意，即使不行也应为再次手术创造有利条件。

第三篇：与医源性相关的输卵管妊娠破裂死亡法医病理学研究

【摘要1目的 探讨输卵管妊娠破裂死亡的特点。方法 对1990-2005年10月间华西医科大学法医学院14例输卵管

妊娠破裂死亡尸检病例进行分析。结果死亡病例以31—34岁之间居多，职业以农民、个体户、待业多见。孕次和流产的关系

分析表明，其妊娠破裂以生育过、怀孕2 4次、流产2—4次居多。危险因素以宫内安置节育环、不育

症为主。输卵管妊娠死亡

多发生在区级医院及个体卫生所，以菌痢治疗多见。尸解所见均为腹腔积血，病理观察见绒毛组织结构，且符合失血性休克的病理改变。结论孕龄期妇女应注意月经期，出现闭经及腹部不适症状应急时到医院做检查，医院同时应做hcg检查及b

超检查以便做出正确诊断及治疗。

【关键词】输卵管妊娠；法医病理学

【中图分类号】d919．

5【文献标识码1 b

【文章编号】1007—9297(2006)o2—0144—0

3forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu，chen xiao-gang,cui lijuan，shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 6100

41【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death，collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，2005，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宫外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵着床于子

宫内膜以外其他部位组织的妊娠，其中输卵管妊娠最

多见，输卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％。【11输卵管妊娠的患者因不育、宫内安

置避孕环、口服避孕药、输卵管结扎，或医患双方都认

为是宫内孕而做药物、清宫流产等处理，在医院救治

过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医院的诊

治有关，而院方也希望通过法医尸解来确定死因。鉴

于输卵管妊娠破裂死亡的法医学鉴定尚未见系统

报

告，本文复习相关文献，结合其病历及解剖资料，对其

法医学特点及医疗行为进行讨论

资料与方法

一、资料来源

本组14例输卵管妊娠破裂死亡资料来源于四川i大学

基础医学与法医学1990年1月至2005年1o月期间

尸解档案，每一例均有临床资料，且进行了系统尸解

及组织学观察，死因诊断可靠。

二、方法

每例均做he染色，由3位病理医生观察诊断，且都观察到绒毛组织结构。

三、纳入标准

【作者简介】郭少峰(1980一)，女，汉族，山西省长治市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng2004@ 126．com

法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)

在治疗过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医

院的诊治有关，尸解发现均为输卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同时未发现其他致死性疾病，纳入研究。

结果

一、年龄与职业

本组资料中．输卵管妊娠破裂死亡年龄段分布：26岁1例。27 28岁2例，29—30岁2例，31—

32岁3例，33 34岁4例。35—36岁1例，大于37岁

1例。职业分布中，干部2例，工人2例，农民4例，个

体户3例。待业3例。死者以31—34岁之间居多，职

业以农民、个体户、待业多见。

二、孕次与流产

本组资料中。生育过孩子10例，未生育过孩子

4例。怀孕次数分布为怀孕1次1例，怀孕2次3例，怀

孕3次4例，怀孕4次3例，大于怀孕5次1例，怀孕

次数不清2例。流产次数分布为流产0次1例，流产

1例．流产次数不清3例。死者以生育过、怀孕2—4次、流产2—4次为主。

三、输卵管妊娠危险因素

本组资料中。危险因素为宫内安环5例。不育症

4例(输卵管炎3例，盆腔炎1例)，输卵管结扎2例，不

明原因3例。死者以宫内安环、不育症多见。

四、发生的地点及诊治情况

本组资料中，发生省级医院1例，市级医院2例，县级医院2例。区级医院4例，个体诊所5例。以菌痢

感染休克治疗6例。以不完全性流产行清宫治疗

3例，诊断不明3例，2例诊断为早孕用药物流产。多以

区级医院及个体诊所以菌痢治疗居多。

五、病理检查及死因诊断

本组资料中。死者大体尸检发现均为腹腔大量出

血。且大体及镜下所见均符合失血性休克病理表现。

宫外孕发生在左侧5例。右侧9例。进一步检查输卵

管壶腹部破裂ll例．峡部3例。在卵巢管破裂处镜下

检查出绒毛结构为10例．同时在破裂处及腹腔积血

镜下检查出绒毛结构为3例。而只在腹腔积血镜下检

查出绒毛结构为1例(绒毛结构完全漂浮在腹腔积血

中)，其死因诊断均为失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27岁。因腹痛、腹泻于某省级医

院门诊急诊就诊，诊断为中毒性菌痢。给予抗感染、抗

休克治疗，经过1天治疗，终因抢救无效死亡(既往从

未怀孕，患不育症，正与丈夫办离婚)。尸检发现右侧

输卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30岁。因停经50+天，到某个体

· 145 ·

诊所就诊。诊断为宫内早孕，给予口服药物流产，后因

腹痛加剧．出现休克症状。转至上级医院抢救无效死

亡。尸检发现左侧输卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33岁。因下腹痛伴轻度腹泻，到

某个体诊所就诊。给予口服抗菌痢药回家治疗，次

日死亡(安置宫内环)。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28岁。因下腹部疼痛伴阴道少

量出血．到某县级医院诊断为不完全性流产，给予清

官处理。次日死亡。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

讨论

在美国。宫外孕的发生率从1970年每1000孕妇

中4．5人增至1992年每1000孕妇中19．7人，但其死

亡率从1970年35．5／万下降至3．8人／万，下降率约90

％。70 80年代早期，由于患者对妊娠的早期症状的认识不足．加之医生对其诊断治疗水平不高，不做辅

助检查或辅助检查手段不高。如hcg水平检测及超

声检查的精确度不高，直至发生宫外孕破裂才能确

诊，由此造成其死亡率较高。随后通过对育龄妇女早

期妊娠的教育。医生责任心的加强，特别是高灵敏的放免hcg的测定以及阴道超声波的使用，能够做到

在宫外孕破裂前作出诊断，并相应采取了很小非创伤

性的外科治疗或非手术治疗，使其死亡率下降。而

在中国虽然医疗水平大大提高．但本组资料仍有增加

趋势。1990—2000年输卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后却增了8例。[41其宫外孕发生死亡特点与美国70

80年代相似，即主要是患者对早期妊娠的认识不足．

加之医生的责任心不强．以及医院的诊断设备简陋．

也与其死亡多发生在个体诊所和基层医院单位相符．

因此。急需加强个体诊所和基层医院的管理以及医生的培训。

anderson等【5】于2004年报告268例与妊娠相关的死亡病例中。16例(6．0％)为输卵管妊娠破裂。其年

龄分布为14—36岁，平均年龄为27岁。其中13例为

黑人，3例为白人。妊娠1次1例，妊娠2次为5例．妊

娠4次2例，妊娠6次为1例，妊娠次数不清7例。流

产为1次1例，流产2次3次的2例。未流产过的5例，流产次数不清的8例。经统计发现宫外孕与年龄、妊娠与流产次数无明显关系。异位妊娠和种族似乎有

明显关系，黑人明显高于白人18倍，提示可能与经济

收入、文化程度等因素有关。本组资料与上述报告不

同之处是年龄偏高及流产的次数较高。相同之处为多

发生于经济收入低、文化程度低得人群。表明我国妇

· 146 ·

女尽管同居发生较晚，但自我保护能力差，可能与经

济收入、文化程度有关。

saxon等[61于1997年统计234例宫外孕破裂病

历危险因素发现，宫外孕破裂以前患过宫外孕占l8．7

％，盆腔炎占l2．2％，宫内环占13．1％，输卵管结扎

6．6％，输卵管手术占6．7％，不育症占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多个性伙伴，性交年龄小，吸

烟，阴道反复冲洗等)。而在宫外孕破裂死亡中，输卵

管妊娠破裂多发生于输卵管妊娠治疗后再次妊娠破

裂。本组资料则以宫内安环及不育症为主，两组资料

说明美国输卵管妊娠一般可能早期治疗，而我国则显

示孕妇常认为自己不可能怀孕从而忽略了输卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年报告输卵管妊娠破裂最常

见的部分是壶腹部、峡部、伞部，而间质部甚少。其症

状和体征为下腹隐痛、阴道出血、停经、下腹部包块

等，阴道后穹隆穿刺可发现凝血。破裂一般发生在月

经期后6—12周，尸检主要发现腹腔积血，破裂处大

体或镜下可发现绒毛结构。本组资料的病理发现与上

述报告相同，但值得注意的是输卵管妊娠破裂时，绒

毛可以完全脱落破裂处而存在于腹腔积血中，因此解

剖时应注意测量积血时是否有漂浮的绒毛，切忌没有

检查积血中是否有绒毛就把积血全部清除掉。至于患

者出现症状到死亡所经历的时间与输卵管妊娠破裂

部位的关系，有待于进一步积累资料研究。

ansbacher等[81对1975—1984年期间2l例宫外

孕的破裂死亡的医疗案例进行评价时发现．85．7％死

亡与患者在医疗方面重视及医生对其检查诊断的时

间过长从而丧失最佳的抢救时机有关。其中医生过多的临床实验室检查导致治疗延误为l5例，3例宫外妊

娠没有得到医疗方面告知注意死在家中，余下3例因

医生没有在数小时内到达而死于家中。l2例死于医

院，提示若能早期诊断及时输血或剖腹探查，大多数

患者不会死亡。anderson等151 2004年对l6例宫外孕的医疗行为进行评价时发现有5例控告医院方。其中

3例误诊为“流感”、“中毒性休克”及“正常”，与医院诊

治不当有关。另2例中认为与医疗行为无关，其中

1例2天前在医院因“感冒”看病，没有告诉医生怀孕

史，死后尸检发现宫外孕，1例自知为“宫内孕”，急性

法律与医学杂志2006年第l3卷(第2期)

发作腹痛、阴道出血，她的就诊医生被告知后在急诊

室等1小时，而患者后来自己到其他医院治疗死亡，尸检中发现宫外孕。本组资料大多数患者因上环、结

扎及患不育症等因素，自认为不可能怀孕。而医院特

别是个体诊所及基层医院询问病史不详，不做进一步

检查．把输卵管妊娠破裂伴失血性休克误认为是“中

毒性休克菌痢”治疗，如案例1，3，而小部分怀孕认为

是宫内孕，并不做b超检查，给予人工流产或药物流

产，如案例2，4，上述不良医院行为导致患者丧失正确

诊断、治疗的机会而死亡。

本组资料研究分析表明，医院对患者的不适当诊

治如误诊为“菌痢”、“宫内妊娠”、“流感”等是导致医

源性输卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

质、自我保护意识及接诊医院医务人员的医疗水平等

因素，造成此类死亡时有发生且逐渐增加的趋势。为

了避免上述死亡发生，应加强育龄期妇女关于妊娠早

期症状体征及相关知识的宣传教育，积极进行早期妊

娠护理。育龄妇女还应注意月经周期，出现停经、出现

腹部不适症状应到医院做检查。医生除详细询问病人

月经史外，必要时做hcg及b超检查，或出现下腹隐

痛伴失血性休克早期症状时，应做阴道后穹隆穿刺以

便对输卵管妊娠破裂做出正确诊断、早期治疗。

参考文献

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(收稿：2005—10—20；修回：2006—01—16)

第四篇：导管脱落防范措施与处理程序（最终版）

一、导管脱落防范措施

1、各科室岗位护士要认真做好病人导管的护理和评估，各类导管均要有明显标志。

2、妥善固定、协助患者翻身时应先松开管道的固定结，然后再翻身，防止因翻身时过度牵拉导管而至脱出。

3、护士班班交接，按时巡视及观察导管情况，及时发现导管的异常情况。

4、做好管道护理的宣教工作，让患者及家属了解管道引流的目的，注意保护导致管，防止脱落。

5、一旦病人发生导管滑脱，立即采取应急措施，事后分析原因或执行护理差错、事故登记报告。

二、处理程序

进行患者导管意外危险因素评估 各类导管有明显的标识 妥善固定、按时巡视 一旦发生导管滑脱

立即用无菌纱布封住伤口，通知医生进行补救措施 严密观察病情将病人损害降低到最低程度 报告护士长必要时做好患者和家属安抚工作 进行原因分析、整改落实 填写护理差错事故报告单

护士长在24小时之内现场评估认定 工书面上交护理部，讨论分析发生原因

第五篇：4.1.防范措施及处理程序

防范措施及处理程序

㈠压疮防范措施与处理流程

1、做好护理体检，对新患者、转入、大手术的患者，应认真检查皮肤情况，发现问题床边交班确认，并做好记录、签名。

2、对年老体弱、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等高危压疮患者进行评估，评估分值≥18分，可填写压疮预报单，上交护理部，实施全程监控；评估分值≤18分，也应在科内进行压疮预防和观察。

3、如有压疮高危因素，应采取相应措施，避免局部长期受压；避免潮湿、摩擦及排泄物刺激增进局部血液新欢；增加营养摄入。

4、有压疮危险病人建立翻身卡，皮肤情况严格交接班记录。

5、邀请会诊：当遇到特殊情况自己无法解决时，应邀请会诊。

6、申请难免压疮：避免压疮预报分值必须≥18分，护理部到实地察看，确定是否符合申报难免压疮的条件，并指导具体的防范措施。

7、压疮管理处理流程

（二）跌倒防范措施及意外跌倒护理应急处理流程

1、做好护理体检，对新患者或转科患者进行病情评估，对病情有一项或多项障碍及年龄大于65岁，有头晕史，服用特殊药物（降压药、利尿剂等）的患者应列入搅拌，重点巡视，预防跌倒。

2、对病人和家属进行预防坠床、调到安全教育，病人和家属在入院须知上签名。

3、定期检查护理用具，确保功能完好，除运转状态外，病床和平车的轮子必须呈刹车状态。

4、患者视觉障碍、一是改变、术后麻醉未醒，小儿和活动不方便的老年人及危重病人常规使用床栏酌情请家属陪护。

5、当评估分值≥1分或有跌倒敏感指标，床边挂防跌倒表示病人床边可备呼叫铃及必需用品。

6、提供安全就医环境，保持病房通道和病房走廊无障碍物。有充足的光线，清扫地面时在旁设醒目的防滑标志；有台阶地面有醒目颜色的标志。

7、病人跌倒应急处理流程 ① 患者不慎坠床摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。② 对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。③ 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。④ 如病情允许，将患者移至抢救室或者病床上。⑤ 遵医嘱开始必要的检查及治疗。⑥ 向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。⑦ 协助医生通知患者家属。⑧ 认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。⑨ 科内讨论分析跌倒因素、改进防范措施、加强安全教育。

（三）患者发生坠床的预防措施和处理程序

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床栏，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成伤害。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可请护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好不要活动，应用传呼铃告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、一旦患者不慎坠床是，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床着力点，检查全身状况和局部受伤情况，初步诊断有无生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

8、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。处理程序

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→检查受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录病情

（四）管道滑脱的防范措施与处理流程

1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管道脱落危险因素。

2、如存在上述因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管道脱落的重要意义。

4、加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管道脱落危险因素的患者根据情况安排家属陪伴。

5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管道脱落时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。管道脱落应急处理流程

病人管道意外滑出后→滚局管道性质采取应急措施→立即报告医生→执行医嘱，加强局部观察→报告护士长→密切观察患者状态并记录→填写不良事件报告表→24小时内报告护理部→亲临现场评估、知道重要管道脱落后的处理→组织讨论，找出原因，吸取教训→制定整改措施