第一篇：国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表
非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行）
1、核实诊断
2、病例个案调查
（1）病例基本情况
（2）发病治疗情况
（3）接触者调查
（4）有关因素调查
3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况
4、样本的采集送检、检测
(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液
(2)聚集性病例要采集病例的双份血清
(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等
(4)必要时采集病例密切接触者有关检材
5、分析总结要点
(1)三间分布
(2)临床分析
(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析
(4)病例间相互关系
(5)潜伏期分析
附：非典型肺炎病例个案调查表
编号：
非典型肺炎病例个案调查表
姓名：性别：1.男2.女年龄：岁月户主姓名：
职业：A.医院工作人员：a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他科室：
B.非医院工作者：a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业 g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他q.不详
家庭地址：工作单位：联系电话：______________
户口所在地：发病地点：市县(区)
一、临床表现
1.症状体征(有打√)
2.治疗情况 是否住院治疗：有□无□不详□ 如果是，收治医院：入院日期：年月日 病人处于隔离病房：有□无□不详□
上呼吸机：有□无□不详□
如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□无□不详□ 使用抗菌素治疗：有□无□不详□ 使用抗病毒药物：有□无□不详□
3.实验室检测
发热描述：最高:℃入院:℃咳痰性状描述（颜色、性状、量等）
二、流行病学因素调查
1.发病前2周有无与类似病人接触：a.有b.无c.不详 如果有，具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：
B.接触地点：a.家b.工作单位c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所d.其他 C.接触频率描述：a.经常 b.偶而
D.接触时场所通风情况：a.良好b.不良（未开门开窗布局不好不利通风）E.接触时有无戴口罩：a.无b.一次性c.十二层棉纱式d.b+c； F.接触时有无戴手套：a.无b.有
G.接触后有无洗手：a.无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒d.经常洗e.偶尔洗 H.请描述接触时病人的状态：
2.发病前2周有无外出史：a.有b.无c.不详 如果有，则（具体地点、时间）：
a.去过外市（）b.医院（）
c.农贸市场（）d.有外地人到家中（）
e.其它（）3.患者环境卫生状况 1)住宅周围卫生
农贸市场：a.无b.有如果有，则距离为米。主要禽畜品种：禽畜养殖场所：a.无b.有如果有，则距离为米。主要品种：其他（如有无异常发病死亡等）2)病房情况
A通风情况：a.通风良好b.通风不良（未开门开窗、布局不好不利通风）B.发病前5天开窗情况：a.经常b.偶尔c.不开
C.近期如使用空调，小时/天；空调种类：a.中央b.分体3)工作场所情况：
4.发病后2周病例的接触者情况：
*同上表。5.如为医疗机构工作人员，填写本项：
(1)最早接触病人时间：年月日，最近一次接触病人时间年月日。
(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度（可选多项）：
a． 抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触； b． 每日常规进入有AP病人的病房或ICU； c． 偶尔进入有AP病人的病房或ICU；
d． 在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触； e． 在其它病区（非AP病人隔离区）工作。
三、转归及诊断 A.初始诊断： B.调查结论：a.疑似非典型肺炎b.临床诊断非典型肺炎c.排除非典型肺炎 C.转归：
a.痊愈。如果病人住院治疗，出院时间： b.死亡。死亡时间：。
c.其他。如：
D.初步分析：
(本次发病的最主要原因、患者可能传播来源和高危因素)
调查时间：
调查者签名：单位：
第二篇：乙肝病例个案调查表
乙肝病例个案调查表
病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□
调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□
第一部分 基本情况
A1患者姓名：（患儿家长姓名：）
A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□ A3文化程度：
①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□ A4婚姻：
①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址：，联系电话： A6居住地类型： ①城镇②农村□ A7诊断单位级别：
①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果：
①急性病变②慢性病变 ③未测□
第二部分 既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？
①否②是③不清楚□
B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？
①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □
B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？）
第一针：年月日□□□□□□□□ 第二针：年月日□□□□□□□□ 第三针：年月日□□□□□□□□
B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？
第三篇：乙型肝炎病例流行病学个案调查表
乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：
编号
一、患者情况
l、姓名：
户主姓名：
家庭住址：
□□□□□□□□□□□□
□
3、出生日期： 年 月
日
□□/□□/□□
2、性别：(1)男(2)女
4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3)母子（女）
□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详
□
6、乙肝疫苗接种日期： 第1针
年 月 日 □□/□□/□□
第2针
年 月 日 □□/□□/□□
第3针
年 月 日 □□/□□/□□
7、首次就诊日期：
年 月 日
□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他
8、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级
□
9、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有
□ 肝功能：(0)正常(1)异常 IU/L（3）未做
□(4)乡级（5）村级
□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性（4）未检测
首次就诊单位：(1)省级
(2)地（市）级
(3)县级
□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院：(0)无(1)有
□
□
住院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
出院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
□ 住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科
(5)传染科(6)其它
□
3、手 术(0)无(1)有
□
何种手术：
□□/□□/□□
手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
□
4、受血史(0)无(1)有
□
受血次数：
次
□□ 手术时间： 年 月 日
累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日
□
5、献血史：(0)无(1)有
□
献血次数： 次
□ 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
献血单位：
□
6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详
□
献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献
（二）家庭接触情况
□
与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷：(0)无(1)有
□ 共用刷牙杯：(0)无(1)有
□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详
调查者：
调查日期：
年 月 日
第四篇：中山市疾病预防控制中心
关于赴中山市疾控中心学习考察的函
中山市疾病预防控制中心：
各位领导好！公共卫生单位实行绩效工资已在全国普遍实施，南方发达省市地区早已先行一步。据悉，贵中心在执行此项工作中有很多好的成功的经验。我们通辽市疾病预防控制中心等一行5人，欲借前往深圳参加医疗器械展销会之机，到贵处学习考察有关职工绩效工资考核方面(实施办法、方案等)相关做法及其他工作方面的先进经验。
考察时间：2011年4月16下午—19日（以18日为最佳）考察人员组成：
布仁巴图 通辽市疾控中心主任
冯和通辽市疾控中心工会主席
何玉龙通辽市疾控中心副主任
齐旭光通辽市疾控中心办公室主任
（本次考察联系人，电话：***）
刘云峰 通辽市科尔沁区疾控中心主任
本次学习考察定会给贵中心带来诸多不便，还望见谅。同时，诚挚欢迎贵中心领导方便时到科尔沁草原、塞上新城通辽市作客，顺祝贵中心各位领导及同仁身体健康，工作愉快！
此行不知成否，盼复。
通辽市疾病预防控制中心
二〇一一年四月八日
第五篇：平陆县疾病预防控制中心
疾病预防控制中心
党的群众路线教育实践活动调查问卷
一、你对县级控中心的工做作风
1、总体评价（）
A、满意B、基本满意C、不满意
2、感到不满意的是（）
A、精神不振、纪律松弛B、服务不够、衙门习气
C、工作责任心不强、办事拖拉
二、你对县级控中心工作人员的服务态度
1、总体评价（）
A、满意B、基本满意C、不满意
2、感到不满意的是（）
A、门难进、脸难看B、态度生硬、不讲礼貌C、口大气粗、讲难听话D、故意刁难、该办的事拖着不办E、不确定
三、你对县级控中心的办事效率
1、总体评价（）
A、满意B、基本满意C、不满意
2、感到不满意的是（）
A、办事拖拉、久拖不办B、互相推诿C、层次太多、程序繁杂D、一件事多家管E、不确定
四、你对疾控中心服务过程中的看法是（）
A、严格按照国家法律和法规依法办事，服务工作规范；
B、能基本完成集控工作职责，不规范现象不明显；
C、不按规定和程序办事，滥用职权以权谋私。
五、你去县疾控中心办事时，遇到过下列那种情况（）
A、严格按规定程序办事B、请客送礼才能办
C、托关系才能办D、找中心领导才能办
六、你对县疾控中心的健康教育宣传工作评价是（）
A、满意B、基本满意C、不满意
七、你对县疾控中心的预防接种工作评价是（）
A、满意B、基本满意C、不满意
八、你对县疾控中心还有那些意见和建议或应从哪些方面改进工作作风、提高服务质量？
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