化工油船重大火灾安全事故分析

第一篇：化工油船重大火灾安全事故分析

化工油船重大火灾安全事故分析

2004年10月6日凌晨,江西某航运有限公司一油船停靠在南昌市赣江边向油库卸油时爆炸起火,造成1人死亡,直接财产损失约为303.64万元。

一、起火油船基本情况

起火油船船名为“玉茗油壹号”,建成于1994年1月,属江西某航运有限公司所有,船舶所有人法定代表人何某。该油船总长56.6m,型宽8.8m,型深3.75m。油船前部共有6个油舱，总容积1362m3，设计装载汽油930t或柴油1058t。油舱从船头向船尾编为1至6号，靠右舷为奇数号，靠左舷为偶数号。尾部甲板下是机舱和泵舱，泵舱在油舱和机舱之间。艉甲板室第1层后段设厨房（左侧）、洗手间（右侧），中段为餐厅，前段为配件室（左侧）和工具室（右侧）；第2层设6间船员室，左右各3间；第3层（实为2层半）设置于整个甲板室前端为驾驶室。事故发生时该油船上共有7人:船长周某(男,36岁)、大副肖某（男，43岁）、二副张某（男，28岁）、轮机长吴某（男，44岁）、大管轮陈某（男，32岁）、炊事员邹某（女，33岁，周某之妻）、周某某（男，11岁，周某之子，10月1日起在油船上玩）。7人中除吴某是江西人外，其他都是湖北省黄梅县人。

二、事故发生经过□

2004年10月4日18时许，“玉茗油壹号”油船在湖北南顺白浒山油库装载800t 90号汽油启程，于10月5日19时许到达位于南昌八一大桥下游约2km处赣江边的油库。当晚，油库趸船上有3人值班，分别是班长万某（男，41岁）和消防员皮某（男，54岁）、罗某（男，46岁）。由于水位较低，油船无法与油库的趸船靠拢。油库将一艘小铁船停靠在趸船边，油船再停靠在小船边上。因为油船与趸船板距离较远，油船和油库工作人员分别将油管连接好，并将各自的接地线连接在小铁船上。

船长周某认为准备工作做好后，让二副张某和大管轮陈某去休息，准备下半夜接班。22时许，油库通知可以卸油。肖某打开1、2、3、4号油舱和出油口的阀门，周某打开4个油舱的小盖，吴某启动油泵卸油；油库班长万某随即在油船上发出信号，指挥趸船上的皮某和罗某开启进油口阀门。看到卸油情况正常，吴某将油泵转速提高到中速，约900~1000r/min。10多分钟后，周某和肖某发现油船上连接出油口的橡胶油管有渗漏，周某便用布包住渗漏处，肖某在渗漏处下方放置一只油桶接住滴漏的汽油，吴某降低油泵转速至大约700r/min。随后周某到趸船上问油库是否有油管更换，在得知没有后便用手机与航运有限公司办事处的甘某（男，38岁）联系，要其找一根油管来。23时20分许，油船关闭油舱阀门，开启海底阀顶水，随后关闭出油口阀门、停泵。油库人员也关闭趸船上进油口阀门。甘某将油管运到后，肖某和吴某将渗漏的油管换下。23时55分许，重新启泵开阀恢复卸油。认为卸油情况正常后，周某交代肖某在交接班时，要把船调整好，向码头靠近些，就朝船尾餐厅方向走去；肖某随后登上驾驶室；吴某则在餐厅里喝茶。6日0时8分许，油船泵舱部位发生爆炸，船上人员纷纷弃船逃生。油库工作人员随即关闭输油管线阀门，解开系船缆绳，拆开连接进油口的输油管，并向“119”报警。

三、火灾扑救情况

起火后，大副肖某和大管轮陈某试图用推车式灭火器灭火，但未成功。6日0时13分，南昌市公安消防支队调度指挥中心于0时13分接到报警后，先后调集了市区、郊县12个中队，共24辆消防车，10台机动泵，168名消防官兵参战。在盛市党政领导和公安机关、消防部队领导同志直接指挥下，在海事部门及公安干警的密切配合下，经过广大参战官兵的奋力扑救，油船大火于6日中午13时被成功扑灭，有效地保住了输油码头的油泵站、燃烧油船内约100t汽油和毗连的1艘运沙船，控制了火灾的蔓延扩大，灭火战斗中无一人伤亡。

四、事故原因分析

（一）初始爆炸点的认定□

经有关部门组织专家调查勘查认定初始爆炸点位于泵舱靠右舷部位，依据是:□1.据大副肖某反映，他听到爆炸声，从驾驶室下到舱面时，发现泵舱有很大的火，而且只看到泵舱起火。

2.现场勘查发现，泵舱后壁（即机舱前壁）向后凸出变形，从侧面看呈圆弧状，下部向后位移超过10cm，中部向后位移超过50cm。机舱内原紧贴机舱前壁放置的高压柴油供油箱和压缩空气瓶落于机舱中间部位的底板上，靠近机舱前壁的连接左、右海底阀的钢管断裂。泵舱前壁、左壁、右壁均向外凸出变形，但变形程度没有后壁大。这些痕迹证明是在泵舱内首先发生爆炸的。

3.泵舱顶部紧靠左舷的一块甲板向右后方向掀起，且烧蚀严重；该甲板掀起后形成一个紧靠左舷为上、下直角的倒直角梯形孔洞，上底为2m，下底为0.8m，高为1.8m。泵舱前壁顶部距左舷1m处钢板（即6号油舱后壁）被撕裂成一个长边约为30cm的钝角三角形。泵舱前壁顶部靠右舷处钢板（即5号油舱后壁）亦被撕裂。证明泵舱爆炸后，将泵舱与5、6号油舱之间的钢板撕裂，随即引起油舱汽油燃烧。

4.泵舱内前、后壁上的竖直实肋钢板大多向左弯曲变形，显示最初的爆炸点靠近右舷部位。

（二）爆炸原因□

经认真分析，并将有关物证送相关机构进行鉴定，认定此起火灾事故原因是柴油机传动轴与密封轴套摩擦，产生火花引爆汽油蒸气所致。依据是:1.可燃物□泵舱内，在正常的卸油过程中会有油蒸气的产生。由于当晚在卸油过程中泵舱的排气扇未开启，使汽油蒸气积聚，并与空气混合形成爆炸性可燃气体。

2.火源□

(1)排除电气火花：泵舱内电气仅有2盏防爆灯和1只防爆排气扇，电源均接在发电机上。据调查，事故当晚卸油时发电机未启动，泵舱内没有电源，且2只防爆灯电源线没有燃烧痕迹（由于泵舱爆炸后四周钢板有多处裂缝和孔洞，江水灌入舱内，因而没有被烧），玻璃外罩未破碎，防爆排气扇形状完好，因此，可以排除由于电气原因引起爆炸的可能。

（2）排除误操作:油船泵舱内的阀门都处于正常的启、闭状态，油泵结构完好。经过对油船

和油库操作人员的调查，可以认定在卸油过程中不存在误操作。

（3）排除烟头：在泵舱靠右舷的底部打捞出一烟头。该烟头形状完好，颜色可辨。如果该烟头是引起爆炸的火源，则爆炸后应被冲击波撕碎，不可能完整存在。

（4）排除金属物坠落：在泵舱靠右舷的底部打捞出一金属黄油枪，枪杆略微弯曲。经调查，轮机长吴某和大管轮陈某均反映在泵舱内放了一支黄油枪，因而不可能是从泵舱靠右舷顶部的观察孔坠落的。

（5）认定火源是柴油机传动轴与密封轴套摩擦所产生的火花：油泵位于泵舱内，柴油机位于机舱内，二者通过传动轴相连。机舱内在柴油机传动轴穿越舱壁处有一密封轴套。平时在传动轴上缠绕沾有黄油的石棉条，再用铜瓦压入轴套内，起密封作用。勘查发现，传动轴与轴套均出现严重磨损。传动轴直径55.1mm，磨损后出现凹槽，凹槽内直径最小处仅50.1mm，磨损厚度达5.mm。轴套磨损后截面呈椭圆状，直径最大处64.1mm，最小处59.6mm,相差4.5mm。此外，传动轴与铜瓦之间也有摩擦痕迹。上述物证经送南昌大学机电工程学院鉴定，认为是由于偏心造成受力不均匀且长期运行所致。由于传动轴高速旋转，摩擦处打出火花，引燃处于爆炸极限范围内的汽油蒸气。

五、有关责任□

1.根据该单位有关文件规定，船长是船舶的最高领导，必须保护国家和人民的生命财产，确保船舶安全。作为指挥者和操作别者，“玉茗油壹号”船长周某在泵舱排气扇未开启、尚不具备安全条件的情况下，就下令启泵卸油，导致泵舱内积聚的汽油蒸气无法排出，对这起事故负直接责任。

2.根据该单位有关规定，轮机长是轮机部的行政领导，负责主持轮机部日常业务、维修保养和技术管理工作。吴某作为轮机部负责人和值班人，没有开启泵舱排气扇，履行职责不力，对这起事故应负间接责任。

3.根据该单位规定，大副肖某负责卸货，在卸油前，应检查并确认油舱、污水沟、电缆、灭火管系、通风及装卸设备良好。但其未认真履行监督检查职责，对这起事故应负间接责任。

4.根据有关文件，公司机务主管陈某应每3个月系统地对船舶轮机部进行检查，以确保船舶和设备处于良好的技术状态。但其在安全监督管理中存在薄弱环节，对安全工作管理不力，对这起事故应负直接领导责任。

5.根据有关文件，指定人员陈某负责对公司安全情况进行监控。作为公司从事安全管理实际领导，其对安全工作管理不力，导致火灾发生，应负领导责任。

（二）事故教训及预防措施□

这起火灾不仅造成1人死亡，还造成了巨大的财产损失，教训十分深刻，主要表现在油船工作人员没有按照作规程进行操作，公司对油船缺乏有效地监督。此外，油船在设计上也存在一定的缺陷。为了防止类似事故的再次发生，调查组提出以下预防措施。

1.加强对船员的安全培训，强化安全意识，使船员能自觉地履行自身的职责，严格按照操作规程进行操作，杜绝违章操作。

2.公司应完善安全管理体系，研究、制定对船舶安全工作进行监管的具体措施并严格执行。例如，为了监督装卸油品时泵舱排风扇的开启状态，可以设立排风扇与卸油控制阀门的联动装置。

3.设在机舱与泵舱之间舱壁上的轴套现采用钢质材料，柴油机传动轴转动时如与轴套摩擦易产生火花，建议轴套改用铜或其他不发火花材料。

4.建议在油舱与泵舱之间加设水封舱。该起火灾泵舱发生爆炸后，由于油舱与泵舱相邻，爆炸冲击波使泵舱前壁（即5、6号油舱后壁）撕裂，导致油舱立即起火。在油舱与泵舱之间加设水封舱后，即使泵舱发生爆炸，油舱起火的概率也会大大降低。□主编注：泵舱内打捞出烟头，说明有人在泵舱内吸烟，虽然这起事故排除了烟头所引发爆炸的原因，只是侥幸。如果泵舱内汽油蒸气浓度达到爆炸极限时，正好有人吸烟，一定会发生爆炸火灾事故。因此建议油船上严禁烟火。

另外，此船上有一名11岁的小孩玩耍，存在不安全因素，建议油船禁止一切闲杂人员上船。

第二篇：重大火灾安全事故应急预案

重大火灾安全事故应急预案

为确保我街道全体师生的生命财产安全，确保学校教育教学工作的顺利开展，防范消防安全事故的发生，力保消防安全事故危害降低，能快速、高效、合理有序地处置消防事故，根据上级有关部门文件精神和相关法律法规，结合我街道消防实际，制定本预案。

一、组织机构

1.应急工作领导组

组长：

副组长：

成员：

2.应急工作组

责任人：

成员：

二、责任分工

组长负责定时召开消防安全工作领导组会议，传达上级相关文件与会议精神，部署、检查落实消防安全事宜。

副组长负责各校对紧急预案的落实情况，未雨绸缪，做好准备，保证完成局领导小组部署的各项任务。如发生火灾负责事故现场的指挥救援、调查处理等工作。

领导组各成员具体负责按上级要求，落实安全责任制，责任到人，杜绝安全隐患，加强日常监控力度，做好安全疏散演习，确保安全。火险发生时各校突发事件的处理、报告、监控与协调，保证领导小组紧急指令的畅通和顺利落实检查等工作，努力将火灾事故减小到最低限度。

三、工作目标

重视安全宣传工作，落实安全责任制，加强对全体师生的安全教育，提高全体师生的安全防火意识和紧急逃生技能，确保师生的生命安全。

四、应急措施

1.报警程序：

（1）迅速组织有关人员携带消防器具赶赴现场进行扑救。

（2）根据火势如需报警立即就近用电话或手机报告消防中心（电话119），报告内容要详实、准确，地点要具体，火灾起因或燃烧物性质要明确，要等到对方放下电话后再挂机。

（3）在向学校、教委应急工作组汇报的同时，要派出人员到主要路口等待引导消防车辆。

2.组织实施：

（1）在消防车到来之前，以校内消防安全员和教师为主，其余人员（学生除外）均有义务参加扑救。

（2）消防车到来之后，校内人员配合消防专业人员扑救或做好辅助工作。

（3）使用器具：灭火器、水桶、脸盆、铁锨、水浸的棉被等。

（4）学校各级领导和教师要迅速组织人员逃生，原则是“先控制，后处置，救人第一，减少损失”。

（5）无关人员要远离火场和校区内的固定消防栓，以便于消防车辆驶入和组织扑救。

3.扑救方法：

（1）扑救固体物品火灾，如木制品，棉织品等，可使用各类灭火器具。

（2）扑救液体物品火灾，如汽油、柴油、食用油等，只能使用灭火器、沙土、浸湿的棉被等，绝对不能用水扑救。

（3）扑救用电器具、用电线路火灾，应先切断电源。

4.注意事项：

（1）做好事故上报和现场保护工作。事故发生后，学校要迅速做好现场保护的各项工作，并立即将事故情况分别报上级应急工作领导组。教委接到事故报告后，应立即报告局长及相关领导，同时通知有关人员迅速赶赴现场，妥善做好善后工作。必要时通知相关部门突发公共事件应急指挥部及公安、安监、卫生、保险等部门，给予支援和帮助。

（2）火灾事故首要的一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。

（3）火灾第一发现人应查明原因，如是电源引起，应立即切断电源。

（4）火灾发生后应掌握的原则是边救火，边报警。

（5）不得组织学生参加灭火。

五、善后处置

1.事故调查组：负责火灾事故的调查工作，事故发生的时间、地点、简要经过、事故发生原因的初步判断、学校已采取措施及事故控制情况、事态发生变化等，事故调查组听取有关方面事故报告，对事故做出结论，对责任事故做出处理。在第一时间向上级应急工作领导组汇报。

2.善后处理组：发生火灾事故后，积极主动做好家长的解释、抚慰工作，协助学校做好家长及事件的处理工作，消除分歧，妥善解决问题。善后处理组协助保险部门为投保学生做好补偿赔付工作。

六、法律服务

1.配合公安、消防等部门，做好事故案件的侦破调查工作。

2.对因忽视安全、管理不善、玩忽职守、徇私舞弊等，造成师生严重人身伤害、财产损失的，对有关责任人给予责令检查、行政处分的处理，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

二○一○年五月五日

第三篇：学校重大火灾安全事故应急预案

学校重大火灾安全事故应急预案

为确保发生火灾时各项应急工作高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，根据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》及上级教育部门文件精神，结合我校工作实际，特制定本预案。

一、应急机构的组成1、领导小组及职责

组长：校长

副组长：副校长

成员: 教导、工会、总务、少先队、教研组、班主任 主要职责：

（1）加强领导，健全组织，强化工作职责，完善各项应急预案的制定和各项措施的落实。

（2）充分利用各种渠道进行消防安全知识的宣传教育，组织、指导全校消防安全常识的普及教育，广泛开展消防安全和有关技能训练，不断提高广大师生的防范意识和基本技能。

（3）认真搞好各项物资保障，严格按预案要求积极筹储，落实饮食、防冻防雨、教材教具、抢救设备等物资准备工作，强化管理，使之保持良好战备状态。

（4）采取一切必要手段，组织各方面力量全面进行救护工作，把灾害造成的损失降到最低点。

（5）调动一切积极因素，全面保证和促进学校安全稳定。

2、灭火行动组及职责

组长：校长

副组长：副校长

成员: 教导、工会、总务、少先队、教研组、班主任 主要职责：

利用学校配置的消防器材及有关设施，全力进行扑救。

3、通讯联络组及职责

组长：校长

副组长：副校长

成员: 教导、工会、总务、少先队、教研组、班主任

主要职责：

迅速与学校保卫处或相关部门取得联系，引导人员和设施进入事件地；拨打119消防电话，联络有关部门、个人，组织调遣消防力量；负责对上、对外联系及报告工作。

4、疏散引导组及职责

组长：校长

副组长：副校长

成员: 教导、工会、总务、少先队、教研组、班主任

主要职责：

引导有关人员迅速转移到安全地带，并负责重要物品的看守工作。

5、安全防护救护组及职责

组长：校长

副组长：副校长

成员: 教导、工会、总务、少先队、教研组、班主任

主要职责：

利用现有器材对伤员进行紧急抢救，联系有关医院抢救。

二、应急行动

应急前准备：

领导小组依法发布有关消息和警报，全面组织各项消防救护工作。各有关组织随时准备执行应急任务。

应急过程行动：

1、领导小组得悉消防紧急情况后立即赶赴本级指挥所，各种救护队伍迅速集结待命。

2、通讯组迅速发出紧急警报，疏散组组织仍滞留在各种建筑物内的所有人员撤离。

3、灭火行动组组织有关人员对所属建筑进行全面检查，封堵、关闭危险场所，停止各项室内大型活动。

4、灭火行动组加强对易燃易爆物品、有毒有害化学品的管理，加强供电输电、保管室等重要设备、场所的防护，保证工作顺利进行。

5、安全救护组迅速关闭、切断输电、供水系统（应急照明系统除外）和各种明火，防止滋生其他灾害。

6、安全救护组迅速开展以抢救人员为主要内容的现场救护工作，及时将受伤人员转移并送至附近救护站抢救。

7、灭火行动组加强对重要设备、重要物品和历史文物的救护和保护，加强校园值班值勤和巡逻，防止各类犯罪活动的发生。

三、火灾后有关行动

1、加强对广大师生的宣传教育，做好师生、家长的思想稳定工作。

2、加强各类值班值勤，保持通讯畅通，及时掌握学校情况，全力维护正常教学、工作和生活秩序。

3、迅速了解和掌握学校火灾情况，及时汇总上报。

第四篇：化工安全事故

化工安全与环保论文

09化一 张馨钰 3009207028

化工事故对周围环境的影响

2010年我国化工行业事故频发，仅7月份就相继发生了四起化工石化企业突发性事故，对人们生活和周围环境造成了不可估量的影响。

7月13日，福建紫金矿业紫金山铜矿湿法厂发生铜酸水渗漏事故，造成汀江部分水域严重污染。7月16日，大连市输油管线爆炸，并引发原油泄漏。7月28日上午，南京塑料四厂拆迁导致丙烯泄漏引发爆炸。当天晚上，吉林永吉县两家化工企业七千多个化学原料桶被洪水冲入松花江。这一连串的事件，看似偶然，其实，如果我们深入探究就会发现，这些都是我国现今化工行业的一些弊端导致的必然结果。而其中的松花江流域则不止一次受到污染，最严重的一次甚至还引起了俄罗斯方面的密切关注。这些屡屡发生的化工事故，又给其周围的环境造成了什么影响呢？以屡次受到污染的松花江为例，我们来对化工事故对周围的影响进行一下简要分析。

首先，松花江水域的污染对周围生态环境产生的影响范围不可估量。松花江污染事件涉及到的污染物数量多，几千个化工桶被冲入松花江之后会在江中迅速扩散开来，导致受污染的水域广泛。水中的生态环境遭到破坏，水生的大量动植物受到污染从而引起松花江及周围流域的生态环境濒临崩溃。

其次，松花江水域的污染影响人类生活。其周围流域的居民生活用水遭到污染，导致吉林几个城市出现断水，而江内污染物会逐渐富集致使鱼虾等生物也不能继续食用。至于化工事故对水质的污染和破坏会不会长时间内都无法消除，这是个未知。还记得日本那几起著名的污染致病事件吗？水俣病、痛痛病„„我相信大家都对那些受环境污染迫害的人们犯病时的情景记忆深刻，我觉得那些场景可以用“触目惊心”来形容，如果几十年后我国也出现了类似的怪病，那些受到伤害的人又该找谁去为他们主持公道？而我们，又能做些什么？显而易见，对于已经发生了的事故，我们唯一能做的，就是尽量快速的、高效的、不留后患的采取行动尽力消除污染，在解决当前的可见污染后，更重要的是我们要反思，思考一下造成事故的原因，而我们又能否提前规避这些风险，降低事故发生的可能。

再次，水体污染事故会对当地系列工业产生影响，进而对经济发展造成阻力。水是任何一个产业不可或缺的原料之一，松花江又是当地的重要水源，江水受到污染，大多数行业的用水都会受到不同程度的影响，从其他途径获得水源势必造成生产成本的提高，进而对当地经济发展产生影响。

虽然7月份这起污染事故看似偶然，几千只原料桶是被突发洪水冲入江中，但是，是否有人想过，如此大型的化工厂，为何建在离重要水源很近的地方？这不是违背了最基本的化工厂选址原则吗？如果再深入思考，松花江是东北地区居民的重要水源，也是俄罗斯的河流之一，如此重要的一条水路，为何化工事故频繁发生、周围违规化工企业屡禁不止？我认为，这个问题的原因涉及到许多方面：法律法规制定不完善、治理违规力度不够强、周围居民自我防护意识薄弱、监管不到位„„

中国各方面正在处于高速发展的进程，而工业化的速度又是急剧增长，化工行业是经济增长的主力军，大批新的化工厂正在不断建立起来。绿色化学、原子经济性、环境友好和可持续发展成为当前国际化工行业发展的趋势。身为化学工程与工艺专业的一名学生，我们要时刻提醒自己化工安全和环境保护之间的关系，如果将来参与到化工厂的选址、设计中，一定要时刻牢记我们的环境和人文原则，不要被利益冲昏了头脑，不顾环境谋取利益。

第五篇：经典化工安全事故案列分析

古人说：“君子务本，本立则道生。”抓安全，其实道理不复杂：思想上“安全第一”，落实中“预防为主”，行动时“综合治理”，一以贯之，功到自然成 今天让我们，一起来学习、讨论一下如何消除控制风险，让事故远离我们！

典型安全事故案例分析

1.厦门化工厂蒸汽泄漏事故：原因初步查明

8月14日发生蒸汽泄漏事故的化工厂为厦门腾龙特种树脂有限公司，事故原因查明如下。

腾龙特种树脂有限公司为翔鹭腾龙集团旗下公司。翔鹭腾龙集团是一家以石化为主业的多元化企业集团，2012年营业额超千亿元人民币。

经调查，该起事故初步确定事故原因为：腾龙特种树脂有限公司蒸汽的架空输送管道发生轻微泄漏，公司带压作业实施堵漏，工作人员操作不慎，引起蒸汽管道泄漏点扩大而快速泄漏，泄漏产生的冲力导致人员死伤。

8月14日夜，位于厦门海沧的厦门腾龙特种树脂有限公司发生蒸汽泄漏事故，造成1人死亡和3人受伤。目前，伤者正在厦门第一医院和174医院进行救治，有关部门仍在进一步调查事故原因。

分析：带压作业实施堵漏，本来属于高风险作业，风险分析显然不到位；工作人员操作不慎，归操作人员安全意识淡薄，麻痹大意，作业前对工艺的危险性了解不够，安全的重视程度不够，根本没有将此事提到应急的心态；综上所述：本次安全事故的发生因为没有做到安全标准化：作业前安全确认太过随意、检维修方案的制定不完善，风险分析有极大的漏洞。也折射出该企业对于紧急事故应急预案不够重视，执行力度差，员工主观能动性差。从而导致本次恶性事故。通过本案例告诉我们，带压堵漏要警醒起来，深刻吸取血的教训、痛定思痛、举一反三为我们以后工作起到警示作用。2、8月10日晚8时40分许，南昌市洪都住宅区96栋1单元6楼突然起火，由于消火栓没水、消防枪水压不够，消防和数百居民束手无策，大火烧了2个半小时还没灭3户人家被烧光.3、近日，绍兴县供销系统在夏履镇举行了一场消防实战演习比赛，一名男子拿起一个干粉灭火器跑到油盆前，拔掉灭火器保险栓，对着起火的油盆喷射。没想到火势不仅没有减小，反而越喷越大，经过初步检测，灭火器中装有面粉。真遇到火灾，这样的灭火器就成了“帮凶”了，4

兰州石化分公司2002年8月27日

硫化氢中毒事故分析

2002年8月27日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过四年之久，但至今记忆犹新，事故惨象历历在目。17：10分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留给我们的是永远的痛苦和恐惧。“8.27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社会影响，今天，根据会议安排，对2002年8月27日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。不当之处，敬请领导和同志们批评指正。

一、事故经过：

2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装臵进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装臵的拆除工作安全顺利进行，计划对该装臵进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装臵所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。

2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。

二、事故原因：

烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。

事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装臵管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。

三、事故教训：

这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。事故教训极为深刻。

1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。

2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。《兰州石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装臵操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装臵综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。

3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安全监督人员没有能力发现和纠正违章现象。

4、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装臵处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干部“安全第一”的思想还没有入心入脑，在安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位的现象。

5、变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。

6、报废装臵管理不善，为事故发生埋下隐患。报废装臵在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装臵出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装臵于1998年长期停车后，没有及时对停车后的装臵进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽（容－7）内残存反应物未及时处理。同时，调查发现装臵停车后，在装臵前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。这反映出公司在报废装臵管理上存在严重的问题。

7、隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。另外，随着周边地区的发展，公司生产装臵被周围村庄、道路包围，城市道路和周边居民与公司生产装臵的安全防护间距严重不符合国家规范的要求，这为事故的进一步扩大留下了隐患。从中反映出我公司对安全环保隐患治理的认识不足，治理的力度不大，也暴露出我公司对周边环境没有引起足够的重视的问题。

8、公司管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出我公司在安全管理上存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布臵、下发文件上，没有将安全工作真正落实到基层。

以上几个方面的教训，使我们深刻认识到，安全生产目标的实现，需要我们公司上下同心，全力以赴，做更加扎实和细致的工作。

四、事故责任者处理：

1、烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中违章操作、违章指挥，对事故负直接责任。给予车间主任撤消其职务,开除厂籍,留用察看一年的行政处分；工程师、安全员行政降级处分。

2、炼油厂副厂长作为该厂主管安全生产的责任人，安全管理不到位，对事故负管理责任。给予其行政记过处分，责成其在该厂党政工联席会上做检查。炼油厂厂长作为该厂安全生产的第一责任人，对职工的安全教育和培训不够，对事故负领导责任。给予其行政警告处分，责成其在公司主要领导会议上做检查。

3、生产运行处处长、生产运行处工程师管理不严，对事故负有一定的管理责任。给予生产运行处处长行政警告处分；给予生产运行处工程师行政警告处分。

4、给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。

五、安全措施：

1、事故发生后，根据事故原因，为汲取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司组织相关部门在安全生产组织和安全管理上立即采取了以下措施：

⑴ 迅速开展安全生产整顿活动。从各级领导的安全意识、安全责任、安全管理、制度执行以及安全措施、隐患治理等各个环节进行整顿，进一步加强对安全生产的领导，强化安全生产管理，认真落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，搞好下一步安全生产工作。

⑵ 迅速开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实基础”的主题教育，教育公司全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，针对存在的问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。

⑶ 在事故发生1周内迅速完善原有H2S吸收塔系统，对含硫污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中的气体引入H2S吸收塔，利用碱液进行吸收。同时，立即开展新的H2S吸收塔设计施工工作，目前已投入使用。

⑷ 完善含硫污水系统的H2S气体监测系统，在容易发生泄漏的部位安装H2S报警仪，对含硫污水系统的H2S进行监测。

⑸ 对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，减少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原来的150立方/小时降为50立方/小时。

⑹ 加强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。立即组织对含硫污水系统进行检查，凡与含硫污水系统相连的酸性物料管线，全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫污水系统。

⑺ 立即完善《兰州石化公司含硫污水排放的管理规定》，规定含硫污水排放的管理细则，各单位不得擅自排放碱渣。

⑻ 加强完善报废、停用装臵的安全环保管理，制定《兰州石化公司报废、停用装臵的安全环保管理规定》。

⑼ 进一步完善各项规章制度，公司组织对工业用火等26项安全管理制度进行修订，组织对员工进行安全培训。

2、尽管“8.27”事故已经过去将近四年了，但我们一直在对事故进行反思。几年来，我们振奋精神，变压力为动力，从保证人的可靠、管理可靠、技术装备可靠的“三个可靠”为工作切入点，不断提高各级人员的安全技能，完善HSE管理体系，强化各项规章制度的执行力，狠反“三违”，大力消除安全环保隐患，不断夯实公司的安全基础，使我公司安全环保形势得到了进一步的好转。

⑴ 坚持以人为本抓管理，强化教育培训考核，用先进文化引领，全面提高员工安全意识、行为安全、安全技能水平，确保人的可靠。一是我公司坚持“以人为本”抓管理不动摇，扎实推进企业安全文化建设。大力倡导“热爱生活、珍爱生命、关爱健康”的文化理念，创新管理办法，将传统管理办法与现代管理手段有机结合，用先进的理念拓展思路、指导实践。二是进一步加强员工作培训考核。培训考核是确保人的素质能够持久满足公司安全生产需要的一项基础性工作，是企业安全生产工作的后天之本。“基础不牢，地动山摇”，班组是生产的基础单位，通过广泛的多种形式的培训，提高生产一线员工的总体安全素质。分级组织培训，分级考核检查，使培训考核多种手段并驾齐驱，逐步经常化、规范化、标准化。加强员工应知应会培训和考核，开展“双百培训上岗”活动，以激发员工自主学习安全知识、掌握安全技能的积极性，不断提高全员的安全素质，逐步达到员工技能可靠。三是进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡”制度，赋予员工安全的权利，使每一位员工时刻自觉关注自身的安全和健康、他人的安全健康，自觉遵守制度和规程，约束自身行为，保障个人、他人和企业的安全，确保员工行为可靠。

⑵ 坚持完善管理制度，落实“谁主管、谁负责”和“一岗一责”、“一职一责”的责任，全面实现管理可靠。一是将“谁主管、谁负责”的安全管理理念落实到生产运行、设备检修、工程建设、物资供应等各项生产经营活动中去。严格按照“方向比效率更重要，计划比实施更重要，安全比进度更重要，质量比成本更重要”的原则，狠抓落实，真正树立起“谁主管，谁负责”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是通过修订完善管理制度，规范和简化流程，使管理制度可靠。公司按照“理顺流程、简化管理、弱化权利、强化监督”的要求，进一步理顺和优化管理流程，有效规范员工的行为，帮助员工养成良好的作风和习惯。要按照制度和标准两种形式对现行安全管理制度进行完善修订，以基层车间为单元，以岗位为落脚点，针对各装臵特点，结合生产过程各类人员职责分工，分层次制订各个环节的安全检查表，从而形成全公司的安全检查标准，规范检查内容，实现安全标准化管理。三是加大制度执行力度，使制度执行可靠。各级领导要带头履行对员工的承诺，做到制度面前人人平等，谁也不能凌驾于制度之上；执行制度要求严之又严，谁也不能越雷池一步。同时，要牢固树立实事求是的工作作风，严肃事故管理，重点从险情和未遂事故抓起，做好责任追究；对待违章，要采用“零宽容”的态度。坚持“谁主管、谁负责”的原则，建立车间领导、技术员安全定点联系关键机组和要害设备制度，逐级签订安全合同，逐级提出安全承诺，接受员工监督。

⑶ 持续改进QHSE管理体系，全面提高健康安全环保管理水平。改进健康、安全、环保管理体系建设和运行中存在不规范、两张皮现象，实现管理升级，从传统的状态管理向系统过程管理转变，将员工体系意识、体系理解、体系能力与体系建设紧密结合起来，尤其要加强领导干部、专业管理人员对体系的学习、理解，使各级管理人员以身作则，带头自觉遵守和严格执行程序文件，按体系要求开展工作。通过全员、全方位的努力，达到领导理念可靠、制度可靠、执行可靠，监督队伍素质提高，管理体系有效运行。

⑷ 强化管理，加大安全环保隐患治理投入，实现技术装备的可靠。兰州石化公司属于50年代投产的企业，存在的安全环保隐患较多，我们必须进一步增强责任感和紧迫感，要把隐患治理作为搞好安全环保工作的一项重要任务。对查出的隐患和问题，要及时采取监控措施，凡是能够整改的必须立即整改，一时整改不了的要排出计划限期整改，对严重威胁生产安全又确实整改不了的，宁可停产也不能带病运行。对新上项目和改扩建项目，要严格执行“三同时”原则，防止留下新的隐患，并要严格防止设备超期服役和报废在用，提高安全技术与装备保障能力。兰州石化公司的隐患治理得到了股份公司各级领导的高度重视，对兰州石化公司周边环境隐患、电气隐患、环境应急设施等治理项目投入了大量的资金，我们将不辜负股份公司管理层对我公司的厚爱，积极工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力气抓好安全环保隐患治理工作，努力实现企业发展与安全环保的协调。把保障员工身体健康、保证安全生产和保护环境当作企业的重要职责来抓，把安全环保要求不折不扣地落实到企业生产经营的各个环节和每一个岗位，切实提高兰州石化公司的本质安全水平，为兰州石化公司安全生产创造良好的安全环境。

⑸ 完善和细化各类应急预案，不断提高应对突发事件和重大事故的防范能力。组织各单位对已编写的208个厂级《应急救援预案》、52套生产装臵《应急救援预案》进行细化完善，使其更具可操作性。尤其对涉及周边居民，影响周边环境的应急预案进一步细化，完善地企联动的防范措施，积极与地方政府协调定期演练，提高公司的事故应急处理能力。进一步完善和细化与兰州石油化工公司的联动互保机制，在检维修、工程项目建设、重大事故的处理中做到“五共”（制度共制定、风险共辨识、措施共落实、作业共监督、责任共追究），共同组织开展现场联合检查，共同处罚违章现象，共同治理环保隐患，共同维护和建设“两兰”安全生产的长效机制，为“两兰”的和谐发展提供有力保障。

安全工作任重而道远，面对我公司曾经发生的各类事故，我们深感安全管理工作的责任重大、意义深远，只有树立强烈的危机感和责任感，经过公司全体员工的不懈努力，变压力为动力，认真吸取事故教训，夯实安全管理基础，才能不辜负中国石油对我们的期望，全面实现兰州石化的科学发展、安全发展、清洁发展。

安全大检查“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”12字要求

1“严执法”就是对检查当中违法违规这种行为，要进行现场执法。

2“重实效”就是一定要把这次大检查的重点放在隐患的排查治理上，只有把隐患查出来了，而且给治理了，才有可能把事故消灭在萌芽状态，才能增加一份平安。

3所谓“零容忍”，就是对大检查当中发生的任何隐患都要当成事故来对待。4所谓“全覆盖”，就是这次大检查要覆盖到每一个区域、每一个设备、每一根管线，不留死角、不留盲区。