东莞健力口腔医院诊疗知情同意书2

第一篇：东莞健力口腔医院诊疗知情同意书2

东莞柏登口腔诊所诊疗知情同意书

欢迎您到柏登口腔诊所就诊。我院主要负责诊治发生在牙齿、颌面部的各种疾病，包括龋齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗、假牙镶复、牙齿矫正以及牙齿医学美学修复以及口腔疾病的预防保健等。口腔诊疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程较长，治疗费用也比较高。作为注册口腔执业(助理)医师，我们会尽一切努力诊治您的病痛。但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症以及疗效的不确定性，希望您了解、理解和谅解。在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。

如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在病历上签名。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。

有关治疗需要您知情的内容，分述如下：

1.充填治疗2.美学修复3.牙髓治疗

4、牙拔除术

5、正畸治疗

1.充填治疗

1.1 用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。

1.2 银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。

1.3 对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。

1.4 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。

1.5 对于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。

2.美学修复

2.1 美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。

2.2 美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。

2.3 美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。

2.4 美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织会更多。您应充分了解并理解这种治疗程序。

2.5 美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。

3.牙髓治疗

3.1 牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。

3.2牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医

嘱及时行全冠或桩核冠修复。

3.3治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状。

3.4 牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。一般需要10-14天时间。封药后一定要遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。如无严重疼痛，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到急诊科就诊处理。

3.5 牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

3.6 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。

3.7 根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

3.8根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

3.9 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

3.10医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

4、牙拔除术

4.1牙拔除术是一种不可逆性手术，一旦施行即无法恢复。故施行手术前必须征得患者明确回答后，方能施行手术。并说明注意事项：

4.2拔牙禁忌证：

4.2.1急性传染病期间，一般不宜拔牙；

4.2.2心血管系统疾患如高血压、心脏病，症状严重时暂不拔，待症状缓解后可考虑，但需作好拔牙前的必要措施；

4.2.3内脏疾病如肝脏病、肾脏病、糖尿病等，应避免拔牙，如需拔牙，应缓解后做好术前准备后施行；

4.2.4月经期间暂不宜拔牙，可延期施行；

4.2.5妊娠期，对有习惯性流产者暂时不拔，尤其在妊娠3-6个月期间尤应注意；

4.2.6口腔与颌骨恶性肿瘤切忌轻易施行拔牙术；

4.2.7急性炎症期，应先抗炎治疗后再进行手术；

4.2.8血液病患者，如血友病、白血病、血小板减少性紫癜等，在未进经适当治疗不得贸然拔牙；

4.2.9断根、残根牙和阻生牙拔除前必须照牙片一张，方能进行病牙拔除术。

4.3手术结束后，患者应该注意下列事项：

4.3.1术后半小时取出压迫创口的纱团或纱布，如创口内安置引流条时，应按时返院抽出纱条；

4.3.2手术当日不可用力漱口以免破坏血凝块，但在牙槽窝内有脓性分泌物或同时在口内切开的患者，可以用0.1%洗必汰含漱液、1：5000高锰酸钾液或多贝尔氏液含漱口腔；

4.3.3手术后不宜从事剧烈的体力活动，并不应吸吮吐唾观察是否有创口出血现象，以免造成口腔负压破坏血凝块；

4.3.4手术当日或次日唾液微带血色是正常现象。但如果不断吐出血块或鲜红色血液，必须立即返院复诊止血；

4.3.5手术后应食用温热软食，不饮酒，不用患侧咀嚼食物；

4.3.6手术后1~2日内拔牙创可能有轻微疼痛或不适，但如果出现剧烈疼痛或术后2~3日后疼痛反而加重，应返院复诊；

4.3.7一般拔牙后并无明显水肿反应。阻生牙或手术损伤较大的拔牙手术后24~48小时内，应在患侧面部放置水袋或作冷敷以减少组织水肿反应；

4.3.8凡经缝合的拔牙创，缝线应在手术后5~7日拆除；

4.3.9对手术创伤较大，急性炎症期间拔牙，以及身体条件较差的患者，应酌情给予抗菌素、地塞米松和止痛药物。

5、正畸治疗

5.1理想的正畸治疗效果应该是美观的外貌；稳定的牙列；健康的功能；恢复患者的心理健康、建立其自信心。

5.2进行正畸治疗只要是影响美观和功能的牙齿排列、咬合异常以及面形异常（面下１／３部分）均应进行正畸治疗。

5.3正畸治疗的疗程尽管戴矫治器的感觉是新鲜的，有时甚至令人激动，但很快新鲜感就会丧失，期待着早日完成治疗正畸疗程长短取决于：问题的严重程度；病人的年龄及合作态度；医师的技术水平。一般在２年左右。

5.4成年人可以接受正畸治疗，正畸没有明显的年龄限制，主要决定于牙周健康与否。当然成人与儿童有一些不同，生长发育已经完成，骨组织的改建能力相对较差，但成年人一般更能认真配合医生的治疗，所以矫治效果一样理想，疗程不会延长很多。

5.5.正畸矫治器包括：5.5.1活动矫治器：一般用于儿童的简单畸形的矫治，最常见是“地包天”5.5.2功能矫治器：用于矫治儿童的骨性畸形，如：上颌发育不足或下颌发育不足。骨性畸形的矫正必须在生长发育完成前进行，一般在11-12岁之前，一旦错过，只有待成年后通过手术改变骨骼的形态和大小啦。记住：机不可失，时不再来。一旦发现儿童的面形有明显的异常，请及时与专业的正畸医生联系！5.5.3固定矫治器：适用于多数畸形，但不能代替功能矫治器。

5.6固定正畸治疗的工作程序：5.6.1初诊：要求家长及患者均在场（儿童正畸时）初步检查患者是否需要正畸治疗，对存在的问题以及正确的治疗方法予以建议，如果患者有意且需要治疗，将作下一步的检查以详细了解问题的所在：5.6.1-1取上下颌牙列研究模型；5.6.1-2照面像及口内像；5.6.1-3拍摄牙齿及头颅的X线片。

5.6.2第一次复诊：详细讨论存在的问题及治疗方案，要求家长及患者均在场。包括：

5.6.2-1可不可以进行正畸治疗；5.6.2-2需不需要拔牙，拔那些牙；5.6.2-3疗效、疗程及费用5.6.3第二次复诊：分牙（需要拔牙者在此前要拔牙）5.6.4第三次复诊：安装矫治器，以后每4周左右复诊一次。

5.6活动矫治器及功能矫治器治疗的工作程序：初诊及第一次复诊同固定矫治器的程序，只是一般不涉及拔牙。第二次复诊即可戴用矫治器。

5.7戴固定矫治器应注意：5.7.1 刚戴上矫治器3天左右，牙齿有轻微不适或疼痛，进餐时明显，属于正常现象，如持续明显疼痛，请与医生联系5.7.2 不能吃较硬、带粘性的食物，以免矫治器脱落损坏，钢丝变形，影响疗效，延长疗程。5.7.3 每次进食后均需及时刷牙，将牙齿及矫治器仔细清洁，否则容易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿5.7.4 不能自行调整矫治器，如发现钢丝折断、脱出，应立即与您的医生联系及时复诊；不能自行

增减正畸力量，以免引起牙齿松动、坏死。

5.8正畸矫治器对刷牙有轻微的影响，不过只要掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，就完全可以保证牙齿及牙周的健康。

5.9牙齿矫正完成后还需要戴保持器完整的正畸治疗包括主动矫治和保持两个阶段，缺一不可。戴保持器的目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。

拔牙后须知：

1、拔牙后口内咬紧的棉球或纱布，30－60分钟后方可轻轻吐出。

2、拔牙两小时后可进食，饮食宜软、稀、温凉，并避免用患侧咀嚼。

3、拔牙后24小时内不要漱口、刷牙、游泳，以免破坏伤口凝血块，引起出血。

4、拔牙处伤口，不要用指头、牙签等挑剔，以免导致出血及感染。

5、拔牙后请尽量少吐口水，以避免因虹吸作用引起出血。

6、拔牙24小时后，口水内含少量血丝是正常现象，请不要惊慌，如血液、血块过多，可随时来院进行治疗。

7、拔牙创口缝合者7天后来院拆除缝线。

8、拔牙（尤其是拔除阻生牙）后第二天起，若有不适感，如明显出血，伤口疼痛加剧，请立即来医院复诊。

戴假牙后须知

1、初戴活动假牙，有时会出现恶心，语言不清等现象，耐心戴用一段时间后会逐渐消失，戴全口假牙患者，因口腔条件不同，戴用效果也有差异。一般需1－3个月后才能逐渐适应。

2、假牙经戴用后，如有疼痛现象，应立即来院复诊，诊前应戴用1小时，以利修改时发现问题，一般假牙需调改5次以上方能比较合适。

3、戴取活动假牙时，禁用暴力或用牙咬戴，以免假牙发生折裂或损坏。

4、假牙应保持清洁，活动假牙饭后应取下清洗。睡前应将假牙取下，浸泡在冷水中，以利口腔组织恢复健康；活动假牙每日仅能用专用药物清洁，并用假牙盒保存，禁用热水或非指定药液浸泡。

5、假牙长期不戴用，会因口腔内环境会发生变化而无法使用，经调整后仍不能戴用者，需重新制作，费用自理。

6、戴用固定假牙者，因修复类型及新用材料不同而效果各异，若短时间内或使用一段时间后出现过敏、疼痛、破损、松动、脱落等情况，应立即就诊，以便及时找出原因，进行处理。

7、戴用种植义齿的患者，假牙承受的力量由种植体承担，故种植体的保护极其重要，要求每天清洗种植体周围，防止食物残渣及细菌集聚，并定期到医院复查，如出现疼痛，种植体松动等情况，及时就诊。

8、固定假牙的使用寿命示基牙的健康状况而定，并与假牙使用方法密切相关。固定假牙修复后，应尽量避免啃、撕、拉过硬或粘性食物，如西瓜子、甘蔗、蚕豆和麦芽糖等，以免咬合力量过分集中，导致固定假牙崩瓷、松动或折断。

洁牙须知

1、洁牙应到正规专业的医院或诊所，已有研究表明，很多传染性疾病如乙肝、艾滋病等均可通过洁牙而传染，一般正规医院会对洁牙机头进行严格消毒。

2、因为牙龈炎等患者自身病情或体质原因，在洁治过程中，出现酸痛、出血症状均有可能。

3、洁牙前请清洁您的口腔，以便医师操作。

4、洁牙后如不注意刷牙，牙菌斑与牙结石又会很快形成，所以洁牙后要继续防治，注意使用正确的刷牙方法，并坚持每天睡前刷牙，可以有效保持洁牙效果。

5、根据临床经验总结，一般医师们多建议健康人每半年到一年作一次洁治，牙周疾病患者根据病情三个月到半年作一次洁治。

6、有一些牙龈出血，牙齿松动可能是由某些系统性疾病如血液疾病、糖尿病等引起，在洁牙前必须分辨清楚。

7、洁牙后请避免立即抽烟，进食有颜色的饮料或食品，如茶、红酒、咖啡、朱古力等；

8、为避免牙齿发生敏感，洁牙后不进食过冷过热食品和饮料，可以使用防敏感牙膏或在医生指导下使用专业脱敏剂如GC 护齿素、氟化泡沫或凝胶。如果酸痛等敏感症状持续，请立即到医院复诊。

9、洁牙术后应用短期抗生素有利于预防细菌感染。

根管治疗须知

1、一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

2、若患牙病损严重，如出现根尖周暗影，病症疑难，则治疗次数，诊治时间可能增加。

3、为了治疗顺利进行，需在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张，以确保根管通畅和充填到位。

4、治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。

5、治疗期间，可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀或其它并发症，应配合药物消炎，重者应立即复诊。

6、治疗完成后患牙为死髓牙，无活力，建议对患牙做全冠修复，防止折裂。

矫牙后须知：

1、患者戴用活动矫正器或功能矫正器治疗后，正畸医生会根据口腔颌面畸形的状况来决定是否继续第二期固定矫治；如果仅需要密切医学观察的，请严格按照医生制定的计划复诊。

2、患者经过系统的错颌畸形矫治疗后，拆除固定矫治器，但并不代表所有的治疗过程已经束，它还需要经过一个维持阶段。因为错颌畸形矫治后的结果是不稳定的，为了防止复发还需要经过保持。保持器的种类是多样的，医生会依据患者矫治后的不同情况设计，制做不同的保持装置。一般情况下，戴用保持器的时间是有要求的。患者在最初的6-12个月内，每天的白天和夜晚都要戴用，此后的6个月内，只晚上戴用：再后6个月，隔日晚上戴用一次，如此直至牙齿稳定，不需要再用保持器为止。

第二篇：分级诊疗知情同意书

分级诊疗政策知情同意书

患者：

我院为夏河县新型农村合作医疗定点医疗机构，你的病情属于县级分级诊疗250个病种之一。按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》和《甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录》规定，若你坚持到县级医疗机构以外的上级医疗机构就诊，新农合将按照以下政策进行补偿：

1、符合县级分级诊疗250个分级诊疗病种的直接到县外医疗机构就诊并办理转院备案手续的参合患者，2015年按照县级住院费用定额标准的50%报销；2016年，按照20%的比例报销；2017年及其新农合不予报销。

3、对未办理转诊备案手续自行外出看病的分级诊疗病种患者一律不予报销，急诊或重大疾病患者不受分级诊疗限制。

定点医疗机构（签字或盖章）：

患者或其家属（签字或盖章）：

****年**月**日 关于分级诊疗报销政策几点补充说明

一、属于乡级分级诊疗50个病种的参合患者在县级医院住院报销政策

1、参合农民在县级医院就诊，临床初步诊断属于乡级分级诊疗50个病种的，由首诊医生向参合农民宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书。由参合农民自行选择医疗机构就诊。

2、参合农民若选择在县级医疗机构就诊，办理住院手续时工作人员与参合患者或其家属签订《分级诊疗政策知情同意书》，在患者出院时医院直报窗口按分级诊疗政策进行报销。

3、若出院诊断不属于乡级分级诊疗50个病种的，则按普通住院政策进行报销。

二、属于县级分级诊疗100个病种的参合患者在县外医院住院报销政策

1、患者经县级医疗机构初步诊断属于县级分级诊疗100个病种的，患者或其家属要求转诊时，医院工作人员必须向患者或其家属宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书，由参合农民自行选择医疗机构就诊。

2、患者或其家属选择在县外医疗机构就诊时，医院填写《敦煌市新型农村合作医疗转院审批备案表》，由患者或其家属到新农合大厅签订《分级诊疗政策知情同意书》，工作人员向参合农民宣传分级诊疗报销政策，指导理性就医。患者出院后，按照分级诊疗政策进行报销。

3、若出院诊断不属于县级分级诊疗100个病种的，则按县外普通住院政策进行报销。

4、农村50种重大疾病或急诊病人不受分级诊疗政策限制。

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第三篇：胸腔穿刺术诊疗知情同意书

成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）

胸腔穿刺术诊疗知情同意书

姓名：＿＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿岁 科室：＿＿ 床号：＿＿ 住院号：＿＿＿＿ 诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病员目前存在的重要情况或特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危险性及可能发生的意外和并发症：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺针气体逸漏产生的气胸

4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血 5.空气栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，尽量防止其发生和降低发生后的严重性，但意外和并发症有时难以避免，个别病例甚至会危及生命。我们在治疗前将以上情况向患者和/或家属进行详细交待，患方知情表示理解并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。

患者意见：

签字：

家属意见：

医生签字：

签字：

与患者关系：

（具有并承担独立法律责权）

时间：

时间：

第四篇：知情同意书

上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

年月日

第五篇：知情同意书

卷首语：

感谢您的参与！

您的参与将会是我们更加努力的动力！

您的参与将会推动临终关怀的发展！

您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！

您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！

感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！

项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

指导老师：邹智杰

组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维

知情同意书·知情告知页

亲爱的患者家属：

尊敬的先生/女士：

您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。

众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。

科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。

基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。

感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。

请您保留这份资料。

知情同意书·同意签字页

研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

同意声明：

1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。

被调查者签名：日期：被调查者联系电话：

2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。

研究人员签名：日期：

本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过

生效日期年月日

人类受试者研究评定委员会协议书编号：

签名：