关于江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故的调查报告(1995年)

第一篇：关于江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故的调查报告(1995年)

关于江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故的调查报告（1995年）

1995车5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10．6万元。

事故发生后，无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场，对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会，通报了“5.18”事故，对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托，省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托，无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。

一、企业概况及事故发生经过

江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

伤亡者的情况：

王全兴 男 34岁 高中文化 江阳市云亭松桥村人 生产副厂长 死亡李保荣 男 22岁 初中文化 青海省大通县黄家寨乡人 死亡

陈有闹 男 19岁 初中文化 青海省大通县清平乡人 死亡

星长虎 男 21岁 小学文化 青海省大通县黄家寨乡人 死亡

崔占福 男 18岁 初中文化 青海省大通县清平乡人 重伤(烧伤面积80％)周富龙 男 21岁 初中文化 青海省湟中县大才乡人 重伤(烧伤面积80％)吴生军 男 21岁 初中文化 青海省湟中县大才乡人 重伤(烧伤面积40％)

二、事故原因

1、直接原因

经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。

2、事故发生的间接原因

(1)管理混乱，生产无章可循。

松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。

(2)工人未经培训，仓促上岗。

松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。

(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。

松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。

三、责任分析

1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。

2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事

故的发生应负有全面责任。

3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。

四、对责任者的处理建议

1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。

2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。

3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职各的处分。

五、整改意见

这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间，影响极坏。为此，调查组认为：

1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。

2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。

3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。

4、无锡市政府和江明市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。

(安全文化网)

第二篇：关于江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故的调查报告(1995年)

关于江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故的调查报告（1995年）

1995车5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10．6万元。

事故发生后，无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场，对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会，通报了“5.18”事故，对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托，省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托，无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。

一、企业概况及事故发生经过

江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

伤亡者的情况：

王全兴 男 34岁 高中文化 江阳市云亭松桥村人 生产副厂长 死亡

李保荣 男 22岁 初中文化 青海省大通县黄家寨乡人 死亡

陈有闹 男 19岁 初中文化 青海省大通县清平乡人 死亡

星长虎 男 21岁 小学文化 青海省大通县黄家寨乡人 死亡

崔占福 男 18岁 初中文化 青海省大通县清平乡人 重伤(烧伤面积80％)

周富龙 男 21岁 初中文化 青海省湟中县大才乡人 重伤(烧伤面积80％)

吴生军 男 21岁 初中文化 青海省湟中县大才乡人 重伤(烧伤面积40％)

二、事故原因

1、直接原因

经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。

2、事故发生的间接原因

(1)管理混乱，生产无章可循。

松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。

(2)工人未经培训，仓促上岗。

松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。

(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。

松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。

三、责任分析

1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。

2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。

3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。

四、对责任者的处理建议

1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。

2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。

3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职各的处分。

五、整改意见

这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间，影响极坏。为此，调查组认为：

1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。

2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。

3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。

4、无锡市政府和江明市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。(安全文化网)

第三篇：南京2000-10-25重大伤亡事故调查报告

南京“2000·10·25”重大伤亡事故调查报告

2000年10月25日上午10时10分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70．7815万元。

事故发生后，省委书记回良玉、省长季允石十分重视，季省长批示：“全力救治受伤人员，抓紧清理现场，尽快抢出所有被压人员，并及时组织事故调查处理”。省委常委、市委书记王武龙，副省长陈必亭，市长工宏民以及省政府副秘书长韩庆华、省安委会副主任仇中文、李晓布等，立即赶到事发现场指挥抢救、并迅速成立了现场抢救指挥中心。国家建设部建筑管理司副司长徐波闻讯后从上海赶到南京事故现场。

根据省、市领导的指示精神，受省安委会委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市长吴永明为组长，市政府副秘书长王鹤兴，市劳动局、市总工会、市公安局、市建委、市建工局主要领导为副组长，由市政府各职能部门人员参加的南京市“10·25”重大事故调查组(附件二)；成立了市建委副主任徐学军为组长，由东南大学和省建筑科学研究院等有关大专院校、科研机构专家组成的事故技术鉴定组(附件三)；南京市质量技术监督局负责对支架钢管及扣件的质量状况进行调查和检测分析(附件四)；公安机关迅速成立了专案组，对“10·25”工程重大安全事故立案侦查。

一、事故经过：

南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路，由南京电视台投资兴建，东南大学建筑设计院设计，南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)(附件五)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于2000年1月13日中标，于2000年3月31日与南京电视台签订了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海军任项目副经理。

南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。工程开工日期为2000年4月1日，计划竣工日期为2001年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南通、安微、南京等地。

演播中心工程大演播厅总高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面积为624平方米。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。

在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。

2000年1月，南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制了“上部结构施工组织设计”，并于1月30日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。

7月22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。

模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25米至29米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收(附件九、十一)。

10月17日开始进行支撑系统模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在加固支架。

10月25日6时55分开始浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平8时多才补填混凝土浇捣令(附件十)，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为24日(附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40米，泵管长度约60米× 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人。混凝土工20人，以及南京电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。

10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交又点区域时，该区域的1平方米理论钢管支撑杆数为6根，由于缺少水平连系杆，实际为3根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达4吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2．6米，立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋(附件十四、十五、十六)。

事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军454医院进行救治。

二、事故的原因分析：

事故的直接原因：

1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。

2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。

3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。事故的间接原因：

1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。

2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无规范可循，是造成这起事故的技术上的重要原因。

3、工苑监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。

4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。

5、南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未认真进行三级安全教育。

6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。

7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。

综合以上原因，调查组认为这起事故是施工过程中的重大责任事故。

三、对事故的责任分析和对责任者的处理意见

l、南京三建上海分公司项目部副经理成海军具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支架三

维尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。

2、工苑监理公司驻工地总监韩长福，违反“南京市项目监理实施程序”

第三条第二款中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。

3、南京三建上海分公司南京电视台项目部项目施工员丁粉扣，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，建议司法机关追究其刑事责任。

4、朱占民违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。

5、南京三建上海分公司经理兼项目部经理史桃定负责上海分公司和电视台演播中心工程的全面工作，对分公司和该工程项目的安全生产负总责，对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对这起事故的发生应负直接领导责任，建议给予史桃定行政撤职处分。

6、工苑监理公司总经理张玉信违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法”(第18号令)的规定，严重不负责任，委派没有监理工程师资格证书的韩长福担任电视台演播中心工程项目总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。建议有关部门按行业管理的规定对工苑监理公司给予在南京地区停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。

7、南京三建总工程师郎积成负责三建公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工负责电视台演播中心工程(附件十二)，深入工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，建议给予郎积成行政记大过处分。

8、南京三建安技处处长李志云负责三建公司的安全生产具体工作，对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，建议给予李志云行政记大过处分。

9、南京三建上海分公司副总工程师赵阳茁负责上海分公司技术和质量工作，对模板支撑系统的施工方案的审查不严，缺少计算说明书；构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，建议给予赵阳茁行政记过处分。

10、项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要责任，建议给予茅笑凯行政记过处分。

11、南京三建副总经理万家勤负责三建公司的施工生产和安全工作，深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序缺乏管理，对事故的发生应负领导

责任，建议给予万家勤行政记过处分。

12、南京三建总经理刘维平负责三建公司的全面工作，对三建公司的安全生产负总责，对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，建议给予刘维平行政警告处分。

四、整改措施

为认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，确保南京市建筑施工安全生产，针对这起事故暴露出的问题，提出如下整改措施：

1、事故发生后，南京市政府向南京市各区县政府、市府各委办局、市各直属单位通报了事故情况，要求进一步学习江总书记等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示，按照“三个代表”的要求，以对党和人民高度负责的态度，切实提高对安全生产工作重要性的认识，克服官僚主义，力戒形式主义，真正把安全生产工作做为大事抓紧抓好，迅速采取有效措施，坚决杜绝各类重大事故的发生。

2、南京市政府市长办公会上市政府主要领导对市建工局、市建委作出了严肃批评、责成市建工局、市建委作出深刻检查，并决定，“10·25”事故批复结案后，立即召开全市大会。市政府领导将在会议上通报“10．25”事故情况和公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业的安全生产工作提出具体明确的要求。

3、南京市建设、建筑主管部门认真吸取“10·25”重大伤亡事故的教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律、法规的要求，端正思想，提高认识，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切实加强技术管理工作，进一步健全完善各项规章制度，认真落实安全生产责任制，针对薄弱环节和存在的问题，强化行业管理。

4、加强用工管理的力度，坚决制止私招乱雇现象。新工人进场，必须进行严格的三级安全教育，特别对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续；对特殊、复杂的、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关，健全检查、验收制度，提高防范事故的能力，确保建筑业的安全生产。

5、加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理，禁止将监理业务转包或分包。监理人员必须持证上岗，对施工过程中的每个环节，特别对技术性强、工艺复杂的项目一定要监理到位，并有签字验收制度。

6、建筑施工企业在购买和使用建筑用材、设备时，均须要有产品质保书，签订购、租合同时要明确产品质量责任，必要时应委托有资质的单位进行检验。

第四篇：“6_3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

窗体底端

日前，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》已经国务院批复结案，现予发布。

2013年7月11日

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司

“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作;查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。

根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.企业概况。

宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。

2.主厂房建筑情况。

(1)主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。

(2)主厂房结构情况。主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型板,内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为22.9%-23.4%)。屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33%)，吊顶至屋顶高度为2至3米不等。

主厂房外墙1米以下为砖墙，以上南侧为金属面聚苯乙烯夹芯板，其他为金属面岩棉夹芯板。冷库与速冻车间部分采用实体墙分隔，冷库墙体及其屋面内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为23.8%)，附属区为金属面聚苯乙烯夹芯板，其余区域2米以下为砖墙，以上为金属面岩棉夹芯板。钢柱4米以下部分采用钢丝网抹水泥层保护。

主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定;冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级)，不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。

(3)主厂房防火分区、安全出口及消防设施情况。主厂房火灾危险性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。

主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。安全出口设置符合《建筑设计防火规范》的相关规定。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。

主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。企业设有消防泵房和1500立方米消防水池，并设有消防备用电源，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。

(4)生产工艺流程情况。该工艺流程主要有挂鸡(挂鸡台)、宰杀、脱毛、除腔(一车间，又称脏区)、预冷(预冷池)、分割(二车间，又称净区)、速冻(速冻车间)、包装(纸箱间)、储存(冷库)。

(5)厂房内的配电情况。冷库、速冻车间的电气线路由主厂房北部主通道东侧上方引入，架空敷设，分别引入冷库配电柜和速冻车间配电柜。

一车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，电缆设置在电缆槽内，穿过吊顶，引入一车间配电室。

二车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，在屋顶工字钢梁上吊装明敷(未采取穿管保护)，东西走向，穿过吊顶进入二车间配电室。

主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。

3.氨制冷系统情况。

(1)制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。

制冷设备包括10台螺杆式制冷压缩机组、3台15.4立方米的高压贮氨器、10台7立方米的卧式低压循环桶(自北向南分别为1-10号)等。

冷却设备包括冷库、速冻库、预冷池的蒸发排管，螺旋速冻机，风机库和鲜品库的冷风机等。螺旋速冻机和冷风机均有大量铝制部件。

10台卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管线，分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和鲜品库供冷，形成相对独立的6个冷却系统。

(2)制冷系统受损情况。6个冷却系统中，螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口，设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁;冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点;预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口。

制冷机房中，1号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂，下方的液氨循环泵开裂，桶内液氨泄漏。机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象，其他设备完好。

事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。

(3)制冷系统设计施工情况。制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。

4.劳动用工情况。

宝源丰公司与120名工人签订了劳动用工合同，并在当地劳动管理部门备案，其余工人没有签订劳动合同。工人养老保险(社会统筹)金上缴不足，部分工人拒绝上缴个人承担的资金。

5.特种设备管理及作业人员资质情况。

宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得。

(二)项目立项、建设及竣工验收等情况。

宝源丰公司项目的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是：2007年11月，德惠市发改局批复同意宝源丰公司项目立项。12月，德惠市环保局作环评批复。2008年3月，米沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设项目选址申请。此后，宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块。2008年3月，德惠市建设工程勘察设计有限公司(丙级资质)提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察(详勘)报告》。4月，长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查意见书》。5月，宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》(约定的工程内容为土建、钢结构等，开工日期为2008年5月3日，竣工日期为2008年10月30日，合同价款 837万元)，与铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司签订《建设工程委托监理合同》(约定此合同自2008年5月16日开始实施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建设工程质量监督站出具《建设工程质量监督书》，其中《吉林宝源丰禽业有限公司办公楼、宿舍楼工程项目组织机构》中，项目经理为贾铁金，落款为长春建工集团有限公司。2009年11月，建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目《工程竣工验收报告》。12月，德惠市公安消防大队出具了《建筑工程消防验收意见书》，意见为“综合评定该工程消防验收合格”;德惠市环保局出具了环保验收报告;德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》，对宝源丰公司工程竣工备案;德惠市米沙子镇人民政府颁发了厂房、冷库的《房屋所有权证》。

(三)相关单位情况。

宝源丰公司的建筑设计单位为辽宁纺织工业非织造布技术开发中心(建筑工程设计甲级资质，后改制为辽宁天维纺织研究建筑设计集团有限公司)。

施工单位为长春建工集团有限公司(房屋建筑工程施工总承包特级资质，以下简称长春建工集团)，监理单位为铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司(房屋建筑工程监理丙级资质，以下简称瑞诚监理公司)。经调查，上述设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。实际情况是：

1.设计方情况。

宝源丰公司项目设计方系辽宁大河重钢工程有限公司总经理贾铁金安排其公司内部无设计资质人员设计，然后挂靠沈阳纺织工业非织造布技术开发中心履行相关建设手续。挂名的设计单位未派人参加设计验收等工作，也未收取设计费。

2.施工方情况。

宝源丰公司项目施工方是经贾铁金介绍长春建工集团职工刘升同贾玉山认识，然后由宝源丰公司与长春建工集团签订承包合同，借用长春建工集团资质办理相关手续。项目的土建部分由贾玉山自己组织人员施工，钢构部分由贾铁金负责建设。长春建工集团及刘升收取了管理费。

3.监理方情况。

宝源丰公司项目的监理方系铁岭无业人员张新明，他向贾玉山承揽到宝源丰公司项目监理业务，由瑞诚监理公司和宝源丰公司签订合同，由张新明代表瑞诚监理公司开展监理工作。张新明不具备监理资质、不懂监理业务，并同时代表贾玉山对项目进行技术管理，分别从两家公司领取报酬。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过。

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

(二)灭火救援及现场处置情况。

6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10 次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。

由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。

事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。

当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。

(三)善后处理情况。

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立121个包保安抚工作组，对121名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。121名遇难者遗体已全部经DNA比对确认身份，遗体已全部火化，遇难者理赔已全部完成。

事故发生时共有77名受伤人员入院治疗(其中15名为重症)，卫生部门成立了一对一的医疗救治小组，国家卫生计生委向长春派遣了医疗专家组，共有18名国家级专家、52名省市专家、370名医护人员参与治疗，累计会诊392人次。同时，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，实施了心理危机干预治疗。77名受伤人员中，除1人因伤势过重经抢救无效死亡外，其他受伤人员均可恢复生活和劳动能力。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二)间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。

(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

(2)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》;未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训;对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

(4)长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题;监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队失职问题失察。

(5)长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

(6)吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第106号)、《消防监督检查规定》(公安部令第107号)等法律法规不到位;对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。

3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。

(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。

(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

(3)德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题;对下属的德惠市建设工程质量监督站工作指导、监督、督促、检查不力;对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重失察。

4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。

(1)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理;督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。

(2)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失;发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。

5.地方政府安全生产监管职责落实不力。

(1)米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委任的镇安监站站长和工作人员不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，甚至自身违法违规行政，致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为;不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记录，发现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。

(2)德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学发展观和安全发展理念，片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特事特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产和质量管理责任制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情况进行督促检查;安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治违”工作不力，导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为和基层政府及有关部门违法违规行政;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。

(3)长春市人民政府没有正确处理安全与发展的关系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求不认真、不扎实、不得力;对有关部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治违”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督指导长春市属有关部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。

(4)吉林省人民政府科学发展观和安全发展理念树立得不牢;贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求和督促指导有关地区、部门认真履行职责、做好安全生产工作不到位;对全省消防安全工作的领导指导和监督不力。

(三)事故性质。

经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查;未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序;为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责;未组织建立并层层落实安全生产责任制;未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至 2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续;组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续;参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月 20日被批准逮捕。

4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。

5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。

6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。

7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。

8.冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。

9.吕彦东，中共党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

10.刘贵财，中共党员，长春市消防支队榆树大队参谋，原德惠市公安消防大队副大队长。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

11.高伟，中共党员，德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

12.兰天，中共党员，长春市消防支队农安消防大队参谋，原德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

13.赵震，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

14.孙中光，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

15.冯天明，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

16.宋立民，中共党员，德惠市米沙子镇建设分局局长。对宝源丰公司项目工程建设监管不力，对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和纠正该公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质建设的问题;在工程建设中的监督检查流于形式，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换建设材料等问题。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

17.刘树伟，中共党员，德惠市建设工程质量监督站副站长，分管土建科、暖卫科和电气科并协助站长负责新建工程的质量监督工作。未能按照国家规定对宝源丰公司项目工程各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题。在宝源丰公司项目工程建设期间，抽查不认真，没有发现和查处工程监理人员没有资质、工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题。对宝源丰公司项目工程竣工验收把关不严，监管工作严重失职，埋下重大安全隐患。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

18.李云龙，中共党员，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站站长。未按照安全生产法律法规的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作;未对宝源丰公司的重大危险源进行监控;未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查;对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

19.刘真祥，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长。贯彻落实安全生产法律法规和组织开展“打非治违”工作不力，甚至违法违规行政;对米沙子镇安全生产工作的领导和监督检查不力;对全镇开展安全生产执法检查和隐患排查治理工作中存在的问题，以及对米沙子镇派出所、建设分局、安监站安全和质量监管工作中存在的问题严重失察。因涉嫌渎职犯罪，6月30 日被检察机关立案。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。建议有关方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。

(三)建议给予党纪、政纪处分的人员。

1.滕继鹏，中共党员，德惠市米沙子镇派出所副所长。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区内人员密集场所开展消防监督检查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

2.王卓，德惠市公安消防大队党委副书记、大队长。贯彻《消防法》和《吉林省消防重点单位界定标准》的有关规定不力，未将宝源丰公司作为消防安全重点单位进行监管;指导米沙子镇派出所开展消防监督管理工作不力;对宝源丰公司重大火灾隐患排查治理情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

3.宋振宇，中共党员，长春市公安消防支队防火处处长。宣传贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理规定》和《吉林省消防安全重点单位界定标准》等法律、法规和规章不到位，对德惠市公安消防大队日常消防监督检查工作和消防安全重点单位界定工作监督指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

4.赵立志，中共党员，长春市公安消防支队副支队长，分管防火监督管理工作。贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《吉林省消防重点单位界定标准》等法律、法规和规章不力;在担任长春市公安消防支队防火处处长、副支队长期间，对德惠市公安消防监督管理业务指导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有关人员失职、渎职问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

5.王喜春，长春市公安消防支队党委副书记、支队长。贯彻落实有关消防法律、法规和规章制度不力;对德惠市消防监督管理业务指导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

6.赵子魁，长春市公安消防支队党委书记、政委。对长春市公安消防支队有关职能部门和分管领导教育和监督管理不力;对德惠市公安消防大队有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

7.刘军，吉林省公安消防总队党委委员、副总队长，分管防火工作。贯彻落实有关消防法律、法规和对下级履行消防安全监管职责领导和监督检查不到位，对长春市公安消防支队消防监督管理业务指导不得力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

8.李树田，吉林省公安消防总队党委书记、总队长。对长春市公安消防支队不正确执行政策法规、行政许可项目把关不严和消防监督管理不力等问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政等方面工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

9.邹海春，德惠市建设工程质量监督站党支部书记、站长。对市建设工程质量监督站相关人员履职情况监督检查不力;对宝源丰公司工程建设中存在的设计、施工、监理单位挂靠或借用资质、违规设计变更、验收把关不严等问题的监管严重失职，致使埋下重大安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

10.刘广春，中共党员，2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局长，分管建设市场管理、市政工程建设、村镇建设管理等工作，2011年12月至今任吉林省德惠市经济局副局长。任德惠市住建局副局长期间，对分管的市建设工程质量监督站和相关人员履行监管职责情况监督检查不力;对宝源丰公司项目工程建设中存在的建设主体挂靠和借用资质、违规设计变更、验收把关不严等问题的监管失职。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

11.宋衍昌，中共党员，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查;未要求液氨制冷工进行培训;未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

12.李振伍，中共党员，2003年12月至2013年5月任德惠市安全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清;未督促对宝源丰公司特种作业人员进行培训;未督促企业和相关部门开展安全生产应急演练;未认真开展相关安全生产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

13.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情况并要求培训;对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作指导监督不得力;对德惠市人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检查不到位;对安全生产监管过程中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

14.范卜，德惠市安全生产监督管理局党组书记、局长。安全生产综合监管工作不到位，未对德惠市人民政府相关部门履行安全监管职责的情况进行监督检查;对市安全生产监督管理局开展安全检查、隐患排查、人员培训等具体工作的落实情况监督检查不得力;对重大危险源监控工作监督检查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

15.王中丰，德惠市米沙子镇党委委员、副镇长，分管消防安全领导小组，联系派出所等工作。组织领导开展全镇消防安全工作不力;对镇派出所履行职责情况监督检查不力;组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

16.裴天吉，德惠市米沙子镇党委书记、米沙子工业集中区党工委书记、米沙子工业集中区管委会主任，主持米沙子镇党委和米沙子工业集中区全面工作。组织领导全镇安全生产工作不力;对公安、建设、安全监管等部门履行监管职责的情况监督检查不力;组织开展“打非治违”工作不力甚至违规行政;对公安、安全监管等部门开展隐患排查治理工作督促检查不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

17.王涛，德惠市市委常委、副市长。对德惠市城建工作中安全生产工作的具体落实情况监督检查不得力;对其分管部门德惠市住建局在宝源丰公司后期工程建设中开展执法以及监督管理工作中存在的严重问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

18.王华安，德惠市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委书记、局长。组织、督促和指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防监督管理工作疏于监管。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19.刘长春，德惠市市委副书记、市长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力;对德惠市安全生产工作的领导和组织开展“打非治违” 工作不力;对德惠市安全生产工作的具体落实情况监督检查不力;对德惠市消防、住建、安全监管部门在开展安全生产执法检查、隐患排查治理等工作中存在的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

20.张德祥，德惠市市委书记。对安全生产工作的领导和组织开展“打非治违”工作不力;对德惠市安全生产监管工作的监督检查不到位;对德惠市有关部门开展安全生产执法检查、隐患排查治理工作中存在的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

21.李祥，长春市人民政府党组成员、副市长，长春市公安局党委书记、局长。督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不到位;对长春市公安局及其消防支队履行消防安全监督管理职责情况疏于监管。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

22.姜治莹，长春市市委副书记、市长。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位;指导督促长春市公安消防机构和德惠市人民政府依法开展安全监督管理工作不到位;对长春市公安消防机构和德惠市人民政府不依法认真履行职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

23.黄关春，吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。贯彻落实国家消防法律法规、政策规定和工作部署要求不到位;指导督促吉林省公安消防机构开展消防监督管理工作不到位;对公安消防机构不认真依法履行职责、基层干警失职渎职等情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

(四)相关处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。

2.建议吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。

3.建议吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。

4.建议连同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故，对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

(一)要切实牢固树立和落实科学发展观。

吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故沉痛教训，痛定思痛、痛下决心、举一反三，下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和切实落实科学发展观、正确的政绩观及业绩观，坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重速度、重增长、重效益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换取一时一地经济增长的倾向，认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，坚持发展以安全为前提和保障，坚持做到发展必须安全，不安全就不能发展，始终把人民生命安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处尤其是基层、企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。同时，要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，强化宏观调控、强化政策引导、强化监督检查，端正发展思想、理清发展思路、转变发展方式，调整产业结构、推进科技进步、提高发展水平，确保安全生产。

(二)要切实强化企业安全生产主体责任的落实。

各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻质量、轻安全的思想，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置，坚持牢固树立和落实科学发展观，坚持安全发展原则和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持不以牺牲人的生命为代价去换取企业的产量增长和经济效益。要建立健全安全管理机构和安全责任体系，严格安全生产绩效考核和责任追究，实行“一票否决”;依法保证安全生产投入，杜绝偷工减料、降低标准等现象，坚持科技兴安，提升本质安全水平;加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，严格特种作业人员管理;持之以恒地狠反非法违法违规建设生产经营行为，治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象;认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理;加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置事故灾难的能力。要通过不懈努力，切实持续改进和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全保障能力，坚决防止各类事故发生。

(三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。

吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门和各类生产经营单位要强化安全生产尤其是消防安全“三同时”工作，进一步研究改善劳动密集型企业的消防安全条件，在建筑设计施工时应充分考虑消防安全需求，努力提高设防等级，并加强“三同时”审查、把关与验收，保证做到包括消防设施在内的安全设施“三同时”。要严格限制劳动密集型企业的生产加工车间中易燃、可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能;要合理设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的安全保障;要对全省类似企业尤其是使用此种保温材料的单位、场所进行全面排查、彻底整改并完善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防安全责任制，全面深入地开展公众尤其是从业人员消防能力的提升工作，全面深入地开展消防安全专项整治，全面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊，加强“防火墙工程”建设，强化消防安全“网格化”管理，从源头上搞好火灾等各类生产安全事故防范工作。

(四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。

吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要加强使用氨制冷系统企业和用氨单位的安全监督管理，在明确主管部门的基础上明确牵头部门，建立相关部门间的协调机制，完善行业安全管理制度，统一相关标准规范，加强日常监督检查和重大危险源监控，加强事故的防控工作。同时，要采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，促进使用氨制冷系统的企业和用氨单位全体员工了解掌握氨的理化特性，并针对其危害性制定相应的安全操作规程，切实认真加以落实;要加强企业现场的监测监控，切实做好防泄漏等工作;要在劳动人员密集的地点设置氨气浓度报警装置及事故通风系统，为贮氨器增设水喷淋装置以及集水池和事故排水系统，为紧急泄氨器增设密封的事故排水罐或排水池。在此基础上，要大力推动企业转型升级，尤其要大力推广安全、环保的制冷机组。

(五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。

吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要监督所有建设工程的业主、设计、施工、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，严格落实各方的安全和质量责任，遵守建设管理流程，严格履行项目立项、设计、施工许可、组织施工、竣工验收等手续，严禁盲目赶工期、催进度和放松对质量和安全的监管，切实保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心组织、规范施工，确保建设工程质量和安全。工程建设领域相关管理及监督部门要认真履行职责、依法依规行政，加强日常监管和行政执法，坚持原则、秉公执法、从严执法，严格把住各道关口，严禁违法违规违反程序去开“绿灯”。同时，要加大“打非治违”工作力度，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处越权审批、未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为，采取有力措施，维护市场公平竞争，确保工程质量，搞好安全生产。

(六)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。

吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要严格落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制以及行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任、地方政府属地监管责任。要严格行政许可制度和审批责任制。尤其是行政审批，要坚持“谁主管、谁负责”，“谁许可、谁负责”，“谁发证、谁负责”的原则，审批前要严格审查、审批中要严格把关、审批后要强化监管。各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类小厂小矿和小作业经营点。特别要对劳动密集型企业的危险因素进行认真分析，有针对性地加强对劳动密集型企业的消防安全监管。同时，各级安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方人民政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。在全面加强安全监管和事故预防的基础上，要加强事故灾难的应对处置工作，建立统一领导、协调有序、运转高效的工作机制，督促指导相关部门和各类生产经营单位尤其是劳动密集型企业，制定切实有效的事故灾难应急预案，广泛开展不同层级、形式多样的应急演练，建立健全应急救援队伍体系，强化救援装备配备和物资储备。一旦发生事故，要有力组织指挥，科学安全应对，有序有力有效施救，并在救援过程中保护好现场。

(七)要切实强化对安全生产工作的领导。

吉林省和长春市、德惠市各级人民政府要高度重视安全生产工作，切实加强组织领导，确保思想认识到位、领导工作到位、组织机构到位、工作措施到位、政策落实到位。要完善工作体系、构建有力格局，做到党政齐抓、各方共同负责;要定期听取有关方面的安全生产工作汇报，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题;要坚持依法行政、依法治安，深入持久地组织开展“打非治违”工作，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，坚决治理纠正地方特别是基层政府及其有关部门违法违规行政问题;要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保不走过场、取得实效;要切实把安全生产作为衡量地方经济发展、社会管理、文明建设成效的重要指标，在正确把握形势的基础上，注重把安全生产与科学发展、推进经济转型升级、落实为民务实的要求、提升治国理政的能力相结合，统筹兼顾、协调发展;要进一步加强安全法制建设、长效机制建设、责任体系建设、监管队伍建设和投入机制建设，不断提升企业安全生产和政府安全监管能力与水平;要坚持立足防范、标本兼治、重在治本、狠抓源头，强化落实、强化执行、强化基础、固本强基，从根本上改变安全生产状况。通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展。

国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司

“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组

吉林宝源丰公司特大火灾事故系列案件一审宣判

央广网长春12月27日消息（吉林台记者赵孟秋）据中国之声《央广新闻》报道，吉林“宝源丰”公司特大火灾事故系列案件昨天一审宣判，董事长贾玉山获刑9年，原德惠市公安消防大队长吕彦东获刑5年半，此次火灾去年共造成121人遇难。

2014年12月26日，吉林省长春市朝阳区人民法院以工程重大安全事故罪判处吉林宝源丰禽业有限公司董事长被告人贾玉山有期徒刑九年，并处罚金人民币100万元，判处长春建工集团有限公司吉润管理公司退休职工被告人刘升有期徒刑七年，并处罚金人民币30万元，判处原铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司总经理被告人王大志有期徒刑六年，并处罚金人民币30万元，判处原长春建工集团有限公司吉兴工程管理公司经理被告人刘振江有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币20万元，判处被告人张新明有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币20万元；以重大劳动安全事故罪分别判处原吉林宝源丰禽业有限公司总经理张玉申、综合办公室主任姚改政有期徒刑四年和三年。

朝阳区人民法院还以玩忽职守罪对负有工程质量监督、建设工程项目审查以及安全生产监管职责的原吉林省德惠市建设工程质量监督站副站长刘树伟、原吉林省德惠市米沙子镇城乡建设管理分局局长宋立民、原吉林省德惠市米沙子镇安全生产监督管理工作站负责人李云龙分别判处有期徒刑五年、四年和三年，以玩忽职守罪对安全生产工作负领导责任的原吉林省德惠市米沙子镇镇长刘真祥免予刑事处罚。

长春市二道区人民法院以滥用职权罪判处原德惠市公安消防大队大队长吕彦东有期徒刑五年六个月，判处原德惠市公安消防大队副大队长兼任建审员刘贵财有期徒刑五年，判处原德惠市公安消防大队验收员高伟有期徒刑四年，以玩忽职守罪，对原德惠市公安消防大队内勤兼防火监督员兰天免予刑事处罚；以玩忽职守罪判处原德惠市公安局米沙子镇派出所所长赵震有期徒刑四年六个月，判处原德惠市公安局米沙子镇派出所民警孙中光有期徒刑四年，判处原德惠市公安分局米沙子镇派出所民警冯天明有期徒刑三年，缓刑四年。

2013年6月3日6时10分，位于吉林省德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司发生特大火灾爆炸事故，造成重大人员伤亡和经济损失。经事故调查组确认，此次事故为一起生产安全责任事故，相关责任人员被移送司法机关依法追究刑事责任。2014年4月9日至11日，上述案件在长春市朝阳区人民法院、二道区人民法院分别依法公开开庭审理。

第五篇：连续年无重大森林火灾总结

卧薪尝胆抓防火呕心沥血保资源

神农架林区位于湖北省的西部，总面积平方公里，是全国唯一以“林区”命名的行政区域。年来，在林区党委、政府的正确领导下，在省护林防火指挥部的具体指导下，认真执行“预防为主、积极消灭”的森林防火工作方针，认真贯彻落实国家和省、区关于做好森林防火工作的各项政策、法规、要求和部署，全区上下团结拼博，不懈奋斗，取得了自年以来连续年无重大森林火灾，无森林资源损失，无扑火人员伤亡事故发生的辉煌成绩。两次被国家林业局授予“全国森林防火先进单位”称号。为保护当今世界同纬度地区唯一的“绿色宝库”，维护林区的社会稳定，促进经济发展，改善生态环境作出了巨大的贡献。

“三十功名尘与土，八千里路风和月”。回首年的森林防火工作，我们无不感慨万分。建立防火指挥部前，人们只知道社会主义建设需要木材，不知道森林防火是保证森林资源永续利用的道理，至使从年至年月年中，全区发生森林火灾起，过火森林面积多公顷，烧毁木材近立方米。林火烧死了不少的珍稀野生动物，第四纪冰川遗留下来的孑遗植物受到了重创，其政治影响和经济损失是无法计算的。无情的火灾给林区带来巨大的损失，同时也烧醒了神农架人，在深刻地反思中我们认识到，再不注重森林防火，将愧对祖先，愧对子孙。

年月建立神农架林区护林防火指挥部后，在林区党委和政府的统一领导下，各乡镇、林业管理局、自然保护区管理局相继成立了由行政首长为第一责任人的基层护林防火指挥所，狠抓森林防火宣传教育，狠抓重点区域重点地段的管护，狠抓重点时段、节日期间的严防死守，狠抓重点人群、重点对象的监控，狠抓长效机制建设，狠抓森林火灾案件的查处，确保了森林资源安全。全区林业用地面积由建部前公顷，发展到现在的公顷。森林面积由建部前的公顷，发展到现在的公顷。森林覆盖率由建部前的，上升到现在的。主要经验有以下几个方面。

一、坚持加强领导，落实责任是关键。

“护林防火，领导是关键”。年来，林区党、政领导班子换了届。在实际工作中，无论那一届班子都坚持把森林防火工作放在“先一切，重于一切，压倒一切”的位置。坚持做到了不管形势如何发展变化，“主要领导亲自抓、主管领导具体抓、其他领导分片包干抓、群团组织配合抓”的工作运行机制不变；不管领导如何变动，行政首长为第一责任人的工作原则不变；不管财力人力如何紧张，保证防火优先投入，一路绿灯的指导思想不变；不管工作如何困难，严防细管，真抓实干的工作劲头不减。

在上述“三个不变，一个不减”的指导下，做了以下两项工作。

一是党委、政府三次调整林区建设方针，把森林防火推向了重要地位。年代，林区的建设方针是“加强保护，立体开发，综合利用，全面发展”。年代，林区的建设方针调整为“立足保护，发展旅游产业，发展绿色产业，构建生态经济体系，建设富裕文明神农架。”××年根据省委现场办公会议提出的“保护第一，科学规划，合理开发，永续利用”的指示，林区党委在全区第九次党代会上提出将神农架建成生态和谐，环境优美，人民富裕，社会文明的“国家生态园”。三次建设方针的调整，赋予了森林防火新的责任，把森林防火与美好家园建设融为一体，增强了广大干部、群众的使命感、责任感、紧迫感。

二是落实责任，使护林防火进入规范化机制。按照“谁管辖、谁负责和谁管理、谁负责”的权责划分原则，将乡镇、林业管理局、自然保护区管理局、教育局、旅游局划分为个防火责任单位，全部实行行政首长负责制，坚持一年一签定责任状，一年进行一次防火工作考评。将森林防火实绩，列入干部政绩考核的重要内容。林区名党委常委中有名常委，政府领导中有名正副区长在防火指挥部任职，指挥部成员单位领导全部到基层包点，在全区范围内着力推行“区长、乡（镇）长、村长、组长、家长，学校校长”六长负责制和“区包乡、乡包村、村包组、组包户、家长包孩子、教师包学生、林站（检查站）包进山人员的七包责任制。现在全区建有基层护林防火指挥所个，林场级护林防火指挥所个，村级护林防火领导小组个，组级护林防火小组个，防火责任人近人，构筑了上下一条线、工作一体化，一级对一级负责的工作平台。

二、坚持认真宣传，提高意识是基础。

神农架林区从年搞开发到现在共发生森林火警火灾多起，人为引起的森林火警火灾起，占火警总数的。事实使我们认识到：森林防火是一项社会性很强的工作，森林防火的全民性，决定了森林火灾预防工作必须依靠群众来做。群众发动得越广泛越深入，森林防火工作才能越扎实。森林防火的核心是防人，只要防住了人，就等于防住了火。基于这种认识，在全区的防火工作中，我们坚持了以人为本，做好了抓思想认识的提高，促传统观念转化的大文章。

多年来，为达到从思想上注重森林防火的目的，在实际工作中做到了“两手抓”，即一手抓宣传，一手抓教育。