XX年振兴中华关于特别重大道路交通事故调查报告★

第一篇：XX年振兴中华关于特别重大道路交通事故调查报告

XX年振兴中华关于特别重大道路交通事

故调查报告范文

20xx年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。

按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，20xx年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故车辆驾驶人情况。

陈强，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，41岁，内蒙古自治区包头市人。XX年xx月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，XX年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为a1，持有道路旅客运输从业资格证书。

高金良，卧铺大客车驾驶人(已在事故中死亡)，男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，XX年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为a1、a2，持有道路旅客运输从业资格证书。

闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，52岁，河南省焦作市人。1981年10月5日在部队初次领取机动车驾驶证，1985年5月4日换为地方驾驶证，准驾车型代号为a2，于XX年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通运输局分别取得危险货物运输押运员从业资格证和危险货物运输驾驶员从业资格证。

张军，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，43岁，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支队车辆管理所初次领取驾驶证,准驾车型代号为a2、d，于XX年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通运输局分别取得危险货物运输押运员从业资格证和危险货物运输驾驶员从业资格证。

经调查，没有发现上述驾驶人酒后驾驶、吸毒后驾驶的迹象。其中：陈强、高金良、闪文全的驾驶资格和从业资格证件齐全有效;张军的从业资格证件齐全，但张军因连续两年以上未提交《机动车驾驶人身体条件证明》，驾驶证处于注销可恢复状态，不具备机动车驾驶资格。至事故发生时，陈强连续驾驶时间达4小时22分，属疲劳驾驶。

(二)事故车辆情况。

卧铺大客车号牌为蒙ak1475，厂牌型号为宇通牌zk6xx7hw型，核载39人，发生事故时实载39人。XX年3月xx日在内蒙古自治区呼和浩特市交警支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为内蒙古自治区呼和浩特市呼运(集团)有限责任公司，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至XX年3月31日。XX年6月1日在内蒙古自治区呼和浩特市道路运输管理局办理道路运输证，经营范围为省际班车客运，班车类别为直达，无停靠站点，途经路线为京藏高速呼市至包头段、包茂高速包头至西安段。事故发生前，车辆的行驶速度为公里/小时。

重型半挂货车由重型半挂牵引车和罐式半挂车组成。其中：重型半挂牵引车号牌为豫hd6962，厂牌型号为解放牌ca4258p2k2t1ea81，准牵引总质量40吨;罐式半挂车号牌为豫h213a，厂牌型号为中集牌zjv9403ghydy。核定整备质量吨，实际整备质量吨，超出核定整备质量吨;核定载货吨，实际装载吨甲醇，超载吨。半挂牵引车、罐式半挂车于XX年4月7日在河南省焦作市交警支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，车辆使用性质为危险化学品运输车，检验有效期至XX年4月6日。XX年4月8日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证，经营范围为危险货物运输(3类)。事故发生前，车辆的行驶速度为公里/小时。

经调查，事故车辆的行驶证、运营资质、保险等齐全且均在有效期内，车辆制动性能无异常。其中：卧铺大客车运营线路符合规定;卧铺大客车和重型半挂牵引车符合出厂时的国家标准要求，但罐式半挂车出厂时实际整备质量与《公告》相关参数信息不一致。

(三)事故道路情况。

事故发生路段位于包茂高速公路陕西省延安市境内484公里95米处，南北走向，双向四车道，设计时速80公里/小时。事故发生地点位于包头(北)至西安(南)方向一侧，两条行车道宽均为米，纵断面坡度为%，平面上位于两个不设超高的反向圆曲线间直线连接处,前后圆曲线半径分别为2600米和2500米，视线良好。

事故发生路段右侧为安塞服务区，高速公路主路与服务区出口、入口连接形成的三角区均施划了车行道分界线、边缘线和导流线。服务区下行(南侧)驶入高速公路主路的加速车道宽米、长米，高速公路路侧提前设置了车辆合流指示标志。服务区上行(北侧)高速公路481公里600米、482公里600米和483公里300米处，分别设置了服务区2公里、服务区1公里和服务区出口三级指示标志。

经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合国家和行业相关标准规范。事故发生时天气晴间多云，能见度较好。

(四)事故相关单位情况。

内蒙古自治区呼和浩特市呼运(集团)有限责任公司创建于1950年，1997年和XX年进行了两次企业改制，现为民营股份制运输企业，具有从事道路旅客运输的一级运营资质，共有车辆402辆。其中，蒙ak1475卧铺大客车的日常管理由呼运(集团)有限责任公司内设的客运三分公司负责，按照公司租赁线路、车主出资购车的模式经营。

粤赣高速公路河源和平路段“12·13”重大道路交通事故调查报告

重大道路交通事故调查报告

第二篇：交通事故调查报告-重大道路交通事故调查报告

交通事故调查报告-重大道路交通事

故调查报告范文

**县“4·4”重大道路交通事故调查报告范文

2016年4月4日19时30分许，**省**市交通运输有限责任公司一辆号牌为贵**的中型客车，在途经**县**乡**村至**村通村水泥路上时，坠入道路左侧垂高51m的以那河河床，造成21人死亡、3人受伤，车辆严重损坏的重大道路交通事故。直接经济损失万元。

事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理善后事宜，查明事故原因，严肃责任追究，并进一

步加强道路交通安全工作。省委书记赵克志、省长陈敏尔作出批示，省委常委、副省长秦如培迅速带领省政府办公厅、省安全监管局、省公安厅、省交通运输厅、省应急办相关人员赶赴现场，指导抢险救援和事故善后处理工作。国家安全监管总局二司司长苏洁会同公安部、交通运输部的同志组成工作组赶赴事故现场，指导事故处置和调查处理工作。

根据有关规定，4月5日上午，成立了由省安全监管局局长李尚宽任组长，省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会、**市人民政府有关人员组成的省人民政府**县“4·4”重大道路交通事故调查组对事故进行调查，并邀请省检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失

情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

事故车辆情况。

贵**号中型普通客车，型号：万达牌**，所有人：**省**汽车运输公司，使用性质：公路客运；出厂日期：xx年8月29日，初次登记日期：xx年9月4日，检验有效期至2016年9月30日。安装有机动车卫星定位系统及车载摄像设备。核载19人，事故发生时实载24人。事故后经鉴定，该车事故发生时行驶速度为/h。该车由**省**汽车运输公司**车站管理，以全额抵押承包的方式由肇事驾驶员**经营。

事故车辆驾驶人情况。

事故车辆驾驶人**，男，身份证号码：**

…………

车。17时19分许，该车装载乘客

往**方向行驶。17时27分，**在正常行驶途中从仪表盘下取出动态监控终端电源线并扯断，致使该车卫星定位动态监控掉线。18时和18时13分，该车在307省道**县以那段两次停车，共有5名乘客上车；18时52分，3名乘客下车；19时02分至19时12分，该车在武佐河大桥**县境内停车加水，期间又有4名乘客上车；19时17分，1名乘客下车，此时该车共载24人。19时30分许，该车行驶至307省道170km+100m与**县**乡**村通村公路交叉路口处，左转驶入通往**乡**的通村公路，车辆通过限宽水泥墩时，左前轮刮擦左侧限宽水泥墩后失控，翻下道路左前方，与斜坡上的石块接触后，再翻坠到以那河河床上，造成包括驾驶人**在内的20名司乘人员当场死亡、1人受伤送医院抢救无效死亡、3人受伤、车辆严重损坏的重大道路交通事故。

应急处置情况。

事故发生后，当地群众拨打电话报

警并立即自发进行救援。4月4日19时36分，**县公安局110指挥中心接群众报警，称在**县**乡**村一辆客车翻到以那河里；19时37分至39分，指令县交警大队、**派出所、县消防大队出警，并逐级上报事故情况；19时42分，**乡派出所民警赶到现场，20时12分，县刑侦大队、交警大队、消防大队、特警大队赶到现场，并立即投入救援；21时08分，县委、县政府组织有关部门赶到现场，成立救援工作领导小组，下设11个工作组开展工作；21时许，第一位伤员抬上救护车；22时许，另外3名伤员送医院抢救。交通事故调查报告4月5日凌晨1时许，遇难者遗体分送**县、**县、黔西县殡仪馆停放，现场抢险救援工作结束。6时许，现场清理完毕；8时许，现场交通恢复通行。

接到事故报告后，**市委、市政府主要负责同志率领市相关部门人员赶赴现场组织事故救援和善后处理工作；省委常委、副省长秦如培带领省政府办公

厅、省安全监管局、省公安厅、省交通运输厅、省应急办相关人员赶赴现场，成立事故救援处置工作组，指导救援和善后处置工作；国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组，于4月5日赶到事故现场，指导事故处置工作。**省卫生计生委立即调集医疗卫生专家全力抢救受伤人员，目前伤员无生命危险；**市、**县、**县积极协调保险企业做好理赔工作，并全力做好死伤者人员家属接待和安抚，及时与全部遇难者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜。事故善后工作有序进行。

第三篇：滨保高速天津107特别重大道路交通事故调查报告

滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故调

查报告

2011年10月7日15时45分许，滨保高速公路天津市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、19人受伤，直接经济损失3447.15万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，***、张高丽、张德江、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善做好善后处理工作，维护社会稳定。

根据中央领导同志重要批示精神和有关法律法规规定，并报请国务院批准，2011年10月12日，成立了由国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、质检总局、全国总工会和天津市人民政府、河北省人民政府组成的国务院滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等专业领域的专家参加事故调查。

事故调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况。

云伟，冀B99998号大客车驾驶人，男，33岁，河北省承德市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，发证机关为河北省唐山市公安局交警支队，初次领证日期为1997年9月25日，2002年1月增驾取得大型客车驾驶资格，有效期至2015年9月25日。2002年10月，云伟取得道路旅客运输从业资格证书，2011年6月以来被多个个体车主私自雇佣作为大客车替班驾驶人。

袁倩，鲁AA356W号小轿车驾驶人，女，39岁，山东省济南市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证，发证机关为山东省济南市公安局交警支队，初次领证日期为2003年7月3日，有效期至2015年7月3日。

经勘验，没有发现云伟、袁倩酒后驾驶迹象，两名驾驶人的驾驶培训、驾驶科目考试、驾驶证发证及审验情况均正常。

（二）事故车辆情况。

号牌为冀B99998的大型普通客车，生产企业为厦门金龙旅行车有限公司，厂牌型号为金旅牌XML6127E2。该车出厂日期为2007年4月20日，于2007年4月29日在河北省唐山市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，车辆使用性质为公路客运，注册登记所有人为唐山交通运输集团有限公司，具有省际包车客运（非定线旅游）运营资质，检验有效期至2012年4月。

该车核定载客53人，车主购买该大客车时要求厂家另外提供一排双人座椅。在领取车辆号牌和行驶证后，车主通过调整座椅的前后间距加装一排双人座椅，使客舱座位数达到55个，每次年检验车前，车主再将加装的座椅卸下以逃避检查。事故发生时大客车实载55人，超员2人。

号牌为鲁AA356W的小轿车，品牌型号为丰田牌TV7251Royal。该车出厂日期为2010年6月23日，于2010年7月8日在山东省济南市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，车辆使用性质为非营运，注册登记所有人为袁倩的丈夫崔元孝，检验有效期至2012年7月31日。该车核定载客5人，发生事故时实载3人。

经检验鉴定，事故车辆的行驶证、运营资质齐全且均在有效期内，车辆制动性能无异常。其中，冀B99998号大客车的车身上部结构强度、侧倾稳定性等安全性能符合国家相关标准和规范要求。

（三）事故道路情况。

事故发生路段位于滨保高速公路天津市武清区境内59公里500米处至61公里700米处，道路为东西走向，双向六车道，路基宽34.5米（其中行车道宽3.75米，应急车道宽3米，中央分隔带宽3米）。该路段水平方向位于两条平曲线反转连接处，前后平曲线半径分别为5877.665米和5737.653米；纵向位于缓坡坡底处，前后纵向坡度分别为1.229%和1.709%。该路段

设置了Gr－A－4E型波形钢护栏，护栏立柱高0.85米，护栏立柱间距4.05米，护栏立柱上部装有二波波形梁板，梁板宽度310毫米、厚度4毫米，波形高度85毫米。事故发生时天气晴朗，路面干燥。

经检验鉴定，事故发生路段道路平纵线形及波形钢护栏的设计指标符合国家相关标准和规范要求。

（四）事故相关单位情况。

冀B99998号大客车的注册登记所有人为唐山交通运输集团有限公司，挂靠单位为唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司。唐山交通运输集团有限公司是由原唐山一运集团有限责任公司和原唐山通达运业集团有限公司于2010年12月15日重组后的新企业，公司类型为有限责任公司（国有独资）。通达客运分公司是唐山交通运输集团有限公司的下属单位，共有车辆745辆，均为挂靠车辆，其中旅游包车110辆、出租车635辆。

（五）事故大客车挂靠情况。

冀B99998号大客车的实际所有人（车主）为唐山市人张永彬。2009年12月28日，张永彬与唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司签订《车辆靠挂合同书》（国家规定禁止道路客运实行挂靠经营，为规避该规定，双方签订所谓“靠挂”合同，实质上还是挂靠合同）。合同规定，张永彬每年向挂靠单位交纳服务费9600元，车辆的产权、运行权、收益权及全部经营权归张永彬个人所有。

（六）事故大客车包车客运组织情况。

冀B99998号大客车包车客运的组织者为幺立伟，2011年7月大学毕业。2011年9月，幺立伟开始联系车主张永，组织唐山市至保定市之间的省际往返包车，并分别于9月29日、9月30日、10月7日组织了三次包车，每次往返的费用是3500元。张永与张永彬等几名挂靠车辆的实际所有人通过自发联系，形成共同营运的个体组织，相互调剂客源并统一安排车辆发车，10月7日当天的往返包车由张永彬所有的冀B99998号大客车运营，幺立伟负责提前在唐山市、保定市两地联系组织客源。10月7日上午共有52人乘坐该车从唐山市前往保定市，车上所有乘客下车后，幺立伟在保定市又安排54名前往唐山市的乘客（大部分为返校的大学生）上车，并支付给云伟3500元作为包车费用，事故发生时大客车上包括驾驶人在内共有55人。

经调查取证，冀B99998号大客车实际所有人张永彬未按照包车客运规定，办理本次包车业务的省际包车证。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2011年10月7日9时15分，云伟驾驶冀B99998号大客车由唐山市瓦官庄出发前往保定市，车上共有乘客52名。13时，车辆到达保定市，中途无人上下车。13时32分，该车在保定市搭载另外54名乘客，起程返回唐山市，中途无人上下车。当日12时左右，崔元孝驾驶鲁AA356W号小轿车，与妻子袁倩、儿

子崔哲一起由山东省济南市出发前往天津市宝坻区，期间崔元孝、袁倩轮换驾驶车辆。

14时49分开始，小轿车由袁倩驾驶，当车辆行驶至滨保高速公路60.7公里附近时，遇云伟驾驶的冀B99998号大客车在右前方行驶。袁倩继续驾驶小轿车以不低于120公里/小时的速度超越大客车。当小轿车与大客车并行时，袁倩采取减速措施，并在小轿车越过大客车车头后两次左右调整方向盘。15时45分许，小轿车以113.2公里/小时的速度在第一车道靠右侧行驶，大客车以115.6公里/小时的速度在第二车道靠左侧行驶，大客车左侧车轮位于一、二车道分道线处，由于两车横向距离较近，大客车车身左侧前部与小轿车右侧后部发生擦蹭撞击。

发生撞击后，云伟在未采取紧急制动措施的情况下向右转向，大客车偏离车道并冲向道路右侧波形钢护栏。当大客车接近右侧护栏时云伟又急向左转向，造成大客车向右倾覆，靠压在护栏上滑行62米（其中，大客车斜靠在护栏上滑行26米，大客车压倒、压弯护栏约36米）。在此期间，护栏波形板和护栏立柱持续冲击大客车车身右侧，大客车右前风挡玻璃立柱和车门后立柱受冲击变形，上部结构开裂。此后，护栏未被压弯部分在大客车惯性力的作用下，插入大客车右前上角并贯穿车窗插入车内，继续冲击右侧车窗立柱，造成车窗立柱与车身骨架在焊接部位断裂，大客车车顶右侧与车身骨架开裂。大客车在右上部被护栏贯穿的情况下继续滑行约80米，护栏在车内对大客车乘车人形成切割和撞击，造成35人死亡、19人受伤，两车不同程度损坏，部分公路设施损毁，直接经济损失3447.15万元。

至事故发生时，大客车驾驶人云伟连续驾驶6小时31分，行驶里程600余公里，期间大客车单次停车时间均不足20分钟，累计超速31次，超速行驶时间共2小时51分；小轿车行驶时间未超过4小时，行程里程不足400公里。

（二）事故应急处置情况。

10月7日15时46分，天津市公安局“110”指挥中心接到群众报警后，立即下达出警指令，同时向上级报告了事故情况。16时6分，消防官兵、救护人员、公安交警先后赶到现场，迅速开展事故救援、现场勘查、秩序维护等工作，并对事故现场实施了交通管制。接到事故报告后，天津市立即启动应急预案，成立了由市政府相关领导同志和部门负责同志组成的事故处置指挥部，市委、市政府主要领导同志及时作出批示，7名市委、市政府领导同志带领安全监管、公安、卫生、民政等部门人员先后赶到事故现场和伤员救治医院，指挥协调事故救援和现场清理，并全力开展人员救治和善后处理工作。天津市共抽调40名专家对受伤人员会诊救治，组织1000余名干部参与遇难人员核查、辨认、赔付以及死伤人员家属接待工作。

河北省人民政府接到报告后，迅速委派省政府领导同志率省应急办、安全监管局、公安厅、教育厅、交通运输厅等部门和唐山、保定两市负责同志赶赴天津，共同开展善后处理和维护稳定

等工作。与此同时，河北省连夜部署唐山市6所高校开展全面排查，在查清事故伤亡人员身份的基础上，进一步组织600余名干部分别在保定市和天津市认真做好伤亡家属安抚工作，积极与天津市相关部门沟通交流，大力协调保险公司和企业及时拨付赔偿资金，并耐心对涉及遇难和受伤人员的唐山市6所高校学生进行劝解疏导，做好社会稳定维护工作。

事故发生后，国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组，于当日赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协助配合地方政府做好善后等事宜。

在各方积极努力下，事故救援及善后处理工作平稳有序。10月8日7时，事故现场清理完毕，事发路段恢复通行。10月9日凌晨，伤亡人员的基本情况全部查清。10月14日，35名遇难人员的赔付工作全部完成。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

在大客车驾驶人云伟超速行驶、措施不当、疲劳驾驶三项交通违法行为的共同作用下，大客车与小轿车发生擦撞并侧翻，是发生事故的主要原因；小轿车驾驶人袁倩在超越大客车时车速控制不当，两次左右调整方向，未按照操作规范安全驾驶，也是发生事故的原因；大客车超员载人，加重了事故后果。

（二）间接原因。

1．唐山交通运输集团有限公司及其下属公司安全生产责任

制不落实，安全管理制度不健全。

（1）唐山交通运输集团有限公司未认真开展包车客运的日常管理和安全隐患排查治理工作；违规同意通达客运分公司与事故大客车的挂靠经营行为；未发现和解决省际包车证的发放、使用和缴销管理混乱等问题。

（2）通达客运分公司违规与事故大客车实际所有人张永彬签订《车辆靠挂合同书》；未发现和整改纠正事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和纠正事故大客车违规雇用公司驾驶员台账以外的人员驾驶车辆；未认真执行省际包车证管理制度，致使事故大客车长期私自承揽包车客运业务。

2．唐山市交通运输管理部门开展道路运输安全管理和监督检查工作不到位。

（1）唐山市交通运输管理处未认真开展包车客运管理和监督检查工作，未按规定认真核发省际包车证，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。

（2）唐山市交通运输局开展道路运输行业的安全管理工作不到位，对唐山市交通运输管理处未认真履行职责的问题督促检查不到位。

3．河北省、保定市、唐山市和天津市公安交通管理部门开展道路交通安全管理和监督检查工作不到位。

（1）唐山市公安局交警支队车辆管理所开展车辆安全技术

检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。

（2）保定市公安局交警支队开展路面巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定市区内超员行驶的安全隐患。

（3）河北省公安厅高速公路交警总队保定支队开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定高速公路超速、超员行驶的安全隐患。

（4）天津市公安交通管理局高速公路支队贯彻落实《公安部关于规范高速公路客运车辆检查登记工作的通知》要求不到位，未协调解决好在滨保高速冀津收费站进入天津方向设置交通安全服务站的问题；路面巡查工作中未发现和解决事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。

（三）事故性质。

经调查认定，滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议依法追究刑事责任人员。

1.云伟，事故大客车驾驶人。因涉嫌交通肇事罪，2011年10月8日被天津市公安机关刑事拘留；2011年10月15日被天津市检察机关依法逮捕。

2.张永彬，事故大客车车主。因涉嫌重大责任事故罪，2011年10月21日被天津市公安机关刑事拘留；2011年11月3日，强制措施由刑事拘留改为监视居住。

3.幺立伟，事故大客车包车组织者。因涉嫌非法经营罪，2011年10月21日被唐山市公安机关刑事拘留。

(二)建议给予党纪、政纪处分人员。

1.闫小军，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司大客公司经理。未认真开展包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患；未认真执行省际包车证管理制度，致使省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

2.王立祥，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司安全保卫科科长。未认真开展安全隐患排查和治理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

3.鲁卫东，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司副经理，分管安全保卫科。未认真督促分管部门开展包车客运的安全隐患排查工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车

证的发放、使用和缴销存在管理混乱的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

4.宋瑞祥，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司副经理，分管大客公司。未认真督促分管部门开展包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改事故大客车私自雇用公司驾驶员台账以外人员驾驶车辆的安全隐患；对省际包车证的发放、使用和缴销混乱的问题管理不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

5.王军生，唐山交通运输集团有限公司通达客运分公司党委书记、工会主席，协助经理负责公司日常工作。未认真组织开展包车客运管理和安全隐患排查工作，对公司分管领导和内设部门未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

6.齐立军，中共党员，唐山交通运输集团有限公司通达客运公司经理，兼任唐山汽车东站站长。未认真组织开展包车客运管理和安全隐患排查工作，未彻底治理私人车辆违规挂靠经营的安全隐患，对公司分管领导和内设部门未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.武秋生，中共党员，唐山交通运输集团有限公司交通安全处处长。未认真督促检查通达客运分公司的安全隐患排查工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

8.汪秋英，中共党员，唐山交通运输集团有限公司行政处副处长，分管包车客运工作。未认真督促检查通达客运分公司的包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

9.孙玉强，中共党员，唐山交通运输集团有限公司行政处处长。未认真督促检查通达客运分公司的包车客运管理工作，未发现和督促整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患；未发现和督促整改省际包车证的发放、使用和缴销存在管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

10.莫国华，中共党员，唐山交通运输集团有限公司副总经理，分管交通安全处。督促检查分管部门和通达客运分公司的安全隐患排查工作不到位，致使相关部门和下属单位未发现和及时整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患以及在省际包车证的发放、使用和缴销方面存在的管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

11.王俊生，中共党员，唐山交通运输集团有限公司副总经理，分管行政处。督促检查分管部门和通达客运分公司的包车客运管理工作不到位，致使相关部门和下属单位未发现和及时整改事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患以及在省际包车证的发放、使用和缴销方面存在的管理混乱问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

12.李建民，中共党员，唐山交通运输集团有限公司总经理。未认真组织开展包车客运管理和安全隐患排查工作，未组织彻底治理私人车辆违规挂靠经营等安全隐患，对集团公司分管领导和内设部门未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

13.王贵林，唐山交通运输集团有限公司董事长、党委书记。未认真督促检查包车客运管理和安全隐患排查治理工作，未组织彻底治理私人车辆违规挂靠经营等安全隐患，对集团公司和通达客运分公司管理人员未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

14.牛久利，唐山汇达资产经营公司董事长、党委书记（1999年1月至2010年1月任原通达运业集团有限公司董事长、党委书记）。在担任原通达运业集团有限公司董事长、党委书记期间，贯彻落实原交通部关于禁止车辆挂靠经营的规定不力，违规同意

下属分公司与事故大客车实际所有人张永彬签订《车辆靠挂合同书》。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

15.刘达，中共党员，唐山市交通运输管理处客运管理科副科长，分管包车客运管理工作。未认真开展包车客运管理和监督检查工作，未按规定认真核发省际包车证，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

16.李筠荔，中共党员，唐山市交通运输管理处客运管理科科长。未认真组织开展包车客运管理和监督检查工作，未按规定认真核发省际包车证，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

17.张凯，中共党员，唐山市交通运输管理处副处长，分管客运管理科。督促分管科室开展包车客运管理和监督检查工作不到位，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

18.孙惠忠，唐山市交通运输管理处处长、党总支书记。组

织开展包车客运管理和监督检查工作不到位，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

19.郑建国，唐山市交通运输局副局长、党委委员，分管交通运输管理处。督促交通运输管理处开展道路运输管理和监督检查工作不到位，对唐山交通运输集团有限公司及其通达客运分公司未认真执行省际包车证管理制度、未认真开展交通安全宣传教育、违规允许私人车辆挂靠经营等问题监管不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

20.杨荣博，唐山市交通运输局局长、党委副书记。组织开展道路运输管理和监督检查工作不到位，对分管领导和交通运输管理处未认真履行对唐山交通运输集团有限公司监管职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

21.王和深，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理所车辆检测科副科长兼查验员。开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

22.荣晓滨，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理所

车辆检测科科长。组织开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

23.彭利民，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理所副所长，分管车辆检测科。督促分管科室开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

24.温俊利，中共党员，唐山市公安局交警支队车辆管理所所长。督促分管领导开展车辆检验工作不到位，未发现和督促整改事故大客车通过拆卸座椅来掩盖改装增加座位的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

25.南林，中共党员，保定市公安局交警支队二大队副大队长，负责保定市区五四东路与长城大街集中治理和巡逻管理。10月7日开展路面巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定市区内超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

26.王志辉，中共党员，保定市公安局交警支队二大队大队长。组织开展路面巡查工作不到位，对当班民警未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

27.张志勇，中共党员，河北省公安厅高速公路交警总队保

定支队保定大队科员。10月7日开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

28.杨凌博，中共党员，河北省公安厅高速公路交警总队保定支队保定大队副大队长。作为10月7日带班领导，开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在保定高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

29.霍贵军，中共党员，河北省公安厅高速公路交警总队保定支队支队长。组织开展高速公路巡查工作不到位，对当班民警未认真履行职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

30.袁海山，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队唐津大队主任科员。10月7日在滨保高速公路执班巡查工作中，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

31.李振刚，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队滨保高速负责人。作为10月7日值班领导，开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议

给予降级、党内严重警告处分。

32.姚传义，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队秩序管理科科长。组织开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

33.康国彬，中共党员，天津市公安交通管理局高速公路支队支队长。未按上级通知要求协调解决好在滨保高速冀津收费站进入天津方向设置交通安全服务站的问题；督促内设科室组织开展高速公路巡查工作不到位，未发现和督促整改事故大客车在滨保高速公路超速、超员行驶的安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

（三）对相关人员和单位的行政处罚建议。

1.袁倩，鲁AA356W号丰田牌小轿车驾驶人，在高速公路上超速行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速”，以及第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”的规定，建议天津市公安交通管理局依据《中华人民共和国道路交通安全法》对袁倩予以罚款。相关部门要监督袁倩履行相应的事故赔偿责任。

2.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》

（国务院令第493号）和有关法律法规的规定，建议河北省相关部门对唐山交通运输集团有限公司、通达客运分公司及其主要责任人给予相应行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故给人民生命财产带来了重大损失，后果十分严重，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下措施建议：

（一）清理道路客运企业挂靠车辆，建立良性发展的道路客运产业体系。

河北省、唐山市人民政府及其有关部门要切实按照《道路旅客运输及客运站管理规定》(交通运输部令2009年第4号)的要求，鼓励道路客运经营者实行规模化、集约化、公司化经营，禁止挂靠经营。要对存在挂靠经营或变相挂靠经营的客运车辆进行彻底清理，逐步理顺客运营运车辆的产权关系，对清理后仍然不符合规定经营方式的客运车辆，要取消其经营资格。对达不到规定技术等级和类型等级的客运车辆，要及时进行更新淘汰，新更新的车辆禁止挂靠经营或变相挂靠经营。

（二）整顿旅游包车客运市场经营秩序，切实加强旅游包车客运的安全管理。

河北省、唐山市人民政府及其有关部门要进一步加强对旅游包车客运市场经营秩序的整顿管理，认真审查旅游包车客运车辆的运营资质、包车合同、申请路线和车辆技术状况等级等情况，严格审批、发放包车证，杜绝违规发放空白包车证的现象，严禁旅游包车客运违规从事班线运输等与审批资质不相符的经营活动，进一步规范旅游包车客运的市场运营秩序，提高旅游包车客运的安全程度。要着力改变旅游包车客运市场分散经营、不进站经营的现状，进一步创新管理机制，整合旅游包车客运市场资源，推行道路客运企业统一管理的经营模式，强化对旅游包车客运的日常安全监管。要进一步督促指导包车客运企业规范填写客运包车合同，在合同中详细注明包车约定的时间、起止点和运行线路等信息，明确包车企业应当承担的责任和义务。

（三）健全道路客运企业内部安全制度，督促客运企业落实安全生产主体责任。

河北省、唐山市人民政府及其有关部门要进一步督促道路客运企业严格遵守和执行安全生产相关法律法规与技术标准，加大安全投入，健全安全管理机构，完善内部安全管理制度，确保各项安全生产制度和措施能够执行到位，切实承担安全生产主体责任。要严格落实道路客运企业安全检查制度，对客运车辆进行定期检测和维护，禁止使用报废、擅自改装、拼装、检测不合格的客车以及其他不符合国家规定的车辆从事道路客运经营；要充分利用具有行驶记录功能的卫星定位装置等科技手段，强化道路客运企业对所属客车的动态监管，加大对超速、未按规定路线行驶等违法行为的处罚力度，将违法行为情节严重的驾驶人调离驾驶

岗位或辞退。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的道路客运企业，要依法责令停业整顿，整顿仍不达标的，坚决取消其相应经营资质。

（四）完善客运车辆驾驶人监管教育制度，强化道路交通安全源头管理。

河北省、唐山市人民政府及其有关部门要进一步完善客运车辆驾驶人的管理制度，对客运车辆驾驶人实行全过程监管、终身诚信考核。在驾驶证和道路旅客运输从业资格证申领考试环节，要重点提高驾驶人应对恶劣天气、复杂路况以及紧急突发事件的操作技能和水平，完善交通运输管理部门和公安交通管理部门联合监管机制，提高客运车辆驾驶人的职业准入条件。在录用上岗环节，要进一步建设完善信息公开共享的驾驶人 “黑名单”信息库，道路客运企业要严格审查新聘用客运车辆驾驶人的从业资格和安全驾驶记录，提高道路客运车辆驾驶人的整体素质和水平。在日常教育管理环节，道路客运企业要组织车辆驾驶人定期开展继续教育，重点加强典型事故案例、恶劣天气和复杂道路驾驶常识、紧急避险、应急救援处置等方面的教育，并通过多种形式定期组织道路交通安全法律法规培训和职业道德培训，强化从业人员职业道德和安全意识，杜绝客运驾驶人脱离道路客运企业安全教育和安全管理问题的发生。

（五）严厉打击各类道路交通违法行为，营造良好的道路交通环境。

天津市、河北省人民政府及其有关部门要进一步加强对重点道路、重点时段的交通管控，严厉打击客运车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为。对跨省长途客运车辆，要强化区域合作，有效依托省际交通安全服务站，认真检查客运车辆的驾驶人情况、车辆乘载人数、车辆安全状况等，并有针对性地进行安全提示，提高驾驶人的安全意识。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果乃至事故的，要实行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃处理。

（六）修订道路交通安全相关法规、标准，从本质上提高道路安全保障能力和水平。

国家有关部门要适应交通安全管理工作的需要，进一步加强道路客运安全相关法规、标准尤其是涉及车辆安全性能的技术标准的研究和制定、修订，在制定、修订过程中应当充分征求相关部门的意见，不断细化车辆安全性能检测、评价的指标体系，将现行的推荐性标准逐步上升为强制性标准，有效提高客运车辆准入安全门槛。要进一步提高客运车辆整车车身强度、上部结构强度，强制大、中型客车采用全承载整体框架式车身结构；对新生产和在用的大、中型客车推行安装座椅安全带制度，进一步提高客运车辆的被动安全性能；要提高客运车辆行李舱高度限值的安全性能指标，进一步降低客运车辆高度和整车重心，提高客车侧倾稳定性；要逐步推广使用客运车辆限速装置，进一步提高客车的主动安全性能；要修订完善高速公路安全防护栏技术标准，提高护栏的安全防护能力。

国务院滨保高速天津“10·7” 特别重大道路交通事故调查组

第四篇：陕西咸阳“5.15”特别重大交通事故调查报告

陕西咸阳“5.15”特别重大交通事故调

查报告

2015年5月15日，陕西省咸阳市淳化县境内发生一起特别重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受伤，直接经济损失2300余万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，依法依规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，切实加强道路交通安全监管，严防重特大事故发生。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年5月16日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、工业和信息化部、国家质检总局、国家旅游局以及陕西省人民政府等有关部门和单位负责同志参加的国务院陕西咸阳“5•15”特别重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、交通事故处理等领域的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况。

陕B23938号大型普通客车，车辆品牌型号为京通牌BJK6111A，核载47人、事发时实载46人，登记所有人为梁利峰（男，西安市长安区人）。该车于2003年9月1日出厂，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局车辆管理所注册登记，使用性质为出租客运。2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武辉（男，西安市长安区人）以8万元价格购得该车，将该车转入陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所，使用性质为出租转非（即由营运转为非营运），强制报废期为2015年11月3日。2014年4月24日，袁武辉以2.8万元价格将该车转让给现实际车主师东安（男，西安市灞桥区人），私下签订了买卖协议，但未办理正规交易和过户手续。2014年7月，师东安私自为该车更换了发动机总成，为确保车辆通过年检，师东安在2015年5月5日找到车托刘保社，让其代为办理车辆检验，并支付了500元费用。2012年以来，该车共有7条交通违法记录，均已处理。

经查，该车无道路客运资质，事发时为非法营运。

（二）事故车辆驾驶人情况。

王钢，男，1971年11月4日出生，陕西省西安市新城区万寿中路人，于1995年5月23日在河南省确山县初次申领取得机动车驾驶证，1996年11月8日申请转入西安市公安局车辆管理所，准驾车型A1A2，有效期至2015年6月21日。2013年5月27日，王钢在西安市取得道路旅客运输从业资格证，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日开始，王钢受雇于车主师东安驾驶陕B23938号大客车，每月工资3500元。

经查，驾驶人相关证照齐全有效，在此次事故中受伤。

（三）事故道路情况。

事故路段为咸阳市淳化县淳卜路，该公路系县道三级公路，由淳化县城通往卜家村，全长33.96公里，设计速度30公里/小时，局部四级公路设计速度20公里/小时。该公路始建于上世纪70年代，2007年4月经陕西省发展改革委批准立项进行改建，淳化县交通运输局委托陕西能通工程咨询有限公司进行改建工程设计并组织工程施工。2008年10月14日经咸阳市交通工程质量监督站组织验收后，交付淳化县农村公路管理站养护运营。2012年，淳化县交通运输局按照咸阳市交通运输局相关文件要求，组织对淳卜路实施了文明示范路改造与养护，主要进行了部分路面封层、路肩硬化、边沟增设、标志标线增设、安保设施安装，以及绿化、管护等。

事故现场位于淳卜路1公里450米处，该路段弯道半径为20.0米，纵坡度2.68%，路拱合成坡度5.25%，沥青路面，有效路面宽度9.0米，中央施划有黄色单实线。事故车辆冲出弯道的点位断面外侧为高出路面0.3至0.5米的绿化台，绿化台外侧临崖，路基边缘至崖口面的距离约8.2米。1公里440米至1公里504米处有单砖四层绿化围挡，高0.24米、宽0.11米；1公里389米至1公里440米处设有波形护栏。沿坡道向上，2公里395米处卜家村至淳化方向设有“陡坡”警告标志；3公里40米处卜家村至淳化方向设有“向右急转弯”警告标志；3公里250米处淳化至卜家村方向设有“限速40公里”的禁令标志和“向右急转弯”、“起伏路面”2块警告标志。

经查，事故发生时该路段主要技术指标符合相关标准规范要求。按照淳卜路2007年改建工程设计文件，1公里365米至1公里460米应设置钢筋混凝土城垛式防撞墙，但施工时未实施，也未通过规定程序进行设计变更。

（四）事故相关单位情况。

1.西安依诺相伴生活馆（以下简称依诺相伴生活馆）。该公司由张海燕（女，甘肃天水人）和张萌（女，陕西咸阳人）合伙开设经营，张海燕为第一负责人，张萌为第二负责人。此前，张海燕在西安市雁塔区注册了陕西依诺汇仁生物科技有限公司，张萌在西安市碑林区注册了西安相伴商贸有限公司，2014年初两人将两个公司合并，以依诺相伴生活馆的名义进行合作经营，公司营业地址为西安市新城区尚朴路北长巷10号“9+1”酒店7楼。

经查，依诺相伴生活馆自2014年初开业以来，多次组织客户旅游，旅游的目的主要是为了借机推销保健产品。但是，依诺相伴生活馆并未在西安市新城区注册登记，也没有取得旅行社经营资质，属于非法经营。在本次事故中，依诺相伴生活馆以答谢会的名义组织193名客户前往淳化旅游并推销阿胶产品，每人收取198元，包含吃、住、门票、交通等费用。

2.铜川鹏瑞交通设施工程有限公司（以下简称鹏瑞公司）。该公司为民营企业，成立于2011年8月25日，法人代表张小平（男，陕西铜川人），实际控制人为公司总经理高琦（男，陕西铜川人）。2015年3月17日，鹏瑞公司获得陕西省质量技术监督局颁发的机动车安全技术检验机构检验资格许可证。2015年3月18日，获得陕西省质量技术监督局颁发的计量认证资质认定证书。2015年4月14日，与铜川市公安局交警支队机动车监管信息平台联网，正式开展机动车安全技术检验业务。

经查，2015年5月5日，事故车辆在鹏瑞公司进行了机动车安全技术性能检验并获得检验合格证明。检验过程中，外检员对发动机等必检项目漏检、少检，未发现事故车辆发动机号与注册登记信息不一致的问题，且第一次驻车制动检验不合格，第二次复检时引车员与车主、车托弄虚作假，采取拔掉尾灯线踩脚刹的方式通过驻车制动检验。

（五）事故车辆非法营运情况。

陕B23938号大客车为“营转非”车辆，转入铜川后未办理道路客运资质，袁武辉一直用该车从事非法包车营运，跑车路线集中在西安市及周边地区。2014年4月，师东安购买了该车,也长期在西安市及周边地区从事非法包车营运。2015年4月20日，陕B23938号大客车因非法营运被西安市临潼区交通运输管理站稽查三队执法人员处以3000元罚款。

经查，目前西安市“营转非”大客车保有量约占陕西省总数的66%。本次事故中，依诺相伴生活馆共租用了4辆大客车，分别为西安籍1辆、铜川籍1辆、咸阳籍2辆，均为“营转非”车辆，不具备道路客运资质。2014年1月1日至2015年5月15日期间，上述4辆大客车在西安市共有一千余次通行记录。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2015年5月14日，事故车辆受雇于依诺相伴生活馆拉客前往淳化县，车费为1900元包租两天。7时20分左右，事故车辆由陕西省体育场出发后，沿西安市南二环、西二环、快速干道、西三环行驶，由六村堡高速入口进入福银高速、咸旬高速前往淳化县。

5月14日上午9时许，4辆大客车到达仲山森林公园，依诺相伴生活馆随后组织客户前往景区游览。14日下午至15日上午为自由活动，在此期间，依诺相伴生活馆安排了保健产品的相关促销活动。

5月15日15时许，4辆大客车从仲山森林公园出发返回西安，其中由王钢驾驶的陕B23938号大客车排在最后一辆。15时27分，当该车行驶至淳卜路1公里450米下坡左转弯处时，车辆失控由道路右侧冲出路面，越过路外侧绿化台并向右侧翻滑下落差32米的山崖，车头右前侧撞击地面，头下尾上、右侧车身后部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受伤。

（二）应急处置情况。

接到事故报告后，淳化县公安交警、消防等部门人员立即行动，于15时35分赶到现场，迅速组织人员施救，并对大客车泄漏燃油进行排放、掩埋、围护，同时架设水枪、干粉灭火器，防止燃爆引发次生事故，对事故车辆采取支顶措施并设置观察哨，防止土崖进一步垮塌和事故车辆下滑，保护伤员和救援人员的安全。陕西省、咸阳市及淳化县党委、政府迅速启动应急预案，有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、公安部、交通运输部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。17时5分，现场救援工作基本结束。

事故发生后，当地党委政府成立了“一对一”工作组，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，保持了社会稳定。省、市两级卫生部门和3所伤员收治医院均成立了医疗领导小组和救治专家组，对每位伤者制定专门救治方案，确保伤情得到妥善治疗。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

王钢驾驶制动系统技术状况严重不良的大客车，行经下陡坡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，行至发生事故的急弯路段时达到59公里/小时，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。

客车坠崖后车头猛烈撞击地面，冲击力造成乘客向前翻倒，由于客车座椅与车身连接强度不足，事故发生时70%的座椅发生脱落，砸压车内乘客，进一步加重了事故伤亡后果。

（二）间接原因。

1.鹏瑞公司机动车安全技术性能检验工作管理混乱。

鹏瑞公司在申请机动车检验资质时提供的授权签字人学历、职称造假，编造虚假材料骗取资质；公司对发动机等必检项目未提出查验要求，普遍存在漏检、少检现象；安排不具备大客车驾驶资质的引车员进行检验；事故大客车制动系统复检时，检验人员与车主、非法中介人员合谋弄虚作假，导致严重不符合安全技术标准的事故大客车获得检验合格证明。

2.依诺相伴生活馆无照经营，非法组织旅游活动。

依诺相伴生活馆长期无照经营，安全制度不健全，在不具备旅游经营业务相关资质的情况下，租赁不具备运营资质的大客车，擅自组织客户开展收费旅游活动。

3.铜川市质量技术监督局对机动车检验机构监督检查不到位。铜川市质量技术监督局对检验机构监督检查规定、标准不熟悉；在鹏瑞公司资质申请时未按照要求对申请备案材料审核；未按照要求加大对检验机构检验过程的监督检查力度；对鹏瑞公司检测项目漏检、少检问题失察；未发现鹏瑞公司引车员不具备相应资质从事大客车引车的问题；未将对检测机构加强监督管理的有关文件转发至鹏瑞公司所在地的铜川市质量技术监督局王益分局。

4.铜川市公安局交警支队履行车辆查验职责不到位。

铜川市交警支队车管所对查验员培训教育不到位，对查验员工作监督管理不到位，查验员未按照要求对检验合格证明进行审核，部分查验员资质过期；对检测机构现场抽查、巡回检查不到位，未发现检验机构检测项目漏检、少检问题。铜川市交警支队对车管所培训教育不到位、监督管理不到位的问题失察。

5.西安市工商局新城分局未及时查处依诺相伴生活馆非法经营行为。西安市工商局新城区分局西一路工商所未按照陕西省工商局的统一要求，集中开展查处取缔无照经营综合治理专项行动，未能及时发现依诺相伴生活馆的非法无照经营行为。西安市工商局新城分局对西一路工商所市场监管工作督促检查不到位，对西一路工商所未全面排查无照经营行为的问题失察。

6.西安市旅游部门对旅游市场安全监管不到位。

西安市新城区旅游局对于利用旅游手段开展商品促销的非法违规问题认识不到位，未能提前采取有效措施及时发现依诺相伴生活馆的非法旅游经营活动。西安市旅游市场稽查队对新城区旅游局的日常工作督促指导不力，组织开展旅游市场“打非治违”工作不力。

7.西安市交通运输管理处履行查处非法营运大客车工作职责不到位。西安市交通运输管理处稽查支队对各区县运管机构运政稽查队伍的指导协调和监督检查不到位，未有效督促解决城六区运政稽查队伍在查处非法客运车辆方面执行落实困难的问题，对非法营运的大客车查处不力。西安市交通运输管理处组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力，对稽查支队和各区县运管机构督促指导不到位。

8.西安市临潼区交通运输局执法行为不规范。

西安市临潼区运管站未有效建立“查处分离”的执法工作制度，对下属稽查三队执法人员随意降低处罚标准、执法文书填写不规范等问题失察。站领导发现工作人员对事故车辆的行政处罚存在问题后，指使有关人员伪造执法文书。西安市临潼区交通运输局对下属运管站业务指导不到位，未采取有效措施解决执法工作中存在的不到位、不严格、不规范等问题。

9.咸阳市交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，对淳卜路改建工程验收及质量监督工作履职不到位。

咸阳市交通运输局违规组织淳卜路改建工程验收工作，在设计文件中安全防护设施等工程项目未建设的情况下，出具《淳化县城关至卜家公路改建工程竣工验收鉴定书》。咸阳市交通工程质量监督站对淳卜路改建工程质量监督不到位，未发现建设施工违反设计文件、安全防护设施缺失的问题。

10.咸阳市淳化县交通运输局违反公路工程质量管理相关规定，在事故路段改建过程中未按设计文件设置安全防护设施，“打非治违”工作开展不力。

咸阳市淳化县交通运输局作为2007年淳卜路改建工程的建设单位，在项目招投标时未将已批复设计文件中的安全防护设施等项目工程纳入招标范围，也未通过规定程序进行设计变更，在包括安全防护设施等工程项目未按设计施工的情况下申请项目整体竣工验收，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。

淳化县交通运输局运输管理所未落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，打击非法营运行为不力，没有发现并查处包括事故大客车在内的非法营运大客车在淳化县境内非法运营的问题。

（三）事故性质。

经调查认定，陕西咸阳“5•15”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1.王钢，事故车辆驾驶员，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。

2.张海燕，依诺相伴生活馆负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。3.张萌，依诺相伴生活馆负责人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。

4.师东安，事故车辆现实际所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。

5.张勇，鹏瑞公司引车员，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月19日被批准逮捕。

6.刘保社，为事故车辆办理机动车检验业务的车托，因涉嫌过失致人死亡罪，于2015年6月19日被批准逮捕。

7.王红蕾，依诺相伴生活馆销售经理，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月17日被刑事拘留，6月18日取保候审。

8.梁利峰，事故车辆注册登记所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候审。

9.袁武辉，事故车辆前实际所有人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候审。

10.师刚，事故车辆现实际所有人师东安的儿子，与袁武辉进行车辆买卖交易的协议签订人，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月19日被取保候审。

11.袁俊，依诺相伴生活馆负责人张萌的丈夫，协助张萌参与经营事务，事故发生后将依诺相伴生活馆财务藏匿，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年6月4日被刑事拘留，6月5日取保候审。

12.韩小锋，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队队长，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。

13.孙小军，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。

14.张刚，西安市临潼区交通运输管理站稽查三中队运政管理员，因涉嫌滥用职权罪，于2015年5月30日被检察机关立案侦查。

15.何鹏远，咸阳市交通工程质量监督站站长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月3日被检察机关立案侦查。16.程文博，咸阳市交通工程质量监督站副站长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月3日被检察机关立案侦查。

17.齐述芳，咸阳市淳化县交通运输局工作人员，1997年3月至2012年12月任淳化县交通运输局公路股股长，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月4日被检察机关立案侦查。

18.高琦，鹏瑞公司经理，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。

19.赵公文，鹏瑞公司授权签字人、质量负责人，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。

20.范万涛，鹏瑞公司检测科长、质量监督员，因涉嫌玩忽职守罪，于2015年6月6日被检察机关立案侦查。

以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除以上人员外，对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

1.张惠荣，陕西省铜川市委常委、副市长。对本市质量技术监督局业务及管理等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2.白宏民，陕西省铜川市质量技术监督局党组书记、局长。未认真履行职责，对全局工作人员培训教育不够，对相关科室人员履职不到位的问题督查不力，对检验机构监督检查不够，未指导铜川市质量技术监督局王益分局加强对检测机构监督管理。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

3.程永红，陕西省铜川市质量技术监督局党组成员、政治部主任。分管政治部、监督稽查科（稽查队）期间，未认真履行职责，对所属人员教育管理不到位，对分管的工作督促检查不力，对检验机构检验过程的监督检查力度不够，对铜川市质量技术监督局王益分局的工作失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

4.牛向荣，中共党员，陕西省铜川市质量技术监督局监督稽查科（稽查队）科长。未认真履行职责，工作责任心不强，对鹏瑞公司监管不到位，在鹏瑞公司资质申请时未按要求对申请备案材料审核，对鹏瑞公司存在的检测项目漏检、少检及引车员不具备相应资质等严重违规问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

5.汪三浩，中共党员，陕西省铜川市质量技术监督局稽查科（稽查队）主任科员。负责产品质量监督检查、机动车安检机构的监督检查、日常执法检查等工作期间,未正确履行职责,对鹏瑞公司存在的检测项目漏检、少检及引车员不具备相应资质从事大客车引车等严重违规问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政记大过处分。

6.杨剑光，陕西省铜川市公安局党委委员、副局长、交警支队支队长。履行职责不到位，对车辆查验员培训教育、监督管理不到位问题失察，对车管所履行相关职责情况及现场抽查、巡回检查不力问题的督促检查不够。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

7.宋灏，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队副支队长，未认真履行职责，对车管所人员的培训教育、监督管理工作不够重视，督促检查不到位，工作指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

8.姚振平，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所所长，2015年2月至今任陕西省铜川市公安局交警支队副调研员。未正确履行职责，对车辆查验员教育管理不到位，对资质过期的车辆查验员仍在岗从事查验工作等问题失察失纠，对监督科的工作督促指导不够。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

9.田松奇，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所政委，负责全所民警思想工作和教育培训工作，协助所长分管车管科和原检测站工作。履行职责不到位，对车辆查验员的培训教育工作督促检查不力，对资质过期的车辆查验员仍在岗从事查验工作问题失察失纠。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

10.赵波，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所车管科科长。未认真履行职责，对车辆查验员培训教育、监督管理不到位，对车辆查验员未按规程进行事故大客车查验的问题失察，违规安排资质过期的查验员在岗从事查验工作。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。11.成耀静，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所科员。未正确履行职责，对检测机构现场抽查、巡回检查及监督不到位，对检验机构检测项目漏检、少检问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。

12.陈勤学，中共党员，陕西省铜川市公安局交警支队车辆管理所科员。负责车辆查验工作期间，未正确履行职责，2013年11月29日事故大客车检验查验时，未按照《机动车查验工作规程》要求审核机动车安全技术检验合格证明，对制动、灯光等主要安全项目的检验结果把关不严。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。

13.刘海军，中共党员，陕西省西安市工商局新城分局局长。履行职责不到位，对2014年省、市工商局部署的集中整治无照经营专项活动落实不力，对西一路工商所未认真开展无照经营行为专项整治工作失察，对所属单位及人员教育管理及督导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

14.刘永超，陕西省西安市工商局新城分局副局长、纪委书记，分管市场监管工作。未认真履行职责，对西一路工商所落实排查工作不到位的情况失管，对西一路工商所开展无照经营行为专项整治工作督促检查不力，对所属单位及人员的教育管理不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

15.张明京，中共党员，陕西省西安市工商局新城分局西一路工商所所长。未正确履行职责，对2014年省、市工商部门部署开展的无照经营行为专项整治工作落实不力，对所属人员的教育管理不到位，对辖区发生的无照非法经营行为失察、失管。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

16.李长庆，群众，陕西省西安市工商局新城分局西一路工商所主任科员，负责西安市新城区尚朴路辖区工商执法工作。未正确履行职责，未认真落实网格化管理的要求，对分管辖区内依诺相伴生活馆非法无照经营行为失察，未采取有效措施予以查处。对事故发生负有直接责任，建议给予行政降级处分。

17.梅增武，中共预备党员，陕西省西安市旅游市场稽查队副队长（主持工作）。未认真履行职责，对辖区企业组织非法旅游活动失察，未及时有效地开展稽查；对所属单位旅游市场监管工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

18.夏茜，中共党员，陕西省西安市新城区文物旅游局局长。履行主体监管职责不够，对辖区企业组织非法旅游活动失察，督导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。19.雷海军，中共党员，陕西省西安市新城区文物旅游局副调研员，分管西安市新城区旅游市场监管工作。未正确履行主体监管职责，对辖区企业组织非法旅游活动失察，监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

20.马旭，中共党员，陕西省西安市交通运输管理处处长。组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作不力，履行职责不到位，对稽查支队和各县区运管机构督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

21.谭敏，中共党员，陕西省西安市交通运输管理处稽查科科长。对各区县道路运输稽查队伍的指导、组织、协调和监督检查不到位，未采取有效措施督促解决稽查队伍查处非法客运车辆工作执法困难的问题，对非法营运的大客车失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

22.宋光明，陕西省西安市临潼区交通运输局党委副书记、局长。履行职责不到位，对临潼区交通运输管理站监督检查不力，未认真督促运管站建立“查处分离”执法工作制度，未采取有效措施纠正运管站存在的执法不严格、不规范等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

23.宋鸿宾，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输局副局长，分管区交通运输管理站。未正确履行职责，对辖区道路运输管理机构的指导督查不力，未采取有效措施解决执法站执法工作中存在的不到位、不严格、不规范等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

24.蒋增辉，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输管理站站长。未正确履行职责，对下属稽查三队在执法人员私自放行车辆、随意降低处罚标准等方面存在的问题失察；事故发生后，指使他人伪造事故车辆行政处罚的相关文书材料。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

25.张建利，中共党员，陕西省西安市临潼区交通运输管理站副站长，分管全站行政执法工作。未及时履行职责，对交通运输管理站的执法文书审核把关不严，未发现行政处罚文书填写不规范等问题，事故发生后，在明知是伪造的处罚文书上签字。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

26.景宏君，2004年9月至2012年7月任陕西省咸阳市交通运输局党组成员、总工程师，2012年7月至今任咸阳市交通运输局调研员。2008年担任淳卜路改建工程项目竣工验收委员会主任委员，在验收工作中对淳卜路改建工程安全防护设施等工程项目未招标建设的情况失察，对淳卜路建设不符合设计要求却通过验收把关不严，并在验收报告上签字同意，造成淳卜路安全防护设施缺失，防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

27.任科志，中共党员，陕西省咸阳市交通运输局副局长。2008年10月担任淳卜路改扩建工程项目验收委员会副主任委员，在验收工作中未认真履行职责，对淳卜路改建工程安全防护设施等工程项目未招标建设的情况失察，对淳卜路建设施工不符合设计要求却通过验收的问题把关不严，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

28.闻俊辉，2007年2月至2011年8月任陕西省咸阳市淳化县委副书记、县长，2011年8月至2013年6月任陕西省咸阳市政府副秘书长，2013年6月至今任咸阳市文化广电新闻出版局党组书记、局长。2007年4月担任淳卜路改建工程指挥部总指挥，未认真履行职责，对淳卜路改建项目建设督促检查不到位，对工程擅自变更设计、未将安全防护设施纳入招标范围、违规提出项目竣工验收申请等问题失察，造成淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

29.刘敏轩，2006年9月至2011年9月任陕西省咸阳市淳化县副县长，后历任淳化县委常委、副县长，淳化县县委常委、常务副县长、县政府党组副书记。任陕西省咸阳市淳化县副县长期间，分管县交通运输局工作，2007年4月担任淳卜路改建工程指挥部副总指挥，未正确履行职责，对淳卜路改建项目建设督促检查不及时、管理不到位、对施工过程中存在的安全防护设施等工程项目未纳入招标范围、违规提出项目竣工验收申请等问题严重失察，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

30.姚春孝，中共党员，2001年7月至2007年12月任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长，后历任淳化县创卫办主任、陕西咸旬高速管理处副处长，2013年4月离岗。任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长期间负责交通运输局全面工作，曾担任淳卜路改建工程指挥部副总指挥，2007年4月在组织实施淳卜路建设工作中未认真履行职责，擅自变更公路设计，未将建设路段安全防护设施等工程项目纳入招标范围，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

31.杨忠来，中共党员，2008年1月至2013年12月任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长，2014年1月离岗。任陕西省咸阳市淳化县交通运输局局长期间，未正确履行职责，在2008年参与淳卜路改建工程竣工验收时，在该路段安全防护设施等工程项目未按照设计建设施工的情况下，违规提出竣工验收申请，导致淳卜路安全防护设施缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

32.李锋，中共党员，陕西省咸阳市淳化县交通运输局副局长。负责淳卜路设计和招标工作，未正确履行职责，未将建设路段安全防护设施等工程项目纳入招标范围，违规同意提出竣工验收申请，导致淳卜路安全防护设施等工程项目缺失，安全防护能力不足。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

33.王钊，中共党员，陕西省咸阳市淳化县道路运输管理所所长。未正确履行职责，未认真落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，对旅游景点非法营运问题查处不力，对包括事故大客车在内的非法旅游包车在淳化县境内运营的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

34.王涛，中共党员，陕西省咸阳市淳化县道路运输管理所副所长，分管客运、货运、法制和驻站等工作。未认真履行职责，未有效落实2014年以来上级多次部署的打击非法营运行动的要求，对旅游景点非法营运问题检查执法不到位，部署打击不力，对包括事故大客车在内的非法旅游包车在淳化县境内运营的问题失察。对事故发生负有直接责任，建议给予行政记过处分。

（三）行政处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议由原发证机关依法吊销鹏瑞公司机动车检验资质。

2.建议责成陕西省西安市有关部门依法吊销驾驶人王钢的驾驶证及道路运输从业资格证。

3.建议责成陕西省人民政府向国务院作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

4.针对铜川市、西安市、咸阳市及陕西省质量技术监督局在该起事故中暴露出对下属单位和部门监督管理不到位的问题，建议陕西省人民政府主要负责同志对上述地方人民政府及部门主要负责同志予以约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。

陕西省人民政府及有关部门要高度重视道路交通安全工作，深刻吸取陕西省近三年来发生2起特别重大道路交通事故的教训，认真贯彻落实党中央、国务院领导同志关于加强道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。要结合陕西省实际情况,将道路交通安全工作纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导。要进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，加快推进省、市、县、乡（镇）、行政村（居委会）“五级五覆盖”和企业安全生产责任体系“五落实五到位”。要严格道路交通安全工作的责任考核，将其作为有关领导干部实绩考评的重要内容，并将考评结果作为综合考核评价的重要依据。

（二）下大力气狠抓“营转非”大客车源头安全监管。

陕西省人民政府及其有关部门要深入组织开展“营转非”大客车专项排查整治，查清车辆使用情况，纳入重点车辆进行管控。严把“营转非”大客车过户关，对使用达到距报废年限1年以内的大客车，公安部门要按照《机动车强制报废标准规定》（商务部令2012年第12号）要求，决不允许改变使用性质、转移所有权或者转出登记地所在的地市级行政区域。严把“营转非”大客车运行关，对属于企业及有关单位的“营转非”大客车，公安部门要督促所属单位加强日常安全管理，严禁从事非法营运活动；要在本省“营转非”大客车上喷涂专用标识，提示乘客不要乘坐非法营运的车辆。严把“营转非”大客车淘汰关，陕西省人民政府要出台优惠措施，引导现有“营转非”大客车进行报废，逐步减少存量、消除安全隐患。严把“营转非”大客车源头治理关，陕西省人民政府要组织公安、交通运输等部门尽快研究制定加强客运车辆“营转非”工作管理的政策规定，鼓励道路客运企业将淘汰的客运车辆按规定进行报废，同时严格控制客运车辆转为非营运后的流向，防止此类车辆被个人利用进行非法营运，从源头上堵塞“营转非”车辆的安全隐患和问题。

（三）继续深化安全生产“打非治违”工作。

西安市人民政府及其有关部门要深入开展道路交通安全“打非治违”工作，继续保持高压态势，推动强化部门合力。公安、交通运输等部门要结合陕西省旅游出行活动较多的特点，完善查处联动工作机制，积极开展联合执法，严肃查处超速、超员、疲劳驾驶以及无资质非法营运等各类非法违规行为，严禁随意降低非法营运处罚标准，坚决避免处罚失之于软、失之于宽等问题的发生。旅游、工商等部门要加强信息沟通共享，定期开展联合执法检查，进一步加大旅游市场秩序专项整治力度，严厉查处无资质和超范围开展旅游经营业务的非法违法行为。西安市人民政府要全面理顺市交通运输部门与城六区交通运输部门在客运车辆非法违规行为查处方面的职责和权限，进一步完善体制机制，强化客运市场“打非治违”工作成效。

（四）全面提升农村、山区道路的安全水平。

咸阳市人民政府及其有关部门要高度重视农村、山区道路的安全防护设施建设，严格落实交通安全设施与道路建设主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的“三同时”制度，交通安全设施验收不合格的不得通车运行。要督促地方人民政府加强组织领导和责任落实，严格执行相关技术标准要求，多方落实工程建设经费，确保配套资金保障到位，按项目批复和设计方案有序组织实施，坚决避免擅自削减项目建设经费、不安排地方配套资金等问题的发生。交通运输部门要全面排查现有农村、山区道路的安全隐患，摸清公路安全隐患底数，建立隐患基础台账，确定治理方案，落实治理资金，加快推进公路安全生命防护工程建设。在公路安全隐患整治到位前，交通运输部门、公安部门应通过多种途径将隐患信息对外进行公布，提前在路面增设警示标志，加大路面巡逻管控力度，严防重特大事故发生。

（五）切实加强机动车安全技术检验工作。

铜川市人民政府及其有关部门要采取有效措施，切实加强机动车安全技术检验工作，严把车辆安全技术性能源头关。质量技术监督部门要对辖区机动车检验机构及检验技术人员进行全面集中排查，公司检验资质过期或者技术负责人、质量负责人、报告授权签字人、引车员等不具备条件的，要坚决予以关闭清理，不得继续开展检验工作；要加强对机动车检验机构执行国家机动车安全技术检验标准情况的日常监督检查，督促检验机构和检验人员严格按照流程开展工作，提升机动车检验机构的规范化操作；要加大对监管执法人员的培训考核，强化责任意识、提升监管能力，坚决扭转重许可、轻监管甚至不监管的突出问题。公安部门要通过网络监控、巡回检查、档案复核等方式，严查机动车安全技术检验机构为检验不合格机动车出具检验合格证明、擅自减少检验项目或者降低检验标准等出具虚假检验结果的违法问题。质量技术监督、公安部门要采取联网监查、明查暗访等手段开展联合监督检查，形成工作合力，切实提高监管工作成效。

国务院陕西咸阳“5•15”特别重大道路交通事故调查组

第五篇：纳雍县44重大道路交通事故调查报告

纳雍县“4·4”重大道路交通事故调查报告

2015年4月4日19时30分许，贵州省毕节市交通运输有限责任公司一辆号牌为贵F06818的中型客车，在途经纳雍县老凹坝乡街上村至果几盖村通村水泥路上时，坠入道路左侧垂高51m的以那河河床，造成21人死亡、3人受伤，车辆严重损坏的重大道路交通事故。直接经济损失1249.36万元。

事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理善后事宜，查明事故原因，严肃责任追究，并进一步加强道路交通安全工作。省委书记赵克志、省长陈敏尔作出批示，省委常委、副省长秦如培迅速带领省政府办公厅、省安全监管局、省公安厅、省交通运输厅、省应急办相关人员赶赴现场，指导抢险救援和事故善后处理工作。国家安全监管总局二司司长苏洁会同公安部、交通运输部的同志组成工作组赶赴事故现场，指导事故处置和调查处理工作。

根据有关规定，4月5日上午，成立了由省安全监管局局长李尚宽任组长，省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会、毕节市人民政府有关人员组成的省人民政府纳雍县“4·4”重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查，并邀请省检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况。

贵F06818号中型普通客车，型号：万达牌WD6608C3，所有人：贵州省毕节汽车运输公司，使用性质：公路客运；出厂日期：2007年8月29日，初次登记日期：2007年9月4日，检验有效期至2015年9月30日。安装有机动车卫星定位系统及车载摄像设备。核载19人，事故发生时实载24人。事故后经鉴定，该车事故发生时行驶速度为38.8km/h。该车由贵州省毕节汽车运输公司织金车站管理，以全额抵押承包的方式由肇事驾驶员胡坤经营。

（二）事故车辆驾驶人情况。

事故车辆驾驶人胡坤（在事故中死亡），男，身份证号码：***216，家庭住址：贵州省纳雍县老凹坝乡新良村二组。持A1A2类驾驶证（符合准驾车型），初次领证日期为2003年3月21日，审验有效期至2016年3月21日。道路运输从业资格证号：***0225，初次发证日期为2006年8月15日，从业资格类别为道路旅客、普货运输，有效期至2020年2月24日。经鉴定检测，排除酒驾嫌疑。

（三）事故单位情况。

1．贵州省毕节市交通运输有限责任公司（原名贵州省毕节汽车运输公司）。成立日期：1998年9月30日，经济类型：全民所有制，法定代表人（总经理）：蒋红全，注册资金：2278万元，地址：毕节市七星关区环东路毕节东客站内。经营范围：汽车货运、客运、城市公共客运、汽车大修、汽配、汽车销售及三包服务、3该车行驶至307省道170km+100m与纳雍县老凹坝乡果几盖村通村公路交叉路口处，左转驶入通往老凹坝乡街上的通村公路98.8m，车辆通过限宽水泥墩时，左前轮刮擦左侧限宽水泥墩后失控，翻下道路左前方，与斜坡上的石块接触后，再翻坠到以那河河床上，造成包括驾驶人胡坤在内的20名司乘人员当场死亡、1人受伤送医院抢救无效死亡、3人受伤、车辆严重损坏的重大道路交通事故。

（二）应急处置情况。

事故发生后，当地群众拨打电话报警并立即自发进行救援。4月4日19时36分，纳雍县公安局110指挥中心接群众报警，称在纳雍县老凹坝乡果几盖村一辆客车翻到以那河里；19时37分至39分，指令县交警大队、老凹坝派出所、县消防大队出警，并逐级上报事故情况；19时42分，老凹坝乡派出所民警赶到现场，20时12分，县刑侦大队、交警大队、消防大队、特（巡）警大队赶到现场，并立即投入救援；21时08分，县委、县政府组织有关部门赶到现场，成立救援工作领导小组，下设11个工作组开展工作；21时许，第一位伤员抬上救护车；22时许，另外3名伤员送医院抢救（其中一名伤员经抢救无效死亡）。4月5日凌晨1时许，遇难者遗体分送纳雍县、织金县、黔西县殡仪馆停放，现场抢险救援工作结束。6时许，现场清理完毕；8时许，现场交通恢复通行。

接到事故报告后，毕节市委、市政府主要负责同志率领市相关部门人员赶赴现场组织事故救援和善后处理工作；省委常委、副省长秦如培带领省政府办公厅、省安全监管局、省公安厅、省交通运输厅、省应急办相关人员赶赴现场，成立事故救援处置工作组，指导救援和善后处置工作；国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组，于4月5日赶到事故现场，指导事故处置工作。贵州省卫生计生委立即调集医疗卫生专家全力抢救受伤人员，目前伤员无生命危险；毕节市、织金县、纳雍县积极协调保险企业做好理赔工作，并全力做好死伤者人员家属接待和安抚，及时与全部遇难者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜。事故善后工作有序进行。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

驾驶员胡坤在驾车通过路面限宽水泥墩时，超速行驶（道路设计速度20km/h,行驶速度38.8km/h），操作不当，致使客车左前轮与左侧限宽水泥墩刮擦后失控，向左前方驶出路面，坠落到垂直高度51m的以那河河床上，造成事故。

（二）间接原因。

1.肇事车辆驾驶人（承包人）违反安全管理有关法律法规规定。一是在完成规定的运输任务后，私自揽客；二是超员、超速行驶；三是恶意破坏动态监控装置，逃避监管；四是擅自在未经验收、不准许通行客运车辆的通村公路上行驶。

2.事故单位安全生产主体责任落实不到位。贵州省毕节汽车运输公司织金车站安全管理不力，一是车站安全管理制度不完善，对收班车辆管理不严格；二是车站动态监控平台管理混乱，监控制度执行不到位，特别是对本次事故车辆动态监控掉线后未及时上报并查清原因，对一些车辆擅自在动态监控终端加装电源开关、逃避监管的行为失察；三是对车辆安全监督检查不到位，对营运车辆私自揽客、超员超速未能及时发现和制止；四是对客运车驾

7大失误失察。涉嫌犯罪，公安机关已立案侦查。

3．陈鸿，中共党员，毕节汽车运输公司织金车站副站长，分管安全生产、生产经营、动态监控、维修等。未有效组织本单位安全隐患排查治理，对公司管理制度执行情况督促检查不力。涉嫌犯罪，公安机关已立案侦查。

4．程强，中共毕节市交通运输有限责任公司委员会党委委员、毕节市交通运输有限责任公司副总经理，毕节汽车运输公司织金车站站长。作为毕节市交通运输有限责任公司副总经理，分管织金车站安全生产，未有效履行安全职责；作为织金车站站长，车站安全管理混乱，隐患排查不到位，车辆进出门岗检查不严格，动态监控平台管理不规范。涉嫌犯罪，公安机关已立案侦查。

5．吴勇，中共党员，织金县道路运输局安全办主任。未按规定通过重点营运车辆公共服务平台对运输企业的车辆进行抽查、对运输企业实行季度考核，事故当天擅自脱岗外出，未按安排牵头到高速公路路口检查客运车辆。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

6．陈孟明，中共党员，纳雍县老凹坝乡政法委书记，分管安全生产及道路交通安全工作，联系派出所。未认真开展“一站一点一队”建设工作，未落实农村道路安全包保责任制，在知道营运客车在未验收的通村公路上违规行驶的情况后没有采取任何措施。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

7．杨熙玲，中共党员，纳雍县老凹坝乡乡长。未按要求成立道路交通安全管理机构并开展工作，在知道营运客车在未验收的通村公路上违规行驶的情况后没有采取任何措施，事故发生后安排伪造道路交通安全的工作记录。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。

（三）给予党政纪处分和行政处罚人员。

1．白贵勇，毕节汽车运输公司织金车站门岗人员。4月4日下午当班，在胡坤以修车为名将车开出站外时，没有查验是否有放行条，仅将线路牌收下后，从车站进站口放车出站。对事故负有重要责任。建议给予留用察看一年处分。

2．盖平，中共党员，毕节市交通运输有限责任公司安全机务信息处处长。对织金车站安全监督检查不到位，对事故负有重要责任。建议给予行政记大过处分。

3．罗成琪，中共毕节市交通运输有限责任公司委员会党委委员、毕节市交通运输有限责任公司副总经理，分管安全生产。未及时处理下级上报的安全隐患整改建议，未督促公司安全管理部门加强对织金车站安全监督检查。对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告、行政记大过处分。

4．蒋红全，中共毕节市交通运输有限责任公司委员会党委委员、副书记，毕节市交通运输有限责任公司法人代表、总经理。公司安全管理不到位，安全管理制度机制不完善，对公司所属织金车站管理层履职情况督促不力，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，自处分之日起五年内不得担任任

011建议给予行政记大过处分。

17．张焜，中共党员，纳雍县公安局副局长，分管交警。对交警工作督促指导不力，对事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。

18．吕勇，中共党员，纳雍县人民政府副县长，分管公安工作。对公安交警部门交通安全管理工作督促指导不力，对事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。

19.李万强，中共党员，毕节市公路运输管理处副处长，分管安全生产。对毕节市交通运输有限责任公司安全工作督促指导不力，对织金县道路运输局业务指导不到位，对事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。

20.王布丰，中共党员，毕节市公路运输管理处处长。对毕节市交通运输有限责任公司安全工作督促指导不力，对织金县道路运输局工作督促指导不到位，对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。

21.王帮富，中共党员，毕节市交通运输局副局长，分管安全生产，联系毕节市交通运输有限责任公司。对毕节市交通运输有限责任公司安全工作督促指导不力，对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。

22.刘浩亮，中共党员，毕节市公安局交警支队副支队长，分管道路交通秩序。对织金县、纳雍县交警大队道路秩序管控工作督促指导不力，对事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。

23.方向，中共党员，毕节市公安局交警支队支队长。对织金县、纳雍县交警大队工作督促指导不力，对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。

以上国家机关工作人员涉嫌渎职犯罪的，由检察机关依法追究。

（四）对相关单位的责任追究建议。

1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，由毕节市安全监管局给予毕节市交通运输有限责任公司罚款200万元的行政处罚；由毕节市公路运输管理处取消贵F06818号车经营班线；依照《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发﹝2012﹞30号）规定，道路运输管理机构3年内不得受理毕节市交通运输有限责任公司新增客运班线申请。

2.责成织金县人民政府、纳雍县人民政府分别向毕节市人民政府作出深刻检查。由毕节市约谈中共织金县委、县人民政府及中共纳雍县委、县人民政府主要负责人。

3.责成毕节市人民政府向省人民政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施

（一）切实强化安全生产红线意识。毕节市特别是织金县、纳雍县要深刻汲取本次重大道路交通事故沉痛教训，认真贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府领导关于安全生产工作的一系列重要批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守安全生产红线意识，坚持“党政同责、一岗双责”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，强化地方属地管理责任和企业主体责任，认真研究事故预防和工作改进措施，强化道路客运监管，坚决避免类似事故再次发生。

（二）全方位加强客运车辆管理。毕节市要严格落实道路运输车辆各项管控措施，进一步加强客运企业监管，强化客运车辆管

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