7.23甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

第一篇：7.23甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告 国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组 二〇一一年十二月二十五日 目录

一、基本情况 3(一)事故线路情况 3(二)事故列车及司机情况 4(三)事故相关设备情况 5(四)事故地区气象情况 6(五)事故地段治安情况 7(六)事故相关单位情况 7(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况 11

二、事故发生经过 13

三、事故应急处置情况 19

四、事故原因和性质 29(一)事故原因 29(二)事故性质 30(三)事故暴露出各有关方面的主要问题 30

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 38(一)建议免于追究责任人员 38(二)建议给予党纪、政纪处分人员 38(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 56(四)建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿 56(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚 57

六、事故防范和整改措施建议 57

(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 57(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 58(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 60(四)切实强化高铁技术设备研发管理 61(五)切实严把高铁技术设备安全准入关 62(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 63(七)切实加强铁路安全生产应急管理 65(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 66 “7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，7月25日，国务院批准成立了国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组(以下简称事故调查组)；8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门(单位)或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组(其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名)。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

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资料图。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况(一)事故线路情况。

甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁路(由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理)。2005年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步提速条件；2008年11月，铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为250公里/小时。该条铁路于2006年2月28日开工建设，2009年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。

事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处(瓯江特大桥上)。该区段5.8‟下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。

(二)事故列车及司机情况。

1.D3115次列车及司机。D3115次列车型号为CRH1-046B，编组16辆，总长426.3米；配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人。7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。D3115次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承担D3115次宁波东站至福州南站的值乘任务。2010年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。

2.D301次列车及司机。D301次列车型号为CRH2-139E，编组16辆，总长401.4米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人。7月23日0时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。

D301次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担D301次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。2009年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。(三)事故相关设备情况。

1.中国列车控制系统(CTCS)。车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了CTCS。CTCS根据功能要求和配置应用等级分为0~4级(其中CTCS－2级应用于200~250公里/小时提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统)。CTCS－2级分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。

资料图

2.温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设备产品型号为LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。3.甬温线轨道电路。甬温线采用ZPW-2000A无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500米，5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒(5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备)、2个接收盒(5845AG、S1LQG)、1个衰耗器(S1LQG)损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。

4.列车超速防护系统(ATP)。D3115次、D301次列车均安装有ATP。ATP根据地面设备提供的信号信息控制列车运行。当因轨道电路故障等原因，ATP接收不到信号或接收到非正常的检测信号时，ATP将采取自动制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行，需要等待2分钟后将ATP从完全监控模式转为目视行车模式，以低于20公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATP将自动转为完全监控模式。

5.列车通信设备。列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统(简称GSM-R)，其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用同一频段

(四)事故地区气象情况。

根据事故调查组委托国家电网公司雷电监测与防护实验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进行的统计分析，7月23日19时27分至19时34分温州南站信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、温州南站至瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数超过340次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。8月29日至9月2日，事故调查组又委托中国气象局组成气象专家组，依据中国气象局雷电监测系统确认了上述温州南站雷电活动及雷击设备情况。

(五)事故地段治安情况。

经过公安机关现场勘查和调查，事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹；温州南站行车室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异常；事故发生前动车组列车车厢内治安秩序良好。因此，排除了人为破坏和线路治安因素。

(六)事故相关单位情况。

1.列控中心设备研发、生产单位情况。

(1)中国铁路通信信号集团公司(以下简称通号集团)。通号集团是甬温线通信、信号系统集成施工总承包商，具有国家工程勘测、工程设计、工程咨询甲级资质以及工程总承包、铁路电务工程和电信工程专业承包一级等多项资质。(2)中国铁路通信信号股份有限公司(以下简称通号股份)。通号股份由通号集团作为主发起人，承继通号集团的全部骨干企业、资质、主营业务，注册资本45亿元，重组后进入股份公司的资产和人员占通号集团总资产和人员的98%。(3)北京全路通信信号研究设计院有限公司(以下简称通号设计院)。通号设计院为通号股份下属的全资企业，主要经营工程设计、工程咨询、应用科研、标准制定、工程勘测、工程总承包、试制生产和系统集成等业务，拥有甲级工程咨询资质、甲级勘察设计资质、工程造价咨询甲级资质和计算机信息系统集成企业一级资质。该院承担了由通号集团总承包的甬温线的联锁、列控系统集成及LKD2-T1型列控中心设备研发工作。通号设计院所属的列车自动控制研究所(以下简称列控所)为通号设计院的内设机构，是以列车运行自动控制系统产品的科研开发和系统集成为核心业务的研究所，为整套CTCS－

2、3级列控系统技术及设备的集成供应商。

(4)上海铁路通信有限公司(以下简称通信公司)。通信公司为通号股份下属的全资企业，是铁路通信信号行业集通信、信号于一体的设备制造企业和国家轨道交通通信信号装备产业化指定单位，是温州南站LKD2-T1型列控中心设备制造企业。

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资料图。

2.铁路运输企业及其所属单位情况。

(1)上海铁路局。上海铁路局为铁道部所属的18个铁路局(公司)之一，管辖范围跨安徽、江苏、浙江和上海四省(市)，运营里程7670公里(其中：时速200公里及以上营业里程2378公里；时速250公里及以上营业里程1777公里)。该局下设运输站段60个，图定开行列车1774对(其中客车541对、包括动车组列车295对，货车1233对)。事故涉及的沿海调度台、温州南站、温州电务车间和温州南线路工区为其下属站段管辖。

(2)上海铁路局调度所(以下简称调度所)。调度所负责局管内的运输调度指挥工作，设27个行车调度台(其中沿海调度台负责甬温线的行车组织指挥工作，设列车调度员、助理调度员两个岗位，实行四班制作业)。沿海调度台调度集中终端上显示为宁波至太姥山间共21个车站、1个线路所及520个闭塞分区的轨道占用、列车运行等相关情况。

(3)永嘉站。永嘉站隶属于上海铁路局宁波车务段，为四等站，主要承担接发列车等工作。

(4)温州南站。温州南站隶属于上海铁路局宁波车务段，为三等站，主要承担接发列车和动车组的始发、终到作业等行车工作。在非常站控模式下，接发列车时需执行车机联控。

(5)瓯海站。瓯海站隶属于上海铁路局宁波车务段，为二等站，主要承担接发列车等工作。(6)温州电务车间。温州电务车间隶属于杭州电务段，负责甬温线雁荡山站至苍南站间信号设备的养护维修工作，其下属瓯海信号工区负责甬温线永嘉站至瓯海站间563公里630米至597公里280米的信号设备养护维修工作。(7)温州南线路工区。温州南线路工区隶属于宁波工务段温州线桥车间，负责甬温线永嘉站至温州南站间线路设备的养护维修工作。

(8)合武铁路安徽公司(以下简称合武安徽公司)。合武安徽公司由上海铁路局和安徽省投资集团有限责任公司于2005年共同出资成立，负责合武线安徽段建设和经营。2009年底合武安徽公司与合宁公司合并为合武铁路安徽有限公司，负责合宁铁路、合武铁路安徽段的经营。合肥枢纽指挥部由上海铁路局于2005年2月在合肥设立，在合武线建设过程中，负责合武线引入合肥枢纽相关工程。(9)沿海铁路浙江有限公司(以下简称沿海公司)。沿海公司由上海铁路局和浙江省铁路建设投资总公司共同出资，于2005年成立。该公司负责温福铁路浙江段和甬温铁路的建设和经营。公司下设甬温、温福铁路(浙江段)2个工程建设指挥部，负责甬温和温福铁路(浙江段)项目的工程技术、征地拆迁、安全质量、计划财务和后勤保障等工作。

3.其他相关单位情况。

(1)中铁第四勘察设计院集团有限公司(以下简称铁四院)。铁四院为中国铁建股份有限公司的全资子公司，具有工程设计、工程勘察综合类甲级以及甲级测绘资质。2002年初参加了甬温铁路的预可行性研究方案竞选并入选，承担甬温线通信、信号、电力供电、牵引供电(以下统称四电)系统集成等设计工作。(2)中铁二院工程集团有限责任公司(以下简称铁二院)。铁二院为中国中铁股份有限公司的全资子公司，具有甲级工程设计综合资质。2006年9月，参加铁道部组织的合宁线四电集成施工总承包项目招标并中标，承担信号系统工程部分。

(3)中铁电气化局集团有限公司(以下简称中铁电气化局)。中铁电气化局是中国铁路工程总公司所属的全资子公司，具有铁路工程施工总承包特级、铁路电气化工程专业承包一级、铁路电务工程专业承包一级资质。2008年3月，中铁电气化局和通号集团组成联合体参加了甬温线四电集成施工总承包项目投标并中标(其中中铁电气化局负责牵引供电系统、电力供电系统和部分四电房屋建筑工程的施工及联合体项目管理和接口协调等工作)。

(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况。

2006年9月，铁道部组织对合武线(合肥至武汉，含合肥站)、合宁线(合肥至南京，不含合肥站)进行四电集成施工总承包项目招标。通号集团联合体中标合武线，选用通号设计院研发的K5B型列控中心设备，站间通信方式为125兆光纤；铁二院联合体中标合宁线，选用北京和利时公司研发的LKD2-H型列控中心设备，站间通信方式为100兆工业以太网。由于合武线与合宁线通信要在两线交会的合肥站互联互通，但两线选用了不同型号的列控中心设备，无法实现相互通信。而合肥站又要与合宁线同时开通，铁道部运输局客专技术部于2007年6月2日组织召开了合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会，明确列控中心设备通信接口使用铁二院中标的合宁线选用的100兆工业以太网标准，要求合肥站的列控中心设备按照与合宁线同类型进行设计比选。此后，通号设计院决定开始研发LKD2-T1型列控中心设备。2007年10月，通号设计院将新研发的LKD2-T1型列控中心设备发往现场安装；2007年11月，铁道部科学技术司会同运输局客专技术部、基础部组织对北京和利时公司的LKD2-H型列控中心设备和通号设计院的LKD2-T1型列控中心设备进行了技术预审查；2007年12月26日下发了《客运专线列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技术预审查意见》(科技运〔2007〕224号)，明确要求“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用过程中，不断完善系统功能”。合武安徽公司、合肥枢纽指挥部与通号集团商定，按照铁道部科学技术司预审查意见在合肥站试验。2007年12月21日，LKD2-T1型列控中心设备在合肥站上道使用；2008年4月，铁道部运输局(客专技术部、基础部等部门)对合武线改用LKD2-T1型列控中心设备进行了批复。

2008年4月，通号集团联合体中标甬温铁路四电集成施工总承包项目，负责其中通信、信号系统集成施工总承包，投标文件中甬温铁路18个站采用了仅经过铁道部科学技术司技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二、事故发生经过

2011年7月23日19时30分左右，雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地，通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压，在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下，LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2(以下简称列控中心保险管F2，额定值250伏、5安培)熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。

雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近(以下简称下行三接近，即5829AG区段)“红光带”。

19时39分，温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况，并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后，于19时40分赶到行车室，确认设备故障属实后，在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记，并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。19时45分左右，滕安赐进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。19时55分左右，接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余3人到达温州南站机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没有？”滕安赐说：“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络，随即与王晓、丁良余进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯(经调查，共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯)，陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器，采用单套设备先行恢复。

20时15分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，得知“红光带”已消除，即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记，此时5829AG“红光带”再次出现，王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装，工作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即(20时34分左右)向DMIS(调度指挥管理信息系统)工区询问了可能的原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。

至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。

20时03分，温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后，带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分，经工务检查人员检查确认工务设备正常后，温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上进行了销记：“温州南~瓯海间上行线，永嘉~温州南下行线经工务人员徒步检查，工务设备良好，交付使用。”

19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车(正点应当19时47分到，晚点4分)，正常办理客运业务。

19时54分，张华发现调度所调度集中终端(CTC)显示与现场实际状态不一致(温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”，但调度所CTC没有显示“红光带”)，即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。

20时09分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明(微博)通知D3115次列车司机何枥：“温州南站下行三接近有‘红光带’，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。

永嘉站至温州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829AG长11.9公里，5829AG长750米，5829AG至温州南站长2.913公里。

资料图。

20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。

20时17分01秒，张华通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”

20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处(车头所在位置，下同)。因5829AG轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。

20时21分46秒至20时28分49秒，因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。

20时22分22秒至20时27分57秒，D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功(经调查，20时17分至20时24分，张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前，确认了沿线其他车站设备情况，再次确认了温州南站设备情况，了解了上行D3212次列车运行情况，接发了8趟列车)。

20时24分25秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。

20时26分12秒，张华问臧凯D3115次列车运行情况，臧凯回答说：“D3115次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115次列车司机，再继续联系。” 20时27分57秒，臧凯呼叫D3115次列车司机并通话，司机报告：“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段，因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功，将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答：“知道了。”20时28分42秒通话结束。

20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。

20时29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。

20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备(通话未完即中断)。” 此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段(经调查确认，司机采取了紧急制动措施)。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。

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资料图。

三、事故应急处置情况

“7·23”特别重大铁路交通事故发生后，在党中央、国务院的高度重视和坚强领导下，浙江省、温州市党委、政府和铁道部等国家有关部门(单位)迅速启动应急响应，成立应急救援指挥机构，紧急开展抢险救援及应急处置工作。当地公安民警、消防和武警部队官兵、驻地解放军指战员、铁路系统干部职工、医疗卫生救护人员、广大人民群众和社会各界人士发扬了无私奉献、不畏艰难、顽强拼搏、连续作战的精神，昼夜不停、奋力救援。浙江省温州市接到事故报告后，迅速行动、立即组织抢险救援，紧急调动市消防支队22个消防中队、51辆消防救援车和市区及周边县(市)消防部队官兵、公安民警3000多人及温州军分区官兵200多人迅速投入抢险救援。当地1300多名干部群众、现场的铁路职工和社会各界人士也自发地迅速开展伤员抢救、义务献血、转运疏散滞留旅客等工作。与此同时，浙江省和温州市民政、交通运输、电力、通信等部门(单位)都按照预案要求，赶赴现场参加抢险救援工作。铁道部紧急调集了2000多人的救援队伍和一批救援设备，投入抢险救援工作。安全监管、公安等部门也派出工作组指导抢险救援工作。国家和浙江省卫生部门派出的70多名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作；当地1400多名医务人员参加了医疗救治工作。事发动车组列车乘务人员和广大旅客也积极开展自救、互救。各新闻单位及时报道了事故情况和救援进展。经过各方面的共同努力，整个抢险救援过程中共成功抢救出了260名被困遇险人员，疏散并妥善安置了3列列车(包括上行线因故障停车的D3212次列车)的3000多名滞留旅客。伤员救治工作也及时开展。

具体抢险救援及应急处置情况如下：

7月23日20时30分左右，事故发生地附近的温州市鹿城区黄龙街道双屿下岙村村民自发地投入桥下车厢的抢险救援并报警。D3115次列车、D301次列车工作人员迅速组织青壮年旅客开展自救、互救。

20时30分45秒，温州市公安局接到村民报警电话后，立即向上级公安机关和温州市委、市政府报告，同时向温州军分区和市公安消防支队、武警支队、卫生局、电力公司等部门(单位)通报了情况，并向市公安消防、特警、交警支队及鹿城、瓯海公安分局发出紧急救援警令。

20时40分，温州市委、市政府主要负责同志及有关负责同志立即赶往事故现场，协调指挥抢险救援工作，同时向浙江省委、省政府领导同志报告了情况。温州市卫生局启动突发公共事件医疗救治应急响应，紧急调集组织医疗专家和医务人员，并布置市区11家收治医院开通生命绿色通道。

20时40分，上海铁路局接到温州南站事故报告后，立即报告铁道部调度指挥中心，并通知路局安全生产指挥中心。指挥中心接报后，立即按规定启动应急响应。

20时42分，温州市公安消防支队鞋都中队的22名官兵赶到现场，立即展开搜救工作，先后从桥下严重破碎解体的D301次列车1号车厢内外搜救出19名遇险人员，从2号车厢搜救出16名遇险人员，从4号车厢搜救出21名遇险人员。

20时44分，温州市公安消防支队勤奋路中队的28名官兵驾乘1辆抢险救援车、3辆水罐车赶到现场，立即展开搜救工作，先后从D301次列车2号车厢搜救出28名遇险人员，从3号车厢搜救出12名遇险人员。先期赶到的公安派出所民警、消防官兵、特警队员和鹿城区党政机关、总工会干部等，组织周边1300多名干部群众投入紧急救援，在20分钟内营救出96人，组织疏散200多人。

20时50分，接到上海铁路局报告后，铁道部主要负责同志和其他党组成员立即赶到部调度指挥中心，指挥抢险救援，作出相关部署，并联系浙江方面，请地方出动卫生、武警、消防等方面力量全力抢救，同时调动组织铁路方面的应急救援队伍尽快赶赴事故现场，投入抢险救援工作。

21时左右，浙江省委、省政府接到事故报告后，立即启动了应急响应。赶到事故现场的温州市委、市政府负责同志根据到达事故现场的消防部队、军分区官兵和其他警力情况，在前期市公安消防支队成立的消防救援指挥部的基础上，决定以消防部队为主力，成立市“7·23”事故现场救援指挥部，统一指挥协调现场人员搜救工作。

现场救援指挥部迅速下达了救援行动指令，要求进一步开展灾情侦察，全面展开搜救行动。同时，将事故现场分成桥下地面、竖靠车厢、高架桥面3个战斗段，以每节车厢为一个救援点，展开全面搜救，做到搜查一处、标记一处；层层推进，确保不漏一人。至23时左右，救援人员在第二阶段的搜救中，共救出97名被困遇险人员(其中桥下地面50名，竖靠车厢1名，高架桥面31名，D3115次列车12号、13号、14号车厢共15名)。

按照铁道部的部署要求，上海铁路局调集了杭州供电段、机务段、工务段和宁波工务段、上海动车客车段、金温公司、铁路公安约1000多人赶往事故现场，并联系温州附近参与金丽温铁路、杭甬客专施工工程单位调集人员、机械向事故现场集结。

21时30分，浙江省政府办公厅通过电话向国务院总值班室和省委、省政府主要负责同志报告了事故信息。正在国外访问的省委主要负责同志接到报告后，立即电话指示，要全力抢救受伤人员、妥善处理事故善后等。时任省政府主要负责同志立即指派有关分管负责同志先期赶赴事故现场，指导抢险救援工作，并主持召开省委、省政府有关负责同志参加的紧急会议，对抢险救援和善后处置等工作进行部署。会后，立即率相关人员赶赴事故现场。省委、省政府等其他负责同志分别赶到省应急指挥中心和省公安厅指挥中心，协调各方力量，指挥抢险救援工作。

22时左右，浙江省公安消防总队指挥中心调集直属综合应急救援支队和宁波、台州、金华、丽水等5个支队的83名特勤官兵驾乘13辆消防车连夜赶到现场增援。浙江省卫生系统立即启动重特大灾害事故医疗救治应急响应，省卫生厅主要负责同志带领3支省属医疗队和2万毫升血液紧急赶赴温州，同时调集台州市、丽水市4支医疗队一并赶往温州，参加伤员救治工作。23时20分，浙江省公安消防总队部分官兵到达事故现场；23时30分，丽水、台州、宁波、金华等5个公安消防支队部分官兵陆续到达事故现场。23时50分，从桥面D3115次列车15号车厢再次搜救出1名遇险人员。

在此期间，国务院副总理张德江同志多次给铁道部、安全监管总局和浙江省负责同志打电话，传达胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志的重要指示精神，了解事故及抢险救援情况，对贯彻落实胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示，搞好事故抢险救援和伤员救治等工作提出了要求。

7月24日0时15分至1时40分，救援人员又相继从D3115次列车16号车厢和D301次列车5号车厢救出4名遇险人员；1时40分，再次从D3115次列车15号车厢和16号车厢连接处救出1名被困人员。

1时40分，时任浙江省政府主要负责同志带领有关人员到达温州，察看现场后，主持召开了有省级相关部门和温州市有关负责同志参加的紧急会议，成立了抢险救援指挥部，统一协调指挥救援工作，对抢险救援工作进行部署，落实了任务分工，并提出了加紧现场搜救、全力救治伤员、尽快疏散旅客、妥善安置家属四条意见。

1时50分，救援人员发现在D3115次列车16号车厢深处仍有多名被压人员，但由于D3115次列车16号车厢前半部分被D301次列车1号车厢走行部压着，后半部被D301次列车5号车厢压着，必须调用专用机械设备吊开D301次列车1号车厢走行部和5号车厢，才能对D3115次列车16号车厢实施破拆搜救，于是，开始调动专用设备，起吊后再展开施救。

2时40分，时任上海铁路局党政主要负责人到达事故现场，立即成立了现场救援指挥机构。

3时左右，铁道部主要负责同志带领有关负责人到达现场后，浙江省、铁道部主要负责同志在现场召开了省、部会商会，传达胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神，决定成立省部联合救援及善后工作指挥部，并下设四个工作小组，明确了责任分工。

4时左右，现场搜救工作继续进行。桥上救援指挥由铁道部一名副部长和安全总监及上海铁路局一名副局长负责，桥下救援指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁路局另一名副局长负责。

此时，有媒体报道：“„从事故发生到现在已经有8个小时的时间了，在这8个小时里总共进行了6次人员搜救，到现在为止，整个人员搜救行动是已经结束了，„„”据此，相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道，在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援的一些议论和质疑。经调查并查看采访录像，当时在桥下具体负责搜救的有关负责人说过“人员搜救已经基本完成，现场进行了5、6次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了„„”。上述表述只是对桥下搜救进展情况的说明，并不是对总体救援行动的全面介绍，桥上搜救工作仍在进行中，没有人下达过停止救援的指令。5时30分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。经调查，组织挖坑时，桥下事故车辆人员搜救工作已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。

11时10分，受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理率国家有关部门(单位)负责同志抵达温州，代表党中央、国务院看望并慰问了受伤人员，查看了事故现场，要求各有关方面“要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神，坚持把救人摆在第一位，继续争分夺秒全力搜救伤亡人员，不留任何死角，确保绝无遗漏”。当看到一个坑内堆放的列车残骸时，他明确指示：“残骸不能埋。要做好现场保护和事故车辆的妥善保存，为事故调查分析提供条件。”随后，张德江副总理慰问了参加救援的部队官兵和其他救援人员。

14时，张德江副总理在温州主持召开会议，再次传达胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神，在听取浙江省、温州市和铁道部关于事故情况和抢险救援、伤员救治等进展情况的汇报后，进一步强调：“一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作。同时，要做好下一步工作：一要全力以赴救治伤员，千方百计调动一切医疗力量进行救治、千方百计减少因伤死亡、千方百计减少因伤致残；二要认真做好遇难、受伤人员的善后工作，坚持以人为本，做好死伤人员的家属接待工作，依据有关政策妥善做好赔偿等工作；三要继续做好滞留旅客疏散的后续工作；四要在完成救援和相关工作后，在确保安全的前提下，认真组织好恢复通车准备工作，并尽快恢复通车，同时注意现场清理工作安全，加强列车运行科学调度，开展全路安全检查；五要加强宣传舆论工作，公开、透明发布事故消息，及时、准确报道救援进展情况；六要成立事故救援善后总指挥部，由浙江省政府主要负责同志任总指挥，铁道部主要负责同志任副总指挥，各部门积极支持配合，共同做好各项工作；要成立国务院‘7·23’甬温线特别重大铁路交通事故调查组，由安全监管总局牵头，以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面开展事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。” 14时50分，中铁二十四局抢险救援人员将两台300吨汽车吊就位，开始对桥上车体吊移施救。15时10分，D3115次列车第15号车厢被吊至桥下；16时30分，D301次列车第5号车厢被吊至桥下。此时，考虑到车厢里可能还有幸存者，吊动车厢会造成再次伤害，且在吊动过程中，也可能会造成遗体、遗物从车厢里滑落。因此，决定在桥上对D3115次列车16号车厢搜救完毕后再吊离。17时，当把压在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢走行部吊开后，救援人员立即进入16号车厢内搜寻，在搜寻出7具遇难者遗体后，救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着，便立即进行施救；17时15分，在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出，并紧急送往医院救治。

此后，铁路方面救援人员对桥面上散落的旅客行李物品进行了多次反复仔细清理收集，同时对桥面其他方面进行了仔细搜寻清理，在确认已没有受伤人员、遇难者遗体和旅客物品后，开始组织损毁线路修复工作。7月24日23时30分，永嘉站至温州南站下行线事故地段损毁线路重新铺轨、补砟完毕，线路和接触网修复完成。铁道部组织有关技术专家对桥梁主体结构进行了检测，确认墩台、梁体、支座均无损坏，事故对桥体主体质量没有影响，具备安全行车的条件。与此同时，为了保留温州南站列控系统事故发生时的现状，铁路方面制定了站间行车办法，取消了列车区间追踪运行。

7月25日4时32分，温州南站至永嘉站下行线恢复供电；5时05分，2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕)；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200－250km/h部分)的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)建议免于追究责任人员。

马骋，通号集团总经理、党委副书记，通号股份董事长、党委副书记，2011年8月因病去世。未认真履行职责。对集团公司科研和生产经营工作管理不力，对通号设计院质量和安全管理体系不完善、工作落实不到位以及LKD2－T1型列控中心设备研发管理混乱和合肥站使用的列控中心设备变更情况等问题失察，致使集团公司履行四电集成总承包商的职责不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其因病去世，建议免于责任追究。

(二)建议给予党纪、政纪处分人员。

1.刘志军，铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时；片面追求铁路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩建设工期，致使甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为；决定设立铁道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，削弱了有关部门的正常工作职能；没有督促有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度，导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。

2.张曙光，铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局党总支书记，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长，2006年6月至2007年8月兼任客运专线技术部主任，具体负责技术系统集成工作。工作严重失职。作为时任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长和运输局局长，对系统集成办公室和运输局工作领导不力，未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组相关工作制度；对合宁、合武线列控设备的招标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；签发合宁铁路列控系统集成方案研讨会会议纪要后，没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作，对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察；对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察；违规同意合武线全线使用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备；对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。

3.陆东福，铁道部副部长、党组成员，2006年8月至2011年2月，分管科学技术司等部门。作为当时分管科学技术司的副部长，对科学技术司的工作督促检查指导不到位。对科学技术司未按照职责制定设备有关技术审查的规章制度、对LKD2-T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查、违规同意存在设计严重缺陷和安全重大隐患的列控中心设备上道使用的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。4.季学胜，铁道部科学技术司司长、党总支书记，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。任运输局客运专线技术部主任期间，未正确履行职责。在合宁公司有关列控系统试验和审查的请示上批示速办，对违规进行的列控设备技术预审查起到了推动作用，并在技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；协调指导甬温铁路四电集成招标工作不到位，对四电施工总承包合同及投标文件中选用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备问题失察；对客运专线技术部有关人员未督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

5.徐啸明，广州铁路(集团)公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任(正厅级)，2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。任运输局副局长兼基础部主任、铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长期间，对信号管理工作领导不力。对基础部未按职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品、新设备、新系统试验、审查和上道使用管理办法的问题失察；在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研究，就违规审核同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。6.何华武，中共党员，铁道部总工程师，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。作为客运专线系统集成办公室主任，对系统集成工作领导不力。未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组日常工作制度，对系统集成办公室、技术系统集成项目组有关人员履行职责情况督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

7.耿志修，中共党员，铁道部安全总监兼副总工程师，2003年5月至2008年5月任铁道部科学技术司司长，2007年8月至2008年4月分管运输电务处。任科学技术司司长期间，未正确履行职责。没有组织制定程序明确、内容具体的技术审查相关制度，同意科学技术司会同有关部门组织开展对LKD2－T1和LKD2－H型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，并在会后会同有关部门下发《客运专线列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技术预审查意见》的通知，违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用，客观上对仅经过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

8.张骥翼，京福铁路(安徽)公司董事、总经理、党工委书记兼上海铁路局副局长(正厅级)，2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运专线技术部副主任，分管基础技术处。任运输局客运专线技术部副主任期间，履行职责不到位。在合宁、合武线列控设备的招标投标审查中把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；主持召开合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作不力，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

9.刘朝英，中共党员，铁道部运输局基础部副主任(副厅级)，负责基础部电务方面工作。作为基础部负责电务工作的副主任及客运专线技术系统集成项目组成员，对信号处未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法督促检查不力，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

10.覃燕，中共党员，铁道部运输局基础部副主任(副厅级)，分管基础部信号处工作，2007年7月至2010年10月任基础部信号处处长。任基础部信号处处长期间，对信号处领导不力。未按照职责要求组织制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，小签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用；对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研究，就违规小签同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。11.唐抗尼，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处处长、党支部宣传委员。未正确履行职责。参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；推动和参加技术预审查，并在技术预审查会议后小签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用；指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

12.穆建成，中共党员，铁道部科学技术司综合处处长。2003年9月至2009年3月任铁道部科学技术司运电处副处长，分管电务技术方面科技管理工作。任科学技术司运电处副处长期间，未正确履行职责。提出并具体组织开展了对LKD2－T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，并在会后起草了《客运专线列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技术预审查意见》的通知，违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用，客观上对仅通过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

13.袁湘鄂，中共党员，铁道部运输局基础部信号处副处长，分管地面列控设备工作。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；参加了对LKD2-T1、LKD2-H型列控中心设备的技术预审查，在明知列控中心设备审查条件不充分、审查资料不完善、设备研制问题较多、测试条件和测试环境有限等情况下，仍同意通过技术预审查；对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过组织会议研究，就违规认定LKD2-T1型列控中心设备“在系统功能、故障安全等技术方面能够满足CTCS-2列控系统的技术要求”，起草了同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备的会议纪要。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

14.张季良，中共党员，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处副处长。未正确履行职责。在参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

15.马彦，中共党员，京福铁路(安徽)公司副总经理，合武铁路(安徽)有限公司原总经理。任合武铁路(安徽)有限公司总经理期间，未认真履行职责。对通号设计院在合肥站安装调试与合同约定不一致的LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。

16.缪伟忠，通号集团副总经理、党委常委，2010年12月起兼任通号股份执行董事、总裁、党委常委，负责科技和工业经营生产管理及产品系统集成工程工作，分管生产经营(质量)管理部，兼任通号集团经营中心主任，负责合武线的招投标和合同执行工作。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管理体系建立及责任落实情况监督检查不力；在合武线合同签订和实施过程中，履行四电集成总承包商的设备管理责任不力，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

17.荣亚清，中共党员，通号集团天津工程分公司副总经理，通号集团合武线项目部经理，负责合武线通信、信号系统设备集成和工程施工全部工作。任通号集团合武线项目部经理期间，未认真履行职责。在合武线项目建设中，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解，未认真审核。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

18.陈红，通号集团质量管理部部长，2007年6月至2008年11月任生产经营(质量)管理部副部长(主持工作)，负责对通号集团及所属单位质量管理体系建立及执行情况的监督检查。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管理体系的建立及执行情况监督检查不到位，对通号设计院质量管理体系不完善、落实不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。19.张海丰，通号设计院董事长、党委副书记。未认真履行职责。在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等未全面了解的情况下，仅凭列控所负责人和主管副院长的口头汇报，即草率决定启动研发工作；未督促检查通号设计院质量管理体系责任的落实，对所级产品研发和质量缺乏实质性审查的问题管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。20.宋晓风，通号设计院副总经理、党委委员，分管列控所，通号集团经营中心副主任。工作失职。对列控所生产经营工作管理不力，在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等不了解的情况下，仅凭列控所负责人的口头汇报，即草率同意启动研发工作；作为通号集团经营中心副主任，代表通号集团负责合武线合同谈判，明知合同约定的列控中心设备不能在合肥站使用，未及时了解设备变更情况，即批准LKD2-T1型列控中心设备在合肥站安装。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

21.张苑，通号集团副总工程师，通号设计院董事、总工程师，负责全院科研和标准工作。工作失职。在未全面了解LKD1-T型列控中心设备平台升级系统的研发过程、进度等的情况下，仅凭列控所负责人的口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理不力，未对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况认真检查，没有发现其中PIO板未经评审的问题，致使系统没有实现“故障导向安全”；对LKD2-T1型列控中心设备研发过程未认真审核把关，对LKD2-T1型列控中心设备研发设计流程及文档缺失等问题失察；对院质量和安全管理体系建立健全和责任落实不力，未按规定对所级产品研发和质量进行实质性审查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。22.马丽兰，中共党员，通号设计院副总工程师兼总工程师室主任。未认真履行职责。对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况检查不力，对PIO板未经评审的问题失察，致使系统没有实现“故障导向安全”；对LKD2-T1列控中心设备的研发工作管理审查不到位，未能发现列控所研发设计流程缺失以及管理混乱等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。23.吴镝，中共党员，通号设计院市场经营处副处长，通号设计院合武线项目部经理。任通号设计院合武线项目部经理期间，未认真履行职责。在合武线项目建设中，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解，未认真审核。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

24.李志兵，中共党员，通号设计院总工程师室副主任，2004年12月至2009年6月任高级工程师，主管科研管理工作。未认真履行职责。对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况检查不力，没有发现PIO板未经评审的问题；对LKD2-T1列控中心设备的研发工作管理审查不到位，未能发现列控所研发设计流程缺失等问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

25.陈锋华，通号设计院副总工程师，列控所所长、党支部书记兼纪检委员。工作失职。在合武线建设合同约定的K5B平台列控中心设备难以满足合肥站工程建设要求以及LKD1-T型列控中心设备升级平台尚不完善的情况下，草率向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台；没有按照通号设计院科研管理制度对LKD2-T1型列控中心设备研发工作进行严格管理，未对PIO板开展全面的评审和测试，未能发现研发设备存在的故障情况下信号升级的设计缺陷；对列控所研发工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心设备研发过程中，没有按照程序规定组织正式的研发设计团队、任命项目负责人，研发文档没有编制、审核和负责人的签字，部分文档缺失。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

26.罗松，通号设计院副总工程师，2005年1月至2007年11月任通号设计院列控所总工程师。任列控所总工程师期间，未认真履行职责。对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理不力，没有按照通号设计院要求对LKD1-T型列控中心升级平台进行全面的评审；对PIO板未进行单板测试等问题失察，系统没有实现“故障导向安全”。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级处分。27.叶峰，通号设计院列控所高级工程师，LKD2-T1型列控中心设备研发项目实际负责人。工作失职。在LKD2-T1型列控中心设备研发中，软件硬件设计均存在缺陷，采集轨道信息的PIO板故障后仍发送故障前最后采集的信息，主机单元对PIO板故障时发出的报警信息不作处理，系统没有实现“故障导向安全”，导致信号升级；未对PIO板进行单板全面故障测试，未能查出PIO板在故障情况下不能实现导向安全的严重缺陷。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。28.龙京，上海铁路局原局长、党委副书记，事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规，执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力；开展职工安全教育培训和业务培训工作不力；督促指导分管领导和下属单位落实安全生产责任制不到位；对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

29.李嘉，上海铁路局原党委书记，事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规，执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力；开展干部职工安全教育培训工作不力；对干部教育、管理、监督不到位；对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

30.王峰，上海铁路局常务副局长、党委常委，事故发生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中，处置不当，为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导同志制止未予实施。上述行为在社会上造成不良影响，对此负有责任，建议给予记过处分。

31.赵峻，上海铁路局副局长、党委常委，负责运输、公安等工作，分管运输处、调度所、客运处等。未认真履行职责。贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求不力，对运输处、调度所等部门和单位监督指导不力，对车务系统执行基本规章、制度、标准情况检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。32.何胜利，中共党员，上海铁路局原副局长，分管工务、电务工作，事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求，督促、检查、指导工务、电务系统人员执行作业规章、制度、标准的情况不力，对电务、工务系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。33.何晓，中共党员，上海铁路局总调度长，协助路局分管运输的副局长负责全局运输日常组织协调工作。未正确履行职责。对调度所调度管理工作指导不到位，对路局车务系统执行运输调度规章、制度、标准情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

34.褚少明，上海铁路局运输处处长、党支部书记，负责车务系统生产等专业安全管理工作。未正确履行职责。对调度所业务管理不到位，指导督促车务系统安全生产工作不力，对车务系统专业监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

35.徐汉强，上海铁路局运输处副处长、调度所主任、党委副书记。未认真履行职责。对调度所日常调度指挥工作监督管理不到位，未能有效指导督促调度所有关部门加强安全管理工作；对列车调度员违规作业问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

36.承迎庆，上海铁路局调度所党委书记兼纪委书记、副主任。未认真履行职责。指导监督调度所日常调度指挥工作不力，对列车调度员违规作业等问题检查监控不力，对调度所职工安全教育培训工作不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

37.周强，上海铁路局调度所主任助理、党委委员，负责日常运输生产，分管行车调度室。履行职责不到位。指挥日常运输生产工作不到位；对列车调度员监督管理和指导不力，作为事发当晚调度所的值班领导，对列车调度员违规作业的问题失察；对温州南站执行调度规章、制度情况检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

38.王军，中共党员，上海铁路局调度所第三班值班主任，负责本班组的管理工作。未认真履行职责。作为事发时当班的值班主任，对当晚永嘉站至温州南站区间设备故障情况没有进行详细了解，对有可能影响行车安全的突发情况处置不到位，对列车调度员违规作业的问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

39.邓雪松，中共党员，上海铁路局调度所第三班值班副主任。作为事发时当班的值班副主任，履行职责不力。在值班中发现有可能影响行车安全的突发情况后，组织采取的处置措施不及时、针对性不强；对列车调度员安全盯控不力，对其违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

40.张华，上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的列车调度员，没有按规定全面、及时地处理设备故障影响行车的突发情况，未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在温州南站下行三接近运行的详细情况，没有立即采取应急处置措施，没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年处分。41.杨向明，上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的助理列车调度员，处置设备故障影响行车的突发情况的应急措施针对性不强，未及时了解前行D3115次列车在温州南站下行三接近运行的详细情况，监控前行D3115次列车运行情况不力，没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年处分。

42.赵丽建，上海铁路局宁波车务段段长、党委副书记。履行职责不到位。对温州南站行车业务和安全生产等工作指导、管理、监督检查不力，对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。43.楼文浩，上海铁路局宁波车务段党委书记、副段长。未正确履行职责。对温州南站职工安全生产宣传教育和监管不到位，对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

44.吕庆祥，温州南站站长、党支部副书记，分管车站客运工作。履行职责不到位。对车站行车组织工作业务指导和督促检查不力，对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

45.章伟光，温州南站党支部书记、副站长，分管车站行车工作。履行职责不力。对车站职工思想教育和日常监管不到位，在车站转非常站控时作为盯岗站领导，对车站行车组织工作监管不力，没有提醒车站值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控，对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

46.臧凯，中共党员，温州南站车站值班员。履行职责不力。在发现D3212次列车发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用出清状态不符等设备故障情况后，未按规定在《行车设备检查登记簿》上登记故障状况；未按规定及时与D301次列车执行车机联控。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年、党内严重警告处分。

47.陈伟革，上海铁路局电务处处长、党支部书记。未认真履行职责。督促、检查电务值班人员执行作业标准的情况不到位，对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

48.王顺方，上海铁路局杭州电务段段长、党委副书记。未认真履行职责。对本单位日常管理工作不到位，督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力，对相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

49.陈鹏英，上海铁路局杭州电务段党委书记、副段长。未认真履行职责。督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力，对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。50.徐炯，中共预备党员，杭州电务段温州车间主任。未认真履行职责。开展职工业务培训和安全教育工作不力，落实应急处理有关制度不到位，对电务值班人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级处分、取消预备党员资格。

51.王晓，杭州电务段温州车间党支部书记、车间值班干部。未认真履行职责。组织应急处理不力，未对温州南站电务应急值守人员是否登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认，未能制止温州车间助理工程师未按规定登记停用下行三接近“红光带”轨道电路故障设备擅自维修的严重违规行为；对本车间职工业务培训和安全教育工作管理不力，对电务值班人员严重违规作业行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。52.陈旭军，杭州电务段温州车间助理工程师、车间值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，应急处置不力，未确认下行三接近轨道电路故障设备是否停用即进行维修。对事故发生负有责任，建议给予撤职处分。

53.丁良余，杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，应急处置不力，未对温州南站电务应急值守人员登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

54.滕安赐，杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南站电务应急值守人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，开展应急处置工作不力，未按规定停用下行三接近轨道电路故障设备，也没有将设备未停用的情况如实向温州车间助理工程师说明。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年处分。

(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查。

建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检查；建议责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查。

(四)建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿。

建议由国务院国有资产管理委员会组织对通号集团、通号股份及其下属通号设计院依法进行整顿，重新组建通号设计院列控所，切实加强科研生产和产品质量管理，确保提供的产品安全可靠。

(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚。

建议有关地方、部门依据相关法律法规的规定，对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议近年来，在党中央、国务院的坚强领导下，我国抓住历史机遇，制定了《中长期铁路网规划》，加强了高速铁路(以下简称高铁)建设工作。通过多年自身积累和引进消化吸收再创新，在较短的时间内形成了具有自主知识产权的高铁技术体系，带动了高铁装备制造产业链的技术升级，在有力地拉动了内需，促进了经济社会又好又快发展的同时，改善了人民群众的出行条件，方便了人们的工作、生产、生活。但该起事故的发生，也暴露出一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化高铁技术设备研发、审查、许可和高铁建设、运营、管理等各环节的安全质量管理，促进高铁的安全健康快速发展，提出如下措施建议：

(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念。铁道部、通号集团和上海铁路局要牢固树立并落实科学发展观、安全发展理念和正确的政(业)绩观，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，从全局和战略的高度，充分认识加强高铁安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，在充分认识发展高铁对国民经济和社会发展的重要意义，巩固高铁发展取得的重大进展的同时，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全这一发展前提、始终注重安全条件和保障，在运输效率与安全生产发生矛盾时坚决把安全放在首位，绝不能追求不切实际的过高发展目标，绝不能重速度而轻质量轻安全，绝不能以牺牲安全为代价谋求高铁发展。要强化关键技术设备的全过程安全质量管理，严把设计质量、技术审查、安全评审、检测试验、试用试营、行政许可等关口，确保技术设备安全可靠；要实时监控高铁技术设备和信息系统的运行状态，建立安全运行保障系统；要按客观规律办事，科学规划并严格落实高铁建设投资规模和建设工期，坚决从源头上防止高铁建设项目赶进度、抢工期的倾向；要合理确定高铁等级、速度目标值等，完善安全标准，严禁超设计随意提速；要全面加强高铁建设、运营等全过程的安全管理与监督，层层建立健全并落实安全生产责任制，强化基层基础特别是现场的安全管理、作业管理，强化规章、制度、标准的执行，在不断提高安全技术水平、安全生产条件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高铁技术和产业政策，强化支撑、约束与保障，充分发挥高铁产业链长、效益趋动力强的优势，有序推动高铁科学发展、安全发展和可持续发展。

(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理。

通号集团等研发单位要高度重视高铁技术设备研发工作，严格遵循“故障导向安全”的原则开展研发工作。要对列车控制系统危及安全问题进行深入研究，力求取得突破性进展，为铁路运输安全提供技术保障；要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和变更风险、机会管理以及项目结题评审、成果转化等各项工作；要始终坚持“安全第一”的理念，对铁路信号产品的研发要严格按照《铁路技术管理规程》涉及行车安全的铁路信号系统设计必须满足“故障导向安全”的要求，建立健全技术设计规范，完善规范系统设计流程，周密考虑系统逻辑关系；要严格按照设计技术规范和程序办法，认真精细地组织设计尤其是顶层设计，严禁违规和违反程序操作，并切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统安全风险分析，全面进行故障模拟试验；要严格测试把关工作，搞好单元测试、专业测试、集成测试、第三方测试，在整个功能测试中不仅要测试其技术功能，更要测试安全保障功能，尤其要测试故障后是否能够导向安全，达不到这一根本要求的，一律不能通过，经整改完善提升后要再予测试，直至过关；要构建产品研发工作体系，健全研发组织机构，明确研发部门、人员岗位职责，提高研发人员的素质，尤其要特别严肃认真地进行研发工作，实行全方位、全过程、全员化的安全质量管理，切实做到产品设计、研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨，审查和测试调试精心严密，缺陷和安全隐患解决及时到位，产品技术性能安全可靠；要规范和严格产品研发文档管理，做到资料全、数据实、管理严、查阅便；要严格执行国家及有关部门关于软件产品登记管理制度的相关规定，切实加强对产品研发的组织领导，建立健全院长(总经理)领导下的总工程师负责制，层层严格落实安全质量责任制。

(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准。

铁道部和上海铁路局乃至全系统从上到下要下大气力堵塞漏洞，切实加强高铁规章、制度、标准建设。要全面总结技术引进、消化吸收再创新工作，依托高铁运营实践，系统梳理、尽快建立健全完善的高铁技术标准体系、装备标准体系、管理标准体系和各项规章、制度体系，尤其要认真研究制定提出新技术、新产品、新设备、新系统的技术标准和各项规章、制度；要认真把握高铁建设和运营中的客观规律，吸取事故教训，总结成功做法和经验，并将其提炼上升固化为规章、制度、标准并严格遵循，确保在设备安全性能得到充分检验验证前，适当提高安全冗余度；要通过努力，尽快建立起一套适合现场实际需要、针对性和可操作性强、简明适用的各级各岗位作业规范，实现全面覆盖、不留缺项、不留死角，并要针对新情况、新变化、新条件、新要求，不断加以改进、完善、创新和提升，使之更加全面、严谨、严格，堵塞各种漏洞；要进一步梳理、修订《铁路技术管理规程》、《铁路运输调度规则》、《铁路客运专线技术管理办法(试行)》、《高速铁路调度暂行规则》等基础性规章及一系列涉及行车组织的电报、纪要、文件，统筹解决高铁和既有线路规章、制度交叉混用和相关技术标准规范不一致等问题，特别是要制定更加有针对性的防范事故的制度和措施，提出更加严格的要求，提醒并强制要求相关管理者和岗位操作人员保持高度的警觉，全面准确地分析研判故障及其后果，采取更加及时有效的处置措施；要针对各个作业和监督管理环节尤其是薄弱环节，加快规章、制度、标准建设步伐，真正做到用其管人、管事、约为。

(四)切实强化高铁技术设备研发管理。

铁道部要不断适应信息化条件下高新技术、装备在高铁应用的系统性、复杂性、特殊性的要求，会同有关部门，在建立完善、科学、持续、开放的高铁技术自主创新系统，集结和整合相关资源，集中力量大力开展高铁安全基础理论研究、重大安全科研项目攻关、推广先进适用技术的基础上，大力加强对高铁技术设备研发的监督管理。要建立健全并严格执行高铁技术设备研发、生产、检验、测试、调试、试用、许可等方面的规章、制度、标准，对每个环节和程序的把关工作都作出明确、严格、具体的规定，确保做到每个环节、每道程序都有章可循、有制可依、有标可对，并确保照章办事、依标进行、依制操作；要严格技术审查环节的管理，技术审查中不仅要审查产品设备本身的质量、性能是否满足要求，研发程序是否符合规定，还要审查研发单位设计研发力量和条件、专业生产设备，更要严格审查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的产品质量责任体系、安全责任体系、相关保证体系和与高铁技术设备研发工作相适应的整体管理水平；要切实落实监管责任，采取有效措施，加强对高铁技术设备研发工作的指导、管理与监督；要规范评优行为，严格评优条件和程序，不经试用检验证明无缺陷、无安全隐患的技术设备，一律不许参加评优活动，更不许评为优秀产品。

(五)切实严把高铁技术设备安全准入关。

铁道部要会同有关部门进一步严格规范高铁技术设备的安全准入条件和程序，切实加强高铁技术设备许可准入管理。要在建立健全各项规章、制度、标准的基础上，大力加强高铁技术设备上道使用前的全过程监管，确保高铁技术设备在上道使用前严格按规定和程序认真把关；要严格执行高铁技术设备生产的安全许可制度，全面提高高铁技术设备质量，凡涉及高铁列车运行安全的技术设备特别是新技术、新设备、新产品、新系统均应通过充分的检验测试和试运行考验再正式推广使用；要积极开展高铁技术设备专业测试和第三方认证、评估工作，依法建立第三方认证和评估机构并规范管理，尽快形成高铁安全专业检测、第三方检测检验与评估机制、设计质量问责纠错机制和问题产品召回机制；要建立完善专家组工作制度和机制，加强和改进专家技术评审、测试、检验等工作，切实发挥专家对高铁技术设备的技术专家把关作用；要进一步研究高铁建设项目系统性安全评价方法，完善评价体系，对已经批准的高铁项目，在工程可行性研究报告完成后，应进行全面系统的安全预评价，并在建设项目初步设计阶段，保证按照安全预评价提出的要求做好安全设施的设计，并在安全设施设计通过审查后再开工建设；要严格高铁技术设备和建设项目安全评价和验收工作，按照有关规定组织好安全预评价、静态验收、动态验收、综合验收；要加强招投标管理，规范并大力加强铁路建设市场管理，健全完善符合市场规律的铁路产品准入机制、设备物资采购机制、平等竞争机制，严格合同管理。

(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训。

铁道部和上海铁路局乃至全系统要认真贯彻落实党的安全生产方针政策、国家安全生产法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)、《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔2011〕40号)以及国务院第167次常务会议精神，从铁路尤其是高铁运输安全这个复杂的系统工程实际出发，运用好国务院组织的高铁安全大检查成果，在高度重视高铁技术保障体系建设的同时，切实强化高铁运营中的安全管理。要科学规范地设置内部机构和界定职能，解决内部机构不规范、职能交叉错乱、权责不

一、协调不力等问题；要坚持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作为、行政乱作为，做到不越位、不缺位、不错位，确保政府部门法定监管职能落实、工作到位；要健全完善高铁建设、运营和管理的安全生产责任体系，根据机构设置职责规定，全面明确决策层、管理层、作业层每个岗位的安全职责，完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系，全面落实安全生产责任制；要在健全完善运输管理规章、制度，切实增强针对性、约束性、有效性和可操作性的同时，强化规章、制度执行力，保证规章、制度的执行效果；要加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，尤其要针对高铁技术设备特别是新技术、新设备、新产品、新系统和信息化特点，强化各级安全教育培训工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人员的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，保持高度的安全警觉，并不断提高安全技能、水平，尤其是应急处置能力；要强化对关键岗位人员履职方面的管理和监督检查，重点加强对车站值班人员、电务人员、调度人员、工务人员等规章遵守、程序履行、标准执行情况的监督检查，将岗位责任制落实到作业现场、落实到每一个环节、落实到每一个岗位，使每一个岗位人员都能严格执行作业规章标准程序，及时、准确地处理临时发生的各种问题；要高度重视列车运行中出现的非正常情况，严格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全无保障不放行，确保高铁运输安全万无一失；要强化日常安全检查和隐患排查治理，对发现的问题和隐患要系统梳理、深入分析，有针对性地采取措施，及时加以整改；要在高铁快速发展的过程中，强化精细管理，细化工作措施，制定非正常情况下行车组织方案，不断强化行车安全管控，夯实安全生产基层基础工作，强化人机管理的结合；高度重视铁路自动化、信息化过程中积累起来的各种自动控制系统、信息系统的集成和一体化，不断提高一体化水平，不断提高安全标准，不断改善安全条件，提升安全保障能力；要加强高铁通讯设施、设备建设和使用管理，强化通讯技术措施，保障高铁通讯特别是在恶劣天气条件下通讯畅通；要高度重视铁路职工队伍建设，大力加强思想政治工作和精神文明建设，大力加强技术业务建设，大力加强作风(纪律)建设，尽快培养一支具有高度政治责任感和熟练掌握专业技能的职工队伍，尤其是培养一大批高层次管理人员和高技能操作人员，适应铁路事业发展的需要。同时，要调动职工的积极性，稳定好职工队伍。

(七)切实加强铁路安全生产应急管理。

铁道部和上海铁路局乃至全系统要认真贯彻执行《突发事件应对法》、《安全生产法》和有关安全生产应急预案，全面加强铁路安全生产应急管理。要进一步修订并建立健全各级各类事故应急预案，充实涉及高铁事故应急救援方面的内容，强化以人为本理念，进一步明确设备故障的等级、严重程度、响应程序、责任分工等，完善并严格执行非正常情况下的应急措施、行车组织办法和工作流程，尤其要处理好事故抢险救援与停车时间的关系，切实把减少人员伤亡放在首要位置，不能过多强调缩短停车时间；要坚持经常组织各类有针对性的单项、多项和综合性应急演练，真正起到教育职工、告知公众、锻炼队伍、整合机制、完善预案、提高能力的作用；要针对高铁高速运行的特点，继续深入研究、进一步改进现有高速铁路信号系统的技术标准与体系结构，加强设备故障情况下的安全防护及冗余措施，充分利用现代科学技术，研究设计高铁设备故障自动监测分析系统，提升对设备故障条件下的应急处置能力，正确、及时、果断地处置列车运行过程中出现的非正常情况；要大力加强铁路系统生产安全事故应急救援体系建设，尤其要针对高铁运行速度快、科技化程度高、运行线路高架桥梁多和隧道多的特点，进行系统研究，依托大型铁路企业建立应急救援队伍，建设技术专、功能全、能力强的应急救援基地；要进一步建立健全事故预报预警和应急响应及伤员救治机制，特别要加强同地方政府的应急联动机制建设，加强铁路、地方和其他应急救援队伍间的协调配合，形成应急合力；要加大应急投入，针对不同地段、不同条件、不同状况，配备适合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援装备，并搞好衔接配套，提高整体救援装备水平；要充分利用相关雷电监测系统，认真统计分析高铁沿线历史雷击数据，立项并全面研究高铁系统包括站点的强电、弱电设备及接触网系统的防雷保护，有针对性地开展防雷风险评估，进一步修订和完善提升高铁对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力，并要做好防震、防泥石流、防山体滑坡、防洪等工作；要认真研究制定铁路事故发生后受损设备、设施及零部件存放管理办法，规范、有序、合理、稳妥地处置受损设备、设施和各种零部件；要充分认识信息技术应用对铁路行业建设、运营和管理带来的巨大变革和信息化条件下关键设备在铁路行业应用的新情况、新挑战、新要求，重点把握实时控制信息系统与传统铁路设备的区别，切实加强新条件下的铁路安全生产应急管理工作。

(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作。

铁道部和国家有关部门要结合编制“十二五”铁路发展规划，合理确定发展布局、合理确定区域时段、合理确定高铁等级、合理确定速度目标值等核心指标，尤其要特别注重新技术、新装备、新产品、新系统开发应用的安全性、稳定性、可靠性，在巩固现有路线、实现安全运营的基础上，认真总结经验，稳步协调发展；要进一步加大高铁安全投入，确保安全功能、设施、装置与技术设备和工程建设同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；要在严格建设项目立项、审核、监管和竣工验收工作的同时，不断建立健全和完善落实运营风险评估机制，全面开展评估工作，确保高铁科学发展、安全发展；要会同国家有关部门和地方政府，加强高铁运行环境整治，继续深入开展打击高铁沿线危害铁路运输安全非法违法行为专项行动，通过联合执法，形成强大合力，消除高铁沿线危害铁路运输安全的各种隐患。

附件：国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组签字表

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调查签字。

第二篇：“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议免于追究责任人员。

马骋，通号集团总经理、党委副书记，通号股份董事长、党委副书记，2011年8月因病去世。未认真履行职责。对集团公司科研和生产经营工作管理不力，对通号设计院质量和安全管理体系不完善、工作落实不到位以及LKD2－T1型列控中心设备研发管理混乱和合肥站使用的列控中心设备变更情况等问题失察，致使集团公司履行四电集成总承包商的职责不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其因病去世，建议免于责任追究。

(二)建议给予党纪、政纪处分人员。

1.刘志军，铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时；片面追求铁路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩建设工期，致使甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为；决定设立铁道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，削弱了有关部门的正常工作职能；没有督促有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度，导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。

2.张曙光，铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局党总支书记，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长，2006年6月至2007年8月兼任客运专线技术部主任，具体负责技术系统集成工作。工作严重失职。作为时任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长和运输局局长，对系统集成办公室和运输局工作领导不力，未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组相关工作制度；对合宁、合武线列控设备的招标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；签发合宁铁路列控系统集成方案研讨会会议纪要后，没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作，对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察；对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察；违规同意合武线全线使用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备；对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。

3.陆东福，铁道部副部长、党组成员，2006年8月至2011年2月，分管科学技术司等部门。作为当时分管科学技术司的副部长，对科学技术司的工作督促检查指导不到位。对科学技术司未按照职责制定设备有关技术审查的规章制度、对LKD2-T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查、违规同意存在设计严重缺陷和安全重大隐患的列控中心设备上道使用的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

4.季学胜，铁道部科学技术司司长、党总支书记，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。任运输局客运专线技术部主任期间，未正确履行职责。在合宁公司有关列控系统试验和审查的请示上批示速办，对违规进行的列控设备技术预审查起到了推动作用，并在技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；协调指导甬温铁路四电集成招标工作不到位，对四电施工总承包合同及投标文件中选用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备问题失察；对客运专线技术部有关人员未督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

5.徐啸明，广州铁路(集团)公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任(正厅级)，2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。任运输局副局长兼基础部主任、铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长期间，对信号管理工作领导不力。对基础部未按职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品、新设备、新系统试验、审查和上道使用管理办法的问题失察；在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研究，就违规审核同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

6.何华武，中共党员，铁道部总工程师，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。作为客运专线系统集成办公室主任，对系统集成工作领导不力。未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组日常工作制度，对系统集成办公室、技术系统集成项目组有关人员履行职责情况督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

7.耿志修，中共党员，铁道部安全总监兼副总工程师，2003年5月至2008年5月任铁道部科学技术司司长，2007年8月至2008年4月分管运输电务处。任科学技术司司长期间，未正确履行职责。没有组织制定程序明确、内容具体的技术审查相关制度，同意科学技术司会同有关部门组织开展对LKD2－T1和LKD2－H型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，并在会后会同有关部门下发《客运专线列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技术预审查意见》的通知，违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用，客观上对仅经过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

8.张骥翼，京福铁路(安徽)公司董事、总经理、党工委书记兼上海铁路局副局长(正厅级)，2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运专线技术部副主任，分管基础技术处。任运输局客运专线技术部副主任期间，履行职责不到位。在合宁、合武线列控设备的招标投标审查中把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；主持召开合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作不力，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

9.刘朝英，中共党员，铁道部运输局基础部副主任(副厅级)，负责基础部电务方面工作。作为基础部负责电务工作的副主任及客运专线技术系统集成项目组成员，对信号处未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法督促检查不力，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

10.覃燕，中共党员，铁道部运输局基础部副主任(副厅级)，分管基础部信号处工作，2007年7月至2010年10月任基础部信号处处长。任基础部信号处处长期间，对信号处领导不力。未按照职责要求组织制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，小签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用；对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研究，就违规小签同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

11.唐抗尼，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处处长、党支部宣传委员。未正确履行职责。参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；推动和参加技术预审查，并在技术预审查会议后小签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用；指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

12.穆建成，中共党员，铁道部科学技术司综合处处长。2003年9月至2009年3月任铁道部科学技术司运电处副处长，分管电务技术方面科技管理工作。任科学技术司运电处副处长期间，未正确履行职责。提出并具体组织开展了对LKD2－T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，并在会后起草了《客运专线列控中心(LKD2－T1、LKD2－H)技术预审查意见》的通知，违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用，客观上对仅通过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

13.袁湘鄂，中共党员，铁道部运输局基础部信号处副处长，分管地面列控设备工作。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；参加了对LKD2-T1、LKD2-H型列控中心设备的技术预审查，在明知列控中心设备审查条件不充分、审查资料不完善、设备研制问题较多、测试条件和测试环境有限等情况下，仍同意通过技术预审查；对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过组织会议研究，就违规认定LKD2-T1型列控中心设备“在系统功能、故障安全等技术方面能够满足CTCS-2列控系统的技术要求”，起草了同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备的会议纪要。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

14.张季良，中共党员，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处副处长。未正确履行职责。在参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

15.马彦，中共党员，京福铁路(安徽)公司副总经理，合武铁路(安徽)有限公司原总经理。任合武铁路(安徽)有限公司总经理期间，未认真履行职责。对通号设计院在合肥站安装调试与合同约定不一致的LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。

16.缪伟忠，通号集团副总经理、党委常委，2010年12月起兼任通号股份执行董事、总裁、党委常委，负责科技和工业经营生产管理及产品系统集成工程工作，分管生产经营(质量)管理部，兼任通号集团经营中心主任，负责合武线的招投标和合同执行工作。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管理体系建立及责任落实情况监督检查不力；在合武线合同签订和实施过程中，履行四电集成总承包商的设备管理责任不力，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

17.荣亚清，中共党员，通号集团天津工程分公司副总经理，通号集团合武线项目部经理，负责合武线通信、信号系统设备集成和工程施工全部工作。任通号集团合武线项目部经理期间，未认真履行职责。在合武线项目建设中，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解，未认真审核。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

18.陈红，通号集团质量管理部部长，2007年6月至2008年11月任生产经营(质量)管理部副部长(主持工作)，负责对通号集团及所属单位质量管理体系建立及执行情况的监督检查。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管理体系的建立及执行情况监督检查不到位，对通号设计院质量管理体系不完善、落实不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

19.张海丰，通号设计院董事长、党委副书记。未认真履行职责。在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等未全面了解的情况下，仅凭列控所负责人和主管副院长的口头汇报，即草率决定启动研发工作；未督促检查通号设

计院质量管理体系责任的落实，对所级产品研发和质量缺乏实质性审查的问题管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。

20.宋晓风，通号设计院副总经理、党委委员，分管列控所，通号集团经营中心副主任。工作失职。对列控所生产经营工作管理不力，在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等不了解的情况下，仅凭列控所负责人的口头汇报，即草率同意启动

第三篇：7.23甬温线特别重大铁路交通事故汇报材料

2011公安消防部队灭火 抢险救援战例研讨班资料

“7.23”甬温线特别重大铁路交通

事故抢险救援战例

浙江省公安消防总队 二○一一年九月

2011公安消防部队灭火 抢险救援战例研讨班资料

“7.23”甬温线特别重大铁路交通

事故抢险救援战例

浙江省公安消防总队

2011年7月23日20时30分许，甬温线发生特别重大铁路交通事故，一时震惊中外，举世瞩目，整个抢险救援行动引起了党中央、国务院、地方各级党委政府和社会各界的高度关注。

事发后，温州支队、浙江总队迅速启动重特大灾害事故应急救援预案，第一时间调集温州支队22个中队、51辆消防车、560名官兵参与抢险救援行动，并先后调派6个支队、13辆消防车、83名指战员增援。26日16时许，抢险救援行动结束。历经67个小时的生死大营救，消防部队在现场群众、公安民警和其它部队的协助下，共抢救疏散遇险群众1300多人，救出遇险人员212人。事故共造成41人遇难，191人受伤。

消防官兵奋力救援的行动得到了国务院总理温家宝、副总理张德江，浙江省省长吕祖善、省委副书记夏宝龙等领导以及地方各级党委政府和社会各界的一致赞誉。

一、基本情况

（一）事故发生地点

事故发生地点位于温州市鹿城区黄龙街道双岙村下岙路附近的甬温线铁路双屿路段高架桥，该高架桥北接甬温线瓯江特大桥，南连梅岭铁路隧道，桥面距地高度约22米，桥面宽约13米（双向轨道）。桥下及两侧百米范围内均为农田、藕塘、水塘。事故点北距瓯江南岸约2公里，南距梅岭铁路隧道北口约500米，与温州火车南站相距约5公里，距最近的鞋都消防中队约4.2公里，距温州消防支队约18.5公里。（附图1）

（二）事故发生情况

23日20时30分许,由北京开往福州的D301次动车行至温州市鹿城区黄龙街道双岙村下岙路附近高架桥，与因故停留途中的杭州开往福州的D3115次动车追尾，造成D301次列车车头残骸厢体（简称“车头”）及第2节、第3节车厢（简称“2号车厢”、“3号车厢”）从约22米高的铁路高架桥上坠落，第4节车厢（简称“4号车厢”）坠落悬靠在高架桥上，第5号车厢（简称“5号车厢”）前压在D3115次列车第16节车厢（简称“16号车厢”）上；D3115次动车第15节车厢（简称“15号车厢”）和16号车挤压受损并脱线。（附图2）

（三）事故动车情况

D3115次动车（CRH1B型），车厢编组为16节，编组长度426.3m，车头车厢长26.95 m，中间车厢长26.6 m，车辆宽度3.33m，车辆高度4.04m，设计最高时速250Km,当时车厢有乘员1072人。

D301次动车（CRH2E型），车厢编组16节，编组长度401.4m，中间车厢长度25m，车辆宽度3.38m，车辆高度3.7m，设计最高时速300km，当时车厢有乘员558人。

（四）当日气象情况

7月23日19时35分，温州市气象局发布温州市区雷电黄色预警信号：市区西部已经出现强雷电和短时强降水，预计傍晚到上半夜市区中西部阴有雷阵雨，短时强降水、强雷电和7—9级大风。在18时许至21时不到3个小时的时间里，温州市共遭遇闪电615次，其中正闪12次负闪603次是今年以来温州出现的最强一次强对流天气。

24日全天气温23.9℃-36.3℃，25日全天气温23.9℃-33.1℃，26日全天气温26.8℃-32.2℃。24日至26日，平均风速1-2级。

二、事故特点

“7〃23”事故是一起损害程度惨烈、遇险人数众多、抢救难度巨大，国内外罕见的、非传统的典型现代灾害事故,其特点：

一是现场环境复杂。事故发生在铁路高架桥上，车厢坠落处为一片农田，周边道路狭窄，加上遇到雷暴天气，路面坑洼泥泞，救援车辆根本无法靠近现场，给立体进攻、全面搜救、器材运输、伤员转送、后援保障等都带来了难以想象的困难。

二是救援难度极大。事故发生在两列新型高速动车之间，既有车头坠落变形解体和多节车厢横卧地面、又有车体撞击叠压扭曲

成堆,还有车厢倾覆悬靠。事故现场分别处在地面、高架桥面和悬靠高架桥三个区域,形成了一个车厢坠落区域近500多平方米、桥面南北纵向700多米、竖向落差近25米的立体事故现场，具有事故现场面积大、救援区块分散、事故待救点多、车厢内空间小、人员被困数量多、二次事故危险大等特点，给整个救援工作带来极大的难度。

三是处置对象特殊。事故动车采用铝合金板材、条材和挤压型材焊接加工而成的“一体式”车厢，车窗为无法开启的双层钢化玻璃。车体具有良好的塑性，强度大、硬度高、抗拉伸和变形性能强，使用现有破拆救援装备，难以对车体进行有效的切割、破拆和扩张，从车体外部探测和开辟救援通道难度巨大，直接影响侦查、搜救行动的快速展开。

三、处置经过

在事故抢险救援中，全体参战官兵始终坚持“救人第一、科学施救”的指导思想，在67个小时的日夜奋战中，共营救出遇险人员212人（含遇难人员），引导疏散1300余人。此次抢险救援行动主要经过及技战术措施如下：

（一）闻警即动，十万火急地“赶”。

20时34分，温州支队指挥中心接到“双屿公路客运中心后面发生2节动车车厢坠桥”的报警，第一时间调派鞋都、勤奋路和特勤一中队等3个中队10车69人赶赴现场。根据多名群众的同一报警信息，吴兴荣支队长接到报告后立即意识到事态的严重性，-4-

随即命令启动重特大灾害事故处臵预案，要求调集全支队能够调动的一切力量前往救援，指派一名副支队长留守指挥中心负责力量调度和信息报送，并率领全勤指挥部及在家的党委成员赶赴现场。20时39分，支队指挥中心根据支队首长命令，一次性调集市区所有力量和县（市）大队攻坚组以及支队机关全体人员，共19个中队、41辆消防车、491名消防官兵赶往增援。途中，吴兴荣支队长分别向温州市市长赵一德和总队程永利政委作了汇报，请求总队增援，并建议市政府启动温州市重特大公共突发事件应急预案，火速调集120急救、公安、电力等一切可以调集的社会联动力量到场处臵。20时50分,总队指挥中心接到温州支队报告后，迅速调集杭州、宁波、台州、金华、丽水、总队应急救援支队6个支队的13辆消防车、83名特勤官兵连夜火速驰援。同时，总队领导兵分三路：一路由总队当日值班首长程永利政委率领总队全勤指挥部连夜火速赶赴事故现场组织指挥救援行动；一路由冷俐总队长坐镇总队指挥中心指挥救援、调度；一路由曹瑞明副总队长第一时间赶到省公安厅指挥中心，协助省委、省公安厅领导指挥救援工作。

浙江省副省长、温州市委书记陈德荣，市委副书记、市长赵一德，市委常委、公安局长叶寒冰等温州市委市政府和市公安局主要领导，第一时间赶到事故现场，成立了以陈德荣书记为总指挥、赵一德市长为副总指挥的“7.23”事故救援总指挥部。市领导在听取了吴兴荣支队长对事故现场、救援展开和组织指挥情况

-5-的汇报后，立即命令：“想尽一切办法手段，全力抢救人命。现场成立救援行动指挥部，以消防为主力军，由消防部队全权负责救援行动指挥，全面迅速开展搜救工作。相关部门要全力以赴、全面配合，整合有效力量，以最快速度抢救最多的人员。”并要求铁路部门调集大型起吊、挖掘设备到场配合救援。

（二）紧抓战机，争分夺秒地“抢”。

20时42分，鞋都中队1辆抢险救援车、2辆水罐车共22人率先到达现场。发现D301次动车车头及两节车厢横卧桥下，一节车厢一头悬靠在高架桥旁、一头直插地面，桥面上车厢撞击叠压在一起，大量人员被困，周边的群众大量涌向事故点，现场哭泣哀嚎声和呼喊求救声此起彼伏，场面极度混乱。首战中队按照“先易后难、先近后远”的战术措施，编成3个小组展开破拆施救，并部署抢险救援车停靠就近实施照明，一组对严重破损解体坠落的车头内外遇险人员进行搜救，并组织现场群众协助转送伤员，不到10分钟时间，即徒手救出8名遇险人员，使用液压剪扩张器破拆救出11名遇险人员。一组利用液压扩张器、单杠梯、无齿锯、消防斧等工具破拆车窗，深入2号车厢搜救，成功救出16名遇险人员；还有一组利用铁铤、铁锹从4号车厢下端地面掘出一条救援通道，及时从车厢下部通道口进入营救出14名遇险人员。同时，中队指挥员带领2名战士从梅岭隧道附近开辟通道登上高架桥，对桥面情况进行侦察搜救。

20时44分，勤奋路中队1辆抢险救援车、3辆水罐车共28

名官兵到达现场，随即编成7个救援小组，按照“先轻后重、先急后缓”的战术措施，使用液压扩张器从2号车厢断裂变形的车门扩张后进行扩张救出10名遇险人员；采用搭建人梯、单杠梯等多种手段进入2号厢车内部，在车厢内成功救出18名遇险人员。从3号车厢两端进攻和采取破拆车窗深入车厢内部，内外接应的方法成功救出19名遇险人员（其中1名小孩）。

在短短20余分钟时间内，鞋都和勤奋路2个中队共营救出96人，组织疏散出200余人。

（三）灵活机智，克难攻坚地“救”。

21时许，吴兴荣支队长带领支队全勤指挥部及在家党委成员到场，成立了以吴兴荣支队长为总指挥的消防救援行动指挥部，下设以各党委成员为组长的抢险救援组、通信联络组、信息报送组、战勤保障组、警戒观察组、综合协调组和宣传报道组，全面负责统一组织指挥消防部队抢险救援工作。此时，市本级各参战中队相继赶到现场。吴兴荣支队长在边侦察、边听取鞋都中队指挥员的报告后，迅速下达了进一步开展灾情侦察，针对事故现场“救援区块散、遇险人员多、涉面跨度大”的实际，立足于“全面、快速和警力效能最大化”的作战目标，果断确定了“分段组织、按点施救、同步展开、协同作战、立体进攻、全面搜救”的战术措施，将事故现场分成地面、悬靠车厢、高架桥面3个战斗段。按每节车厢为一个救援点，组织多个救援小组采取梯次进攻、设标记段、交叉搜救和反复清查等措施，实施“无空隙”搜救，确保

不漏一人。并要求铁路部门快速调用专用机械设备，配合实施破拆搜救。

第一战斗段：按车头（1#救援点）、2号车厢（2#救援点）、3号车厢（3#救援点）分成三个救援点，分别指定三名干部指挥协同救援作业。参战官兵采取破拆、牵引、架设、挖掘等多种方法，全力开辟救援通道。

1#救援点：下吕浦中队、瓯北中队、状元中队到达现场后，根据救援行动指挥部命令编成4个小组，协同鞋都中队实施救援，轮番进行破拆作业，全面搜查车厢每一处，在车头驾驶室内等部位搜救出2名遇险人员。

2#救援点：永中中队、娄桥中队、状元中队到场后，编成3个小组协同勤奋路中队在2号车厢救出3名遇险人员。

3#救援点：特勤一中队、牛山中队、下吕浦中队、特勤二中队、瓯北中队、广场路中队、永宁中队、江滨路中队、瑞安中队、永嘉中队到场后，协同鞋都中队在3号车厢展开救援，及时救出38名遇险人员。期间，支队指挥员靠前指挥，亲自登上车厢顶部侦察灾情，并协同中队官兵救出2名遇险人员。

第二战斗段：

4#救援点（4号车厢）：悬靠在高架桥面的4号车厢垂直呈半悬挂状斜靠在桥面一侧，一头直插入桥下地面,车厢内形成一个落差达25米的事故现场。车厢内死伤情况不明，情况万分危急。

救援行动指挥部即刻命令特勤大队固定D301次4号车厢，防

止因桥面切割破拆作业振动造成车体滑落，造成车厢内被困人员二次伤害和危及地面救援人员；同时命令特勤一中队、牛山中队、江滨路中队、乐清中队协同鞋都中队、勤奋路中队从车厢内外兵分二路全力开展施救，一路在车厢外架设拉梯登高破拆开辟救生通道至上而下实施救人，一路从已经挖掘的地面口子，通过车厢通道口从下而上实施内攻搜救，利用车窗窗框和走廊扶手，逐级向上攀爬，每到一处扶手就做一个安全支点，经反复多次上下搜索，成功救出8名遇险人员。

第三战斗段：因动车高速撞击，桥面上的D3115次15号、16号车厢与D301次5号车厢严重受损，16号车厢更是碾压成一团，大量旅客被困车厢和滞留在桥面上，人员伤亡情况不明。

救援行动指挥部命令，48名特勤队员编成12个攻坚小组，携带破拆、照明、攀登、救生和生命探测仪等器材，沿着铁路高架桥北侧山坡，攀爬登至桥面，并与鞋都中队先期到达的人员会合，全力投入施救。

5#救援点（16号车厢）：特勤一中队救援人员首先从D3115次列车16号车厢严重撕裂变形的顶部和车窗强攻破拆，深入内部展开营救。经使用液压顶杆、扩张器、切割机、千斤顶等器材装备联用剪切后，将5名遇险人员救出。在对其中1名被困人员施救时，发现其右大腿和脚被车内零部件死死压住无法动弹，头部受伤严重，嘴唇已经发白，嘴里不时的发出微弱呻呤声和求救声。吴兴荣支队长立即下达命令，要求支撑固定车厢残骸，采取交流

安慰被困者情绪，并给他补充矿泉水，全力破拆营救人员。22时10分许，勤奋路和广场路中队搜救小组，从16号车厢车窗进入车厢搜救，用液压扩张器对座椅进行破拆扩大救援空间，救出挤压在最后三排座位的9名遇险人员。

6#救援点（15号车厢）：广场路和勤奋路等中队组成联合救援小组，及时将18名受轻伤的遇险人员转移出车厢后，利用液压顶杆和液压扩展器联用的方式，再次从15号车厢后部变形处成功救出1名遇险人员。

吴兴荣支队长立即根据第一、二战斗段救援进展和后续增援力量到场情况，及时调整力量部署，命令下吕浦、广场路、勤奋路、瓯北、乐清、鞋都等中队近百名指战员增援桥面战斗段。同时，在爬上多个救援点侦察灾情，在发现D3115次16号车厢和D301次5号车厢因严重撞击，两节车厢叠压成堆，消防破拆装备无力施展的实际，吴兴荣支队长随即报告赵一德市长，再次要求铁路部门加快调用抢修机车和大型起吊设备对事故车厢进行牵拉脱离。

7#救援点（5号车厢）：由特勤一中队、鞋都等中队其余人员编成的救援小组，在5号车厢分头展开搜救工作，先后搜救出13名遇险受伤人员。

同一时间，由支队机关、鹿城大队、瓯海大队、永嘉大队、瑞安大队等150余人员，对两列事故动车的其他车厢逐一进行反复搜救，并在公安特警、武警的协同，及时转移疏散被困车厢内

或滞留桥面的遇险人员1100余人。

至23时许，消防官兵共搜救出193名遇险人员，在公安民警、驻军部队、现场群众和医疗救护等部门和人员的协同配合下，引导疏散被困人员1300余人。

（四）编组轮番，决不放弃地“搜”。

23时20分,总队程永利政委带领总队全勤指挥部到达事故现场，随即成立了由总队程永利政委任总指挥的指挥部。根据作战情况,迅速部署“重点突破、梯次推进、轮番搜寻、攻坚克难”的战术，将整个救援现场划分为桥面、地面两个救援区域，要求“参战官兵绝不放弃对现场每一寸每一处的搜救，做到搜查一处、标记一处、逐一推进，想尽一切办法，极尽全力营救人员”。同时，冷俐总队长坐镇总队指挥中心，通过“动中通”卫星通信指挥车和3G图传设备，实时掌握救援进展，远程指挥抢险救援行动。

23时30分许,丽水、台州、宁波、金华等支队增援力量陆续到达事故现场后。根据程永利政委指示，增援支队分别充实到三个战斗段，配合温州支队开展全面搜救。

23时50分至1时40分，广场路、勤奋路中队、特勤一中队、特勤二中队官兵利用液压顶杆和液压扩展器联用的方式，从15号车、16号和5号车厢救出6名被困者。

24日1时许，省委副书记、省长吕祖善率领副省长毛光烈、王建满等领导，连夜赶到事故现场查看并协调部署救援及善后工作，要求现场各方救援力量要加强沟通衔接，形成合力，尽最大

努力抢救生命，“只要有一线希望，就尽百倍努力”。

由于16号车厢有近三分之二的车厢部位被追尾的D301次5号车厢或被其它从上方碾过的动车转向架叠压着，车厢残骸交错扭曲成堆，为及时探明被埋压部位深处人员被困情况，攻坚组使用视频及雷达生命探测仪等实施仪器探测，但未能清晰显示内部情况。指挥部随即将在桥面现场作业的特勤官兵分为5个小组，每组5人，采取多点轮流作业的方式，设法破拆车厢侧板开避侦查救援通道。在听取现场铁道部门专家对车体结构、性能等情况介绍后，救援小组利用金属切割机、扩展器、双轮异向切割机进行破拆，但破拆效果不明显。随即调用铁路路桥局的两台乙炔切割机，在鞋都中队A类泡沫枪的保护下，对车厢进行切割破拆，经过近1小时的作业，仍然无法有效打开通道。敦促铁路部门迅速调用专用机械设备，协助实施破拆搜救。

地面事故车厢及周边经多轮搜救未再发现遇险人员后，根据总指挥部命令，2时40分许，杭州、宁波、台州、丽水、金华等增援支队陆续返回；

3时45分，温州支队根据救援进展组织轮换备战，保留鹿城大队、特勤大队、战保大队、支队攻坚集训队员外，其他单位陆续返回休整。

24日4时许，救援行动指挥部决定施救工作由全面搜救转入重点攻坚，将现场的救援力量分为6个搜救小组，对三个救援区域进行再搜救的同时，强攻被挤压成团的16号车厢进行轮番破拆

清障。

24日6时许，根据总指挥部命令，救援行动指挥部将13名攻坚组队员分成2个小组，协同铁路公安处人员及铁路部门调用的大型机械，在车头残骸、2号、3号车厢边清障边搜救。

8时许，当大型挖掘机将车头残骸搬离时，在2号车厢底部发现并及时清理出1名被车头残骸埋压着的遇难者遗体。

12时许，省消防总队冷俐总队长赶到事故现场, 深入进行察看，听取救援汇报，亲切看望慰问参战官兵，指导抢险救援工作。针对现场缺乏大型起吊设备,难以将两节车厢分离的情况,冷俐总队长指出，要尽快协调铁路部门火速调集大型起吊设备参与救援，参战官兵要充分发挥英勇善战、敢打必胜的浙江消防铁军精神，绝不放弃对现场每个角落的搜救。

16时许,D301次5号车厢利用大型吊车起吊，成功与D3115次16号车厢分离后,现场指挥部按照既定方案，指派由勤奋路中队指挥员带领攻坚组，全力实施破拆救人。17时05分,当救援小组从严重变形的16号车厢中部清理出8名被困者遗体后，猛然看到一只小手在动。救援人员发现，在一个狭小的缝隙下方，一个小女孩缩成一团，趴在变形严重的车厢地板上，左腿被车厢行李架死死压着，身旁一根铁杆撑着上方的车厢行李架随时可能向她身上倾倒。救援人员迅速清理行李架上的杂物，为防止行李架倒塌对小女孩造成二次伤害。救援官兵采用铝板垫在行李架下方，用手臂作为支撑，顶住上方摇摇欲坠的行李架。随后，三名救援

人员同时用手抬起压住小女孩腿部的行李架，一名救援人员将小女孩缓缓挪出抱起，并用毛巾盖住其眼睛，防止阳光灼伤。17时15分，小女孩（项炜伊）被成功救出。

至21时30分许,在车厢挤压严重、作业面十分狭小等不利条件下，全体攻坚队员不顾高强度连续作战后身躯的疲惫，顶着倾盆大雨持续作业1个多小时,通过灵活采用剪、拉、扛、顶、拽等方式方法，彻底将16号车厢中部麻花般的车厢部件逐一分解,再次搜索出3具遇难者遗体。

24日22时，除留鞋都、勤奋路两个中队共6车38人配合执行现场清理工作外，其余部队按指挥部统一指挥归队待命。

25日6时许，根据现场搜救情况和部队执勤备战需要，鞋都、勤奋路中队各派1辆消防车4名官兵归队待命。

（五）日夜坚守，不遗余力地“寻”。

25日8时起,根据指挥部命令，鞋都中队、勤奋路中队共4车30人，分成3个作业组，联合铁路公安人员，顶着酷暑轮番对2、3、4号车厢及事故现场周边再作搜索，收集遗落的行李，并配合挖掘机作业，对D3115次15、16号车厢变形部位再作破拆清理，确保无任何遗漏。

22时起，协助铁路部门组织转运事故车厢。救援指挥部根据现场情况，先后组织鞋都、下吕浦中队留守人员轮换作业，配合铁路公安处人员在现场监护，跟进查看现场情况。

至26日16时，车头和6节事故车厢全部起吊装车完毕。组

织力量再次巡查现场确认无异常情况后，经请示事故处臵总指挥部同意，担任现场监护的所有力量归队，这场历时67小时惊心动魂的特别重大铁路交通事故抢险救援行动得以成功处臵。

四、经验体会

一是响应迅速重兵投入，确保救援行动高效。接到动车事故报警，支队指挥员意识到事态的严重，打破常规做法，全警调集、重兵投入，7分钟首战中队到场，10分钟向市领导总队领导报告灾情，30分钟市区主要力量展开战斗，短时间形成集团式作战态势；市政府第一时间启动应急预案，社会相关力量和应急资源快速响应，是抢抓最佳救人时机的关键。

二是各级领导靠前指挥，确保救援行动有序。副省长、温州市委书记陈德荣，市长赵一德，程永利政委、冷俐总队长，市公安局领导及消防支队指挥员第一时间亲临现场，统一部署各项救援工作，指挥战斗一线，既当指挥员、又当战斗员，确保救援工作有序开展。

三是打造铁军成效明显，确保救援行动有力。近年来，全市部队深入开展了打造铁军，加强了攻坚科目训练，全体官兵体技能、技战术等都有了很大提升，为打赢这场“大场面、高强度、长时间”的鏖战奠定了基础。在67个小时的救援行动中，全体参战官兵克服雷雨高温、地面泥泞、山体陡峭，车厢空间狭小、场面血腥等种种艰难险阻，负重登高、全身投入、连续作战，发挥了公安消防部队在抢险救援中的主力军作用。

四是战术运用灵活果敢，确保救援行动科学。针对动车追尾事故特点和错综复杂的事故现场，指挥员采取“分段组织、按点施救、同步展开、协同作战、立体进攻、全面搜救”的战术措施，成功实施牵引、起吊、破拆、转移、绳降等技战术手段，最大限度地减少了被困人员伤亡。

五是应急通讯保障有力，确保救援行动通畅。实时开通了3G图传设备，运用“动中通”卫星通讯及3G图像传输手段,向省厅和总队的指挥中心源源不断地传输救援现场的实时画面和大量信息，实现了现场指挥与后方指挥互动响应、信息畅通、救援进展情况实时掌控，各项救援指令实时下达。

五、几点启示

“7.23”特大铁路交通事故的成功处臵,给我们带来了四个方面的启示。

启示之一：“材质新、硬度高、强度大”，社会综合应急救援装备适应性有待改善。救援过程中，消防部队现有的破拆、牵引、支撑等装备器材，用于破拆钢化车窗、扩张变形移位的车厢门、顶升质量轻的车体构件等，具备较好的救援成效，但用于破拆切割使用新型材料、新型结构、新型工艺，强度大、硬度高的动车车体外壳难有作为。

启示之二：“大场面、大强度、大负压”，社会综合应急救援能力实战性有待加强。此次灾害事故场面大、被困人员多、救援力量多、作战时间长,迫切需要更为灵活的救援机制和能以不变应

万变的救援素养。尤其是针对铁道事故救援工作，第一时间现场的有效统一指挥，第一时间调集铁道抢修机车、大型机械设备，第一时间提供事故车辆的相关技术参数等，迫切急需建立操作性强的应急联动机制。

启示之三：“非传统、高科技、新课题”，社会应急救援作战演练同步性有待跟进。这起灾害事故处臵非常成功,但由于是国内首例没有成功案例可借签，在一些环节和行动过程中,仍存在救援力量处臵突发重特大灾害事故的经验不足和不适应,需要今后进一步加强技战术研究和针对性演练,逐一破解实战中的难题,适应现代灾害事故实战需要。

启示之四：“高关注、高期望、高透明”，社会应急救援信息发布实时性有待规范。随着人民群众法制观念的增强和信息技术的发展，对灾害事故救援科学性、有效性、规范性、公开性要求更高，对救援工作和事实真相的关注度也越来越高，在处理灾害事故时，要进一步规范信息发布的程序、加快发布速度，以正确引导舆论，避免以偏概全。

六、改进措施

一是进一步加强部队攻坚作战能力。以打造现代化公安消防铁军为契机，研究和把握新形势下现代非传统灾害事故特点，针对性、系统性开展体技能、技战术，模拟化、实战化训练，全面强化部队对事故现场准确搜索定位、快速破拆救人、利用绳索救助等多途经多手段开展施救能力，提升应对大灾害、大事故、大

抢险的攻坚作战和连续作战能力。

二是进一步规范灭火救援行动程序。在部队内部层面上，着力研究和强化各类灾害事故出动力量编成、组织指挥程序、救援处臵要则、技战术套路、安全防护措施、实时正面传报救援信息等。在地方政府层面上，着力理顺指挥关系，完善调度流程，细化参战各部门单位救援职能，明确处臵原则，建立靠前指挥阵地；收集完善铁道、民航交通等特殊行业部门灾害事故应急救援基础资料，不断优化应急救援综合预案；与各级新闻媒体建立完善相应的信息发布和网情、舆情引导机制，提升灭火与应急救援行动的科学性、规范性。

三是进一步强化应急救援装备配备。面对这次动车事故车辆材质和结构的特殊性，及在破拆清障过程中暴露出抢险救援装备的不适应。积极当好地方党委、政府参谋，进一步加大综合应急救援经费投入，采取分战区分散配臵、有重点针对性配臵相结合的方式，强化先进装备配备，优化装备结构，视情配臵大型起吊、牵引以及轨道运输平台等机械设备，建立大型综合应急救援物资储备保障基地，提升遂行保障的能力。

四是进一步健全应急救援联动机制。在建立健全与地方各应急联动部门单位，特别是与铁道、民航等特种行业部门应急联动机制的基础上，强化综合应急救援方案的落实，按照规定指挥权限和程序，确定不同阶段组织指挥职责分工。多部门联合开展水上、陆上高架桥等特殊环境下灾害事故的研判和应急救援对策研究，强化联勤联训，组织开展协同演练，提高整体协同作战能力。

第四篇：甬温线特别重大铁路交通事故调查报告相关名词解释

：“７·２３”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告相关名词解释 新华社记者

【轨道电路】利用铁路线路的钢轨作为导体传递信息的电路系统。出处为：中华人民共和国铁道行业标准《轨道电路通用技术条件》（ＴＢ／Ｔ ２８５２－１９９７）第３．１条。

【无绝缘轨道电路】两相邻轨道电路间不用机械钢轨绝缘的轨道电路。通俗解释：不用实体绝缘部件的轨道电路。出处为：中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》（报批稿）。

【通过信号】准许列车经正线不停车驶过车站的信号。通俗解释：一般指进站信号机的绿灯显示与通过信号机概念完全不同自动闭塞区间的信号机就叫通过信号机。出处为：中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》（报批稿）。

【行车许可】指列车运行的起始命令，此命令包含列车运行的距离、速度等信息。允许列车到达的最远位置以及相关的线路数据信息。通俗解释：允许列车以多高的限速开多远。出处为：中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》（报批稿）。

【ＡＴＰ完全监控模式】当车载设备具备列控系统所需的基本数据（行车许可、列车数据、线路数据等）时，车载设备生成目标距离模式曲线，并能通过人机界面显示列车运行速度、允许速度、目标速度和目标距离等，控制列车安全运行。通俗解释：列车运行所需的信息全部都有，列车最高限速完全由车载设备负责。出处为：科技运〔２００８〕１２７号：关于印发《ＣＴＣＳ－３级列控系统需求规范（Ｖ１．０）》、《ＣＴＣＳ名词术语》及专家评审意见的通知。

【ＡＴＰ目视行车模式】列车根据调度命令越过停车信号的工作模式。车载设备按规定顶棚速度监控列车运行，司机负责检查轨道空闲状况。通俗解释：车载设备给出一个最高限速，列车前方的情况由司机目视检查。出处为：科技运〔２００８〕１２７号：关于印发《ＣＴＣＳ－３级列控系统需求规范（Ｖ１．０）》、《ＣＴＣＳ名词术语》及专家评审意见的通知。

【车机联控】指车务、机务等行车有关人员使用列车无线调度通信设备，按规定联络，提示行车安全信息、确认行车要求的互控方式。出处为：《车机联控作业》标准ＴＢ／３０５９—２００９第３．１条。

【计算机联锁终端】计算机联锁系统中，为操作人员提供的控制、显示设备的总称，一般包括显示器、鼠标、键盘等。

【调度集中终端】调度集中系统中，为操作人员提供的控制、显示设备的总称，一般包括显示器、鼠标、键盘等。

【红光带】对于轨道电路区段，显示设备以红光带表示该轨道区段处于有车占用状态或故障状态（如钢轨折断、电缆断线、电源故障等）。

【调度集中终端显示与现场实际状态不一致】调度集中终端显示与现场实际不一致是指调度集中终端显示的当前站场及区间信号设备状况、临时限速状态、在线列车运行等信息与现场实际情况不符。

【分散自律控制模式转为非常站控模式】分散自律调度集中系统是综合了计算机技术、网络通信技术和现代控制技术，采用智能化分散自律设计原则，以列车运行调整计划控制为中心，兼顾列车与调车作业的高度自动化的调度指挥系统。出处为：科技运函〔２００４〕１５号：关于印发《分散自律调度集中系统（ＣＴＣ）技术条件》（暂行修订稿）的通知。

【下行三接近】调度集中有分散自律控制模式和非常站控模式。分散自律控制的基本模式是用列车运行调整计划自动控制列车运行进路，同时在分散自律条件下调度中心具备人工办理列车、调车进路，车站具备人工办理调车进路的功能；非常站控模式是指当调度集中设备故障、发生危及行车安全的情况或设备天窗维修、施工需要时，脱离系统控制转为车站传统人工控制的模式。出处为：科技运函〔２００４〕１５号：关于印发《分散自律调度集中系统（ＣＴＣ）技术条件》（暂行修订稿）的通知。

【闭塞分区】分散自律控制模式与非常站控模式的转换，采用带计数器的非自复式铅封非常站控按钮（正常状态为分散自律控制模式，破封按下为非常站控模式）或开关在车站进行操作。控制模式的转换由车站值班员（或应急值班员）在车站进行控制操作。系统对控制模式转换操作应有明确记录。系统在模式转换时不应影响已办理的列车进路和调车进路并防止形成预排进路。分散自律控制模式转向非常站控模式不检查任何条件，但应向调度员进行提示报警。通俗解释：非常站控模式就是不使用ＣＴＣ设备，由车站办理行车作业。温州南站下行进站信号机外方，由远至近的五个闭塞分区顺序依次称为下行第一、第二、第三、第四、第五接近区段。故下行三接近是指５８２９Ｇ。自动闭塞区间，顺向相邻两架通过信号机（或区间信号标志牌）间的区段。自动闭塞区间，同方向相邻两通

过色灯信号机柱的中心线间，或通过色灯信号机柱中心线与进站信号机柱中心线间，或出站信号机柱中心线与通过色灯信号机柱中心线间的一段线路空间。通俗解释：两站之间的线路分为若干段，每一段称之为闭塞分区，其始端设信号机，实现对列车的自动控制。出处为：中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》（报批稿）。

【走行部】指机车车辆下部引导车辆沿轨道运行，并将机车车辆的全部重量传给钢轨的部分，由轮对、轴箱油润装置、侧架、摇枕和弹簧减振装置等组成。它保证机车车辆以最小的阻力在轨道上运行，并且顺利地通过曲线。出处为：《铁路常用词典》（第三版）贾新民主编，中国铁道出版社２００５年８月出版。

【客运专线】专供旅客列车行驶的路网铁路。出处为：中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》（报批稿）。

【系统集成】在系统工程科学方法的指导下，根据项目需求，优选各种技术和产品，将各个分离的子系统连接成为一个完整可靠经济和有效的整体，并使之能彼此协调工作，发挥整体效益，达到整体性能最优。出处为：中华人民共和国铁道行业标准《高速铁路设计规范（试行）》（ＴＢ／Ｔ １０６２１－２００９）第２．１．３条。

【自动闭塞方式】当采用出站或通过信号机的允许显示作为列车占用区间或闭塞分区的凭证，信号机的开放与关闭都可依列车的运行自动地进行，并且闭塞分区内是否留有车辆也由设备直接检查出来。这种方法，不再需要人的操纵，所以叫做自动闭塞。出处为：高等学校教材《区间信号自动控制》（１５０４３·４０９２），兰州铁道学院、北方交通大学、上海铁道学院合编，１９８１年。

【非常站控与闭塞方式关系】根据列车运行及有关闭塞分区的状态，自动变换通过信号机的显示，而司机凭信号显示行车的闭塞方法。这种方法，因为不需要人的操纵，所以叫做自动闭塞。实施调度集中的必要条件是车站具备集中联锁（继电联锁和计算机联锁）、区间具备自动闭塞或自动站间闭塞。非常站控为调度集中ＣＴＣ工作模式之一，规定非常站控模式为车站人工控制方式。此时，车站值班员采用集中联锁办理车站作业。通俗解释：非常站控与闭塞方式没有关系。无论ＣＴＣ采用何种方式，区间自动闭塞没有任何改变。出处为：高等学校教材《区间信号自动控制》（ＩＳＢＮ ７－１１３－００６７１－Ｘ／Ｕ·２０６），北方交通大学丁正庭主编，１９９６年。

第五篇：2011年7月23日甬温线特别重大铁路交通事故

7·23甬温线特别重大铁路交通事故

2011年7月23日20时27分，北京至福州的D301次列车行驶至温州市双屿路段时，与杭州开往福州的D3115次列车追尾，导致D301次1、2、3列车厢侧翻，从高架桥上掉落，毁坏严重，4车厢悬挂桥上，D3115次15、16车厢损毁严重。D3115次动车为杭州发往福州。每节车厢定员约百人。D301次动车则由北京南发往福州

20时38分，D301次动车与前方的D3115次动车追尾相撞，中国铁路史上的首次动车特大事故骤然发生：D301次动车上558名乘客和D3115次动车上1072名乘客，顿时遭遇危情时刻！

这是惊魂一刻：两车在温州鹿城区黄龙街道双坳村下岙处追尾，随即爆发出一声巨响，D3115次列车第13至16节车厢脱轨；D301次列车第1至5节车厢脱轨，其中前三节坠入高架桥下，第四节一头担在高桥上，另一头插在地下。

事故严重，人命关天，消息迅速传至北京中南海——胡锦涛总书记、温家宝总理当即作出重要指示，要求各有关部门和地方务必把救人放在第一位，全力以赴组织好救援工作，同时查明原因，做好善后处理。中共中央政治局常委、中央政法委书记***等中央领导同志也作出重要批示。

事故发生后第一时间，铁道部部长盛光祖，副部长胡亚东、卢春房等紧急赶赴事故现场，组织救援工作。事故现场，一场与死神赛跑的比拼迅速展开。

24日18时左右，温州动车事故线路上剩余3节列车基本清理完毕。线路换枕、换轨等工作紧张进行。

24日19时，事故路段抢通完毕。

此次事故造成40人死亡，192人受伤特别重大铁路交通事故。事故给人民生命财产带来巨大的损失，和对社会造成严重不良影响。

项目部

2011.08.01