口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档

第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档

口腔正畸治疗知情同意书

矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。

一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确 定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。

二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。如咬坏矫治器部件另加收费用。陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。

三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。早晚及 每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。

四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：

1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。

2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。

3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。

4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。

五、由于个人审美观点不同，医生的治疗方案将会综合考虑患者的要求，口腔健康、美观、功能稳定等各种因素，也许不能完全满足你的所有要求或特别喜好，但我们会尽最大努力为您提供现有医学科学技术水平所能达到的最佳治疗结果。

六、主要矫治费用总计元，包括全程矫正和一副矫正器。不包括X光片、拔牙、牙齿治疗和烤瓷修复，请您按时交纳治疗费用。交费方法：确定治疗方案后首次元，安装矫正器时付元，矫正治疗到中期付元。

七、矫正过程中必须按照医嘱定期复诊，一般戴上固定矫正器后每4-5周复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，被矫治牙将会失去控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况。对于超过六个月无故不来就诊的患者将视作自动终止治疗。若再要治疗则按新患者重新开始收费治疗。

八、患者所有的口腔资料是医生对患者的病情进行准确诊断、设计、观察、治疗进程及复发与否等重要资料，均由医院保存，患者不得随意带走。

九、综合患者检查信息、模型分析、X光片测量、等发现如下问题，并对您的病情作出诊断和如下治疗方案：

问题列表：

诊断：

治疗计划：

局限性和风险：

十一、患者及家属同意主治医生的治疗计划，对于口腔正畸治疗须知协议各条，内容已细读并理解，自愿接受正畸治疗后，请在医生指定的部位签名。不尽事宜写入补充条款。

患者∕父母或监护人(未成年人)签名年月日

医师签名年月日

第二篇：正畸保持阶段知情同意书

正畸保持阶段知情同意书

患者姓名性别年龄病历号电话

病情介绍和治疗建议：医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。

潜在风险和对策：

医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。

1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。一般保持期大约1.5—2年。

2不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。

3进食前请取下保持器。在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。请尽量避免保持器热水或放在有热源处。

4戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。

5保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。6由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。本人对此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。

8口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。坚持不好则对保持效果有影响。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良习惯的患者，对治疗后的保持产生极大的影响，导致复发。患者应彻底纠正口腔不良习惯，使矫治效果达到长期稳定。

10阻生的第三磨牙对矫治的保持产生极大的影响，应在其萌出之前定期复诊观察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列拥挤和颌位关系的改变。

11如未能按照上述要求正确戴用保持器，不按医生要求复诊致矫治复发，需再次进行固定矫治者，费用由患方支付。本人对此表示理解并同意负担相应的费用。患者知情选择我已被告知并知晓正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，同意上述要求认真佩戴保持器和按医嘱复查，并交纳相应诊治费用。

患者签字：

日期年月日

医生陈述我已告知患者正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，并且解答了患者关于保持的相关问题。

医生签字：

日期年月日

第三篇：口腔修复知情同意书

口腔修复知情同意书

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：

一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

三、在牙体预备中可能会出现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过慎重考虑，我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。

262医院口腔科

二○一年月日

第四篇：口腔科固定正畸治疗知情同意书

口腔科固定正畸治疗知情同意书

患者姓名性别年龄联系电话住址

欢迎您到医院口腔正畸科就诊。在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。

正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）

等。

正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一

般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以接受正畸治疗。临

床上最为常用的是固定正畸治疗。

固定正畸治疗的工作程序：

一、初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。

1、取上下颌牙列研究记存模型。

2、视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X线片等。

二． 第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及

患者均在场。

1、诊断结果：

2、存在的问题：

3、治疗方案：矫治方法

是否片切或拔牙拔哪颗牙

三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊

则会影响疗程和疗效。

固定正畸治疗注意事项：

一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显

疼痛，请与首诊医师联系。☎

二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。

三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及

矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。

四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不

能自行或由他人增减正畸力量。

五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：

六、其他要求：

口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信

任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同

意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名首诊医师签名

医院口腔科

二O年月日

第五篇：口腔拔牙知情同意书

口腔拔牙手术知情同意书

牙齿拔除术是口腔颌面外科德常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名__________

性别_________

年龄_________ 住址____________________________联系电话_________________

1.有无拔牙史（有

无）

2.有无药物过敏史及麻醉过敏史（有

无）

3.有无血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有

无）4.有无心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，口腔恶性肿瘤等疾病（有

无）

5.是否处于月经期或妊娠期（是

否）6.是否空腹（是

否）

7.是否处于急性炎症期（是

否）

在施行牙齿拔除术，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症，晕厥，压根折断，软组织损伤，邻牙或上牙损伤，牙槽骨或下颌骨骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿孔。下颌管损伤，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下气肿等并发症。如出现拔牙并发症病员应主动积极配合医生进行治疗。

拔牙后注意事项：

1.要紧棉球30~40分钟后吐出。

2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热的食物，不用舌头反复吮吸创口。3.24小时内唾液中有血丝属正常现象，如为血块应及时来就诊。4.拔牙后出现感染可口服抗生素或及时就诊。

经治医生_____________

同意拔牙病员______________

****年**月**日

____________口腔诊所