口腔活动义齿修复治疗知情同意书

第一篇：口腔活动义齿修复治疗知情同意书

口腔活动义齿修复治疗知情同意书

患者性别年龄电话

随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失。

一、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二~四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

二、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

三、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

四、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应时及将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

五、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

六、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间睡眠不宜戴用假牙。活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变形或折断。

七、可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽，切勿自行调改。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。

八、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。本人在阅读理解中文方面无困难。

基托材料：义齿材料：

费用共计

费用在修复体完成后恕不退赔。请考虑后签字。

患者签名（盖章）：

医生签名：

日期：年月日

第二篇：口腔修复知情同意书

口腔修复知情同意书

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：

一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

三、在牙体预备中可能会出现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过慎重考虑，我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。

262医院口腔科

二○一年月日

第三篇：口腔常见治疗知情同意书

拔牙知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；

4.口腔恶性肿瘤及放疗史；

5.处于月经期或妊娠期哺乳期。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊；

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

根管治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5.牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

6.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7.牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8.医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

修复治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

一.冠桥修复治疗

冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1.冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2.冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。

3.冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4.冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。

5.戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。

二.桩核修复治疗

1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。

4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

可摘局部义齿修复治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

1.可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2.可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

4.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。

5.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。

6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

牙周手术知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

拟定手术：

麻醉方式：

经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：

1.麻醉意外，晕厥，药物过敏等

2.术中出血及术后渗血或血肿

3.术中根据情况改变手术方案或终止手术

4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难

5.术后伤口感染或裂开

6.术后牙龈退缩，龈乳头消失

7.术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折

8.术后手术切口形成疤痕影响美观

9.全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大

以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

正畸治疗知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

一、矫正疗程

牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题

1.初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。

4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。

5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7.患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。

9.正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收,极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。

三、保持问题

治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。

四、矫正资料

患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

总义齿修复治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

1.总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。

2.总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。

3.总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。

4.总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。

5.总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

牙医的忠告

1．洗牙的病人：

1）洗牙不会洗到你的牙齿松掉，如果松了，就表示你有很严重的牙周炎，这是在你洗牙之前已经发生的事情了．

2）如果你有鼻炎的话，最好在来洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之类的东西，因为洗牙时会有许多的水在嘴里，最好是用鼻子来呼吸．如果还是用嘴巴呼吸的话很容易呛到．

3）预防总是胜于治疗的，别等到你的牙龈出血很厉害，或者是牙龈萎缩，牙齿松动的时候才来洗牙，那时候可能已经为时已晚．

4）洗牙可以洗掉你牙齿上面的牙石和色素，如果你的牙齿底色本来就是黄黄的，想它变白的话，就只好去做漂白了。

5）想怀孕的朋友，在怀孕之前最好先洗洗牙，检查你的牙龈健康情况，因为在牙龈发炎的基础下，激素的升高会使原来的炎症更加明显，表现出来的可能是牙龈增生得非常可怕．

2．做根管治疗的病人：

1）请不要以为牙不痛了就没事不回来复诊，不经过彻底的治疗的话牙齿有可能还会在某个时候发作疼痛．

2）如果你已经完成了根管治疗的话，虽然费用会高些，但最好是做个牙套，因为不做牙套的牙齿容易裂开，会使你之前的花费都浪费了．

3）做根管治疗需要病人长时间的张开嘴巴，长期有张口疼痛或者时耳朵前面会疼痛的人，最好是在平时注意对关节的保护，做做热敷之类的理疗．

3．拔牙的病人：

1）请在确保你吃饱了饭的情况下来拔牙，女性朋友要避开月经期．

2）如果你身体有什么其他的疾病，或者对什么药物过敏，请及时跟医生说明．

3）许多时候拔牙会需要用到锤子，请做好心理准备,上完麻药后并不疼.4.口腔溃疡：

1）用盐水漱口.2）保持口腔清洁

3）通常口腔溃疡都是可自愈的，所以以控制症状为主，疼痛厉害可使用意可贴，效果不错

4）喝点胡萝卜汁之类的东西

5）溃疡长期不愈合，或变大，或流血感染，还是去看看医生好

5.口腔周围关节痛：

1）常常发生在耳朵前面，张大嘴巴的时候会痛，有时还会响

2）避免不停地说话

3）苹果，巨无霸之类的东西少吃，要吃的话，弄成小片

4）休息好

5）拿热毛巾局部敷一敷

6）别理它，过一段时间便自己好了

6.关于刷牙：

1）许多人在洗牙后会问牙石的原因，知道是刷牙没刷干净之后常会问，“用什么牙膏才好？”其实是一个误区，牙膏只是一个摩擦剂，不是非常重要的因素，只要选择含氟的就可，反而刷牙的方法才是重点。

2）通常我们所推荐的方法是巴斯刷牙法，即是“横颤竖向移动”，具体是先使刷头呈45度角斜向牙龈，刷毛紧贴在牙龈上，作向前向后的平行颤动，刷毛基本上是在原来的位置上颤，使它充分地按摩牙龈，又不损伤牙体硬组织。

然后刷头顺着牙缝的方向移动，在移动的同时，继续做水平方向的颤动，使刷毛在颤动中能够很好地深入到牙缝里边去，起到刷拨缝隙中牙垢的作用。在短距离颤动横刷之后，再加上竖刷便可以。

7.小孩子长牙

1）能够自然替换总是最好的2）嘱咐你的孩子用两边嚼东西，别吃太精细的东西，好利于骨头的生长。有牙痛随时处理

3）什么时候需要拔牙：

松得很厉害；大牙长出来，乳牙还没掉；牙齿老是发炎，流脓。

文档内容仅供参考

第四篇：口腔种植修复治疗同意书

口腔种植修复治疗同意书

1.我同意进行口腔种植义齿修复治疗，已了解有关口腔种植手术和口腔种植修复过程的各项事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。

2.我明白口腔种植义齿修复治疗对于我的缺牙情况是最佳的治疗手段，医生已告知我如不接受治疗，以下情况可能出现：颌骨病变和萎缩、牙龈炎症、细菌感染、剩余牙齿移位而导致牙齿松动及脱落等。

3.医生已告知我口腔种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下无法保证种植体稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在口腔种植术后不同阶段会有种植体松动和脱落的发生，一旦出现这样的情况，我愿意重新接受一次口腔种植或采用其他义齿修复方式。

4.我了解除口腔种植义齿修复外还有其他的义齿修复方式，但我愿意接受口腔种植修复治疗恢复我的缺失牙齿。

5.我知道口腔种植手术可能发生的一系列术中和术后并发症：下颌后牙种植造成下齿槽和颏神经血管束损伤，出现永久性或暂时性下唇和颏部麻木等症状；上颌后牙种植上颌窦底提升术造成上颌窦粘膜大的穿孔引起上颌窦症状；口腔种植需要植骨取骨时造成下颌骨骨折、颏部暂时性麻木；植骨吸收；口腔种植造成邻牙损伤；口腔颊、舌、腭、牙龈等软组织损伤；面部和手术区肿胀、疼痛及炎症、感染等。

6.我同意医生为我安排的口腔种植修复方式，同时理解医生在术中可根据需要而改变口腔种植手术和修复计划。

7.医生已回答了我的所有问题，我已消除了对口腔种植手术的顾虑。

8.我保证已向医生如实提供了自己的病史。

9.我将服从医生为我安排的复诊计划和时间表。

10.我同意将我的病例资料和照片资料用于临床研究和学术交流。

患者姓名：

患者签名：

签字时间：年月日签字时间：年月日接诊医生签名：接诊医生姓名：

第五篇：珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书

珙县人民医院口腔科义齿修复知情同意书

患者姓名性别年龄联系方式

医生经检查后诊断我患有, 需做义齿修复,可选择活动义齿,固定义齿,种植义齿,并说明各自优缺点,我经考虑后选择作, 医生并告知我修复义齿所需费用大约,在治疗前,医生还相我作了如下详细的解释：

一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生义齿已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

三、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

四、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用