对外一科上报一例不良事件的调查报告

第一篇：对外一科上报一例不良事件的调查报告

药剂科质量安全管理小组

对外一科上报一例不良事件的调查报告

2013年8月2日外一科上报不良事件一例，患者左外踝粉碎性骨折、高血压病入院。入院时间2013年7月22日，入院后给予5%葡萄糖250毫升+维生素C2.0克qd，甘露醇125毫升bid,5%葡萄糖250毫升+红花注射液20毫升qd，静脉滴注。患者于2013年7月31日输液后出现面部潮红、皮肤瘙痒，医师考虑为红花过敏，给予“马来酸氯苯那敏”治疗，症状缓解，并停用“红花注射液”于次日改为输注“银杏达莫”出现明显过敏反应，经抗过敏治疗，症状缓解，病人自述出现双眼视物不清，科室请眼科会诊，抗过敏治疗后症状好转。

经药剂科调查分析后认为：患者系使用中药注射剂后出现的过敏反应。“红花注射液”作为中药注射液说明书明确提示易发生过敏反应，病人在发生迟发型过敏反应后，科室处理及时，效果良好。但同时提示病人目前处在高敏状态，不应该在症状缓解第二日更换另外一种中药制剂“银杏达莫注射液”造成病人出现急性过敏发应。

药剂科质量安全管理小组总结建议：

中药注射液在应用时应严格按照说明书规定功能主治使用，禁止超功能主治用药，掌握用法用量及疗程，按照推荐剂量、疗程使用药品。不超剂量和长期连续用药。用药前询问过敏史，对过敏体质者慎用。输液时控制滴速，密切观察用药反应特别是开始前30分钟。在没有明确用药指征及证据时不要同时使用两种中药注射液。

上报医院质量与安全管理委员会

2013-8-5

第二篇：不良事件上报制度

护理不良事件登记报告制度

为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。

一、护理不良事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。

二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。

四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、不良事件报告：

（一）发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内书面报告护理部（特殊情况可在72小时内报告）；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。

（二）范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、压疮（院内）、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

（三）不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》，应详实说明如下内容：

1、不良事件涉及患者身份资料；

2、不良事件发生时段；

3、报告事件类型（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它）；

4、患者目前状态；

5、原因分析；

6、整改措施。

六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

七、针对科室报告的不良事件，护理部每季组织护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。

八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

九、免罚及奖励

1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

第三篇：治安不良事件上报

治安不良事件上报

一、患者基本情况（不涉及患者，此项不填）所在科室： 住 院 号：

性 别： 年 龄：

职 别：工人/农民/学生/现役军人/国家公务员/专业技术人员/职员/企业管理人员/个体经营者/退（离）休人员/自由职业者/无业人员/其他

临床诊断：

二、事件基本情况

报告日期﹡： 年 月 日 时 分 事件发生日期﹡： 年 月 日 时 分 日期类型：工作日/周末/节假日

事件发生的场所﹡: □门诊 □急诊 □住院 □手术麻醉 □产房 □医技科室 □公共活动区 □院内其他场所 □院外其他场所 □场所不明

事件经过﹡: 具体描述事件情况 事件级别﹡: 事件分类﹡：扰乱公共秩序/偷窃/骚扰/走失/侵犯隐私/窃婴/他杀/恐吓/使用违禁品/管制药品遗失/放射性物品丢失/其他

事件发生的原因：具体描述 不良后果﹡：有（具体描述）/无 医疗纠纷﹡：有/无

三、补救措施

四、当事人基本情况（有明确当事人请写出；无明确当事人，此项不填）

所在科室：

岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称: 工作年限: 当事人所处的状态: 睡眠不足/体力不足/疲劳/注意力不集中/工作超负荷/工作压力过大/过度紧张/受到恐吓/同事间不和、纠纷/生病/服用药物：（可填写）/当班/非当班/临时替班/非本岗位/脱离岗位/夜间值班/其他状态描述：（可填写）

五、报告者基本情况（此项为选填）上报科室：

岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称：

第四篇：医院不良事件上报制度

医院不良事件上报制度

一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。

二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。

三、医院不良事件的分类：

根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

1、病人误判事件：诊疗过程中的病人或具体部位错误。

2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。

3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

5、药物事件：医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。

6、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

7、跌打事件：固定外跌倒、摔伤。

8、管漏事件：管路滑脱，自拔事件。

9、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

10、医疗沟通事件：在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。

11、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

12、输血事件：医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。

13、公共设施事件：医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。

14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件

15、医疗器械事件：内固定断裂、松动。

16、其它医疗不良事件。

四、行政职能科室职责

1、对于发生在门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。

2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务部处理；

3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归属护理部处理；

4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；

5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。

6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。

五、医院不良事件报告程序

1、当发生不良事件后，当事人详细填写《医院不良事件报告单》，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。

2、一般医疗不良事件要求24－48小时内上报，事件重大，情况紧急者应在处理的同时电话上报相关职能科室，职能科室接到报告后立即上报分管院长，并开始调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

3、休息日、节假日上报总值班，总值班通知相关职能科室处理。

第五篇：护理不良事件上报制度

护理不良事件上报制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德

2、各护理单元有防范处理护理缺陷的预案，预防缺陷的发生

3、各护理单元建立护理缺陷登记本，及时据实登记汇报科室的护理缺陷

4、发生护理缺陷厚，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果

5、发生缺陷厚，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁

6、发生缺陷的报告时间：凡是发生缺陷，当事人立即报告值班医生、护士长，然后根据情况层级汇报

7、各科室认真填写缺陷报告便，并试行无记名制度，进行讨论分析

8、对发生的护理缺陷，组织讨论，造成不良的影响时，硬做好善后工作

9、发生缺陷厚，必须对缺陷发生的院内因、影响因素及管理邓各环节进行分析，及时制定改进措施

10、对发生缺陷的个人试行无记名无惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。