第一篇：肿瘤科未上报不良事件原因分析
肿瘤科9月份未上报不良事件
原因分析及整改措施
针对9月份护理部通报肿瘤科未上报不良事件，我科于2016年10月13日下午5时组织全科护理人员进行了讨论分析，并提出了整改措施。原因分析：
1、科室人员对护理不良事件的概念不是很清晰。
2、科室人员对上报不良事件的主动性没有充分认识。整改措施：
1、带领全科人员再次认真学习护理不良事件的相关知识。
2、告知全科护理人员上报不良事件的重要性，以及非处罚上报的原则及奖励措施，从而鼓励大家主动上报护理不良事件。
3、再次强调如发生不良事件故意隐瞒不上报者，科室按绩效考核管理办法进行处置与绩效挂钩。
第二篇：不良事件上报制度
护理不良事件登记报告制度
为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。
一、护理不良事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。
二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。
四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
五、不良事件报告：
（一）发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内书面报告护理部（特殊情况可在72小时内报告）；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。
（二）范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、压疮（院内）、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
（三）不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》，应详实说明如下内容：
1、不良事件涉及患者身份资料；
2、不良事件发生时段；
3、报告事件类型（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它）；
4、患者目前状态；
5、原因分析；
6、整改措施。
六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
七、针对科室报告的不良事件，护理部每季组织护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。
八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
九、免罚及奖励
1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
第三篇：治安不良事件上报
治安不良事件上报
一、患者基本情况（不涉及患者，此项不填）所在科室： 住 院 号：
性 别： 年 龄：
职 别：工人/农民/学生/现役军人/国家公务员/专业技术人员/职员/企业管理人员/个体经营者/退（离）休人员/自由职业者/无业人员/其他
临床诊断：
二、事件基本情况
报告日期﹡： 年 月 日 时 分 事件发生日期﹡： 年 月 日 时 分 日期类型：工作日/周末/节假日
事件发生的场所﹡: □门诊 □急诊 □住院 □手术麻醉 □产房 □医技科室 □公共活动区 □院内其他场所 □院外其他场所 □场所不明
事件经过﹡: 具体描述事件情况 事件级别﹡: 事件分类﹡：扰乱公共秩序/偷窃/骚扰/走失/侵犯隐私/窃婴/他杀/恐吓/使用违禁品/管制药品遗失/放射性物品丢失/其他
事件发生的原因：具体描述 不良后果﹡：有（具体描述）/无 医疗纠纷﹡：有/无
三、补救措施
四、当事人基本情况（有明确当事人请写出；无明确当事人，此项不填）
所在科室：
岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称: 工作年限: 当事人所处的状态: 睡眠不足/体力不足/疲劳/注意力不集中/工作超负荷/工作压力过大/过度紧张/受到恐吓/同事间不和、纠纷/生病/服用药物：（可填写）/当班/非当班/临时替班/非本岗位/脱离岗位/夜间值班/其他状态描述：（可填写）
五、报告者基本情况（此项为选填）上报科室：
岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称：
第四篇：护理不良事件的原因分析
护理不良事件的原因分析
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
第五篇：2014年上半年不良事件上报情况分析
2014年上半年全院不良事件分析报告
一、不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。2014年上半年，医院各部门共收集不良事件112例。
如上图所示，2014上半年，共上报Ⅰ级事件4例，Ⅱ级事件20例，Ⅲ级事件55例，Ⅳ级事件33例。未造成后果事件及隐患事件占78.57%，这就要求医务人员认真对待隐患事件，发现隐患，及时上报以免造成不良后果。
二、不良事件发生的人群分布
在发生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；发生不良事件的患者随年龄不同也有差异，如下图所示：
如上图所示，在人为划分的6个年龄段中，4-15岁年龄段发生不良事件的人数最少，其次为0-3岁年龄段，这可能是因为此年龄段中就诊住院的人数较少；而56-75随年龄段最易出现不良事件，这首先是因为医院接收此年龄段人数多，加之随着年龄增长，基础疾病多，自理能力较差。
三、不良事件发生的时间分布
112例不良事件中，发生于休息日36例，发生于工作日76例。2014年上半年共有节假日56天，工作日126天。
如图所示，每休息日的不良事件发生频率高于工作日的发生频率，则上半年数据说明不良事件相对更容易发生于节假日。
四、不良事件发生地点
据统计，112例不良事件中，有96例发生于病房，2例发生于厕所，5例发生于手术室，7例发生于门诊,2例发生于院外。这是由于门诊病人在院停留时间较短，而住院病人在病区内停留时间较长，发生不良事件的频率也越高。
五、不良事件类别
由上图可知，在上半年所报不良事件中，药物不良反应19例，治疗错误17例，信息传递错误15例，知情同意事件14例，基础护理事件11例，医疗技术检查及设备器械不良事件各9例，方法技术错误事件7例。信息传递错误多为执行或转抄医嘱出错，主要是因为未严格执行流程、规范，基础护理不良事件多为患者跌倒或坠床，主
要是因为健康教育指导不到位，未做到因人而异，或风险意识差，对一些安全隐患不能及时预测。知情同意事件由第一季度末的5例上升为14例，充分显示出了充分的医患沟通在规避医疗风险中的重要性。
六、上半年I、II级不良事件根因分析
2014年上半年上报I、II级不良事件24例。7月4日质控办邀请主管院长、相关职能部门主任及相关临床科室主任组成不良事件根因分析小组对其中的16件进行讨论，现将原因及改进建议分析如下。
（一）、原因分析
1、制度规范的执行
未严格执行医患沟通制度，在16例不良事件中，有4例存在沟通不及时、沟通内容不全面的问题；未严格执行操作规范，有2例存在操作不规范、适应症掌握不准确的问题。
2、人员配备
人员配备不足也是导致不良事件发生的原因之一，有1例不良事件因医务人员未及时查看病人直接导致。
3、患者因素
有4例不良事件因患者病情所致，病情严重，年龄较大；有3例因家属看护不周而发生。
4、设备因素
有3例不良事件为医疗器材相关，其中2例为患者出现对植入物的排异反应，1例为器材固有原因等多方面原因所致。
不良事件分析鱼骨图
（二）、改进建议
1、加强业务学习，提高医务人员的业务水平。
2、严格执行操作规范，把握适应症。
3、入院评估尽可能全面、详细，及时与患者及其家属进行沟通；充分利用谈话间，注意保留沟通痕迹。
4、做好对家属、陪护的宣教工作。
质控部 2014年7月
点击咨询 