做销售为何不成功

第一篇：做销售为何不成功

做销售为何不成功

1、首先是努力不够，缺乏坚持到底的韧性；

2、计划和准备的不好，“只用嘴巴销售”；

3、不能很好理解顾客的要求，不会倾听，也不会向客户提出问题；

4、功亏一篑，不会成交；

5、对客户异议处理不好。

第二篇：连锁餐饮实行标准化为何不成功？

连锁餐饮实行标准化为何不成功？.txt花前月下，不如花钱“日”下。叶子的离开，是因为风的追求还是树的不挽留？干掉熊猫，我就是国宝！别和我谈理想，戒了！[摘要] 中餐饮要想发展壮大需要走标准化道路，然而这条道路却对于中餐饮企业来说是个艰辛的历程，为何西方餐饮的标准建设会如此成功，而中餐饮却很难实现呢？

A企业是一家新式的餐饮连锁公司，以中餐为主打，消费档次在中档偏上，其地方风味特色很受欢迎，生意也不错，开了多家连锁店。这类公司时常要注意的事情是，如果是哪道菜加工的过火了，或是哪批包子的馅咸了，或者是顾客多了上菜慢了，弄不好顾客不满之下就另投别家，成为其它餐饮企业的食客。于是公司力求塑造一套标准化的操作程序，既要保持本公司餐品的风味特色稳定，又要通过服务赢取顾客的好感和满意度。

A企业也向一些国外餐饮连锁巨头们取过经，也将店面装修得挺有氛围，也有详细的员工手册，力求将操作和服务标准化。不过这还不够，因为这一套其它企业也容易做到，A企业决定在餐品的“鲜”字上下功夫，并且提高对顾客的反应速度。比如说，顾客如果可以稍等一下，那么包子、饺子等可以现做；根据提前估算消费量做好的包子必须在三十分钟内卖出，否则不能再上餐桌；菜必须在顾客下单后的半小时内做好，等等。

改造从后厨开始，引进了一些设备，使烹饪变得“数字化”起来。比如面粉发酵，多少面粉加多少发酵粉加多少水，多少温度发酵多长时间，都有一个比较准确的数字和配比。甚至包子和饺子的馅都能用机器调好料，人工要做的，就是按每斤馅包多少数量的包子和饺子，以及每斤配好的面粉包多少个包子和饺子这个标准，用一块面皮包上馅变成成品放在蒸屉里。而以前负责蒸包子的伙计，现在负责看管电蒸柜——比如把一屉屉的生包子端进蒸柜里，然后就是打开开关，静等若干分钟后就端上柜台，也不用再去看火候，看时间，电蒸柜把时间和温度都设定好了。顾客点餐之后，也不用跑堂的服务员像往日一样叫号，向后厨下指令，点餐台直接将菜单下达后厨，各道菜肴自动流向所负责烹饪的厨师。

现在，一切都变得比以前可控，员工们所做的事也变得比以前简单，以前要凭丰富的经验和感觉才能做出出色的食品，现在仅靠这套机器就把做出来，而且次品率极低。现在，经验丰富的厨师们也不再像以前那样有一两个伙计打下手，那种感觉让自己太像个大师傅了，但现在这种感觉没有了，大家守着一个机器去操作就行。像这样，一批年纪大些的员工们怎么都有些不适应；而年轻的小伙计们对引进这些半自动化设备感到新奇，特别是他们可以不再给大师傅打下手跑来跑去了，这让他们感到轻松。

不过，时间长了，连这些十几二十来岁的90后和80后也有些不适应了。过去是团队协作，前台一声令下，后厨马上就会热闹起来，或盛上套餐为顾客端去，或厨师们马上就开锅，彼呼此应之间，气氛融融。现在，连大家围着桌子做包子和饺子的场面，也没以前那么火热了。那些设备更象是流水线，大家分布在这条流水线上，成为其中某个环节的一个螺丝钉，每天守着机器设备。后厨的一些大师傅们之前的成就感现在一落千丈，因为他感觉餐馆不再依靠他的经验和技术了。年轻人也觉得每天很无聊，操作越简单，工作越机械，每天重复这样简单机械的工作，兴趣大大丧失。一位80后员工在博客上感叹：“以前是自己牵着一条流水线运作，现在自己是一条流水线上的一个零部件；以前每天觉得在这里工作很有气氛，现在每天完成工作，总是想让自己能尽快逃离这里„„”

在餐饮业，服务和食物质量同等重要，当企业将对顾客需求的快速反应作为竞争力来打造时，服务就显得更重要了，而员工的积极性和归属感则会直接影响服务质量。在员工个人的作用和属性被削弱的时候，A企业需要怎样来调和员工们的心态，激发他们的热情，凝聚他们的归属感？

【案例分析】

A企业是一家餐饮企业，在实行技术革新过程中出现了员工对变化的不适，甚至影响到员工的工作心态和热情，从中我们可以看到企业变革中文化适应性建设的必要性。通过文化建设和有效引导，实现餐饮企业因技术变革给员工带来的心理调适的顺利过渡。

中式餐饮技术革新是大势所趋

近年来，一大批中式餐饮企业获得了风投青睐，有些已经成功上市，如小肥羊、味千拉面等。为什么这么多餐饮企业，它们会脱颖而出呢？笔者在从事餐饮企业管理咨询和研究过程中发现，这些企业都不约而同采用了烹饪技术革新，借助先进的烹饪设备，减少人为控制环节和因素，达到标准化、流程化运作模式，实现“无厨师”操作的后台加工局面，另外，这些餐饮企业在商业模式上，进一步借助标准化技术手段，连锁发展自己的经营网点，通过快速复制，形成规模实力。

A企业在烹饪技术革新方面做了许多尝试和创新，为了实现食物中的营养不流失，保持蒸菜的原汁原味，同时实现快速上餐，达到60秒之内将客人的点餐送达，烹饪技术革新是提升效率同时保证品质的重要法宝。为此，A企业在烹饪设备上不断研发，一次次试验，不断改进菜品加热技术，减少不必要的流程，以近乎电脑程序化的步骤进行操作加工，打造出了“即营养有快捷”的中国“功夫快餐”。

为了缩短从客人点餐到送餐到手的时间，许多餐饮企业建设了自己的中央厨房和配送系统，将各类食物原料进行了分类、清洗、加工、装袋、冷藏，做成半成品后再由物流配送到分布在城市里的各个餐厅网点。这样，餐厅实际上已经变为了整个食物加工链的终端。

技术革新的核心是标准化建设

技术革新让越来越多的餐饮企业尝到了甜头，但如果一味地追求技术而忽视了标准化建设，也只能是白费功夫。技术革新的核心就是标准化建设，这主要表现在三个方面：

一是加工设备标准化建设，这是技术革新的基础。许多企业都是从试验室里经过一次次的反复试验后才找到提高运作效率的加工设备的，一旦这个设备被确定为最佳方案，接下来就需要依此作为标准，进行批次制造生产，以保证所有的设备参数都是一致的，确保不管是谁在一套操作程序下都可以做出同样口味的食物。

二是操作工艺和流程标准化建设，设备标准化容易做到，操作工艺和流程标准化因为要涉及到人的因素，所以在标准化建设上要难得多。有的人认为只要有一本标准化操作手册就可以搞定了，实际上这只是万里长城第一步，长期化的标准操作和流程培训活动才是至关重要的。目前，一些具备长远眼光的餐饮企业纷纷建立自己的企业大学，来系统培养自己的各层级员工，以满足企业快速发展的需要。小蓝鲸、蒙自源、净雅、俏江南等餐饮集团企业都纷纷成立了自己的人才培养基地，在这方面先行一步，奠定了企业发展的人才基础。

三是服务标准化，这方面做得最好的是麦当劳，从他们面对顾客“笑要露八颗牙”可窥见一斑。服务标准化的建设一方面是从细节入手，当一名顾客走进麦当劳的门时，收银员已经远远地在柜台后向你打招呼了，“欢迎光临，请到这边点餐”，在你点餐过程中，她一定会向你推荐最新推出的套餐新品，在收银机上麻利地完成点餐的同时，她一定还会向你推荐你没有点到的薯条、可乐，当你表示点完了，她会给你报上餐费金额，收到你的钱时她会报出收到了你的钱数，还会报出找你的钱数，之后就是为你配餐，当你端走餐盘的时候她还会送上一句，“祝您就餐愉快！”这只是一名收银员的一项工作的标准化服务流程，事实上，麦当劳每一个岗位都有一本厚厚的服务管理标准化手册，更可怕的是这本手册已经被所有的员工烂熟于心，通过行为准确地体现出了服务的标准化，确保客户体验的一致性。

标准化建设的同时要注重文化建设

餐饮企业标准化建设带来的是效率的提升，服务的一致，但同时也带来员工职能的变化，以及企业文化的变化。职能的变化是显性的，调整起来还是很容易的，但是文化的变化却并不是一朝一夕就能做到的。一些企业在标准化的时候，并没有给予企业文化变化给予足够的重视，期望通过员工自身的适应来慢慢融合到新的文化氛围中。

A企业出现的问题，恰恰就是没有给予员工心理调适足够的重视和干预，造成老员工和新员工都感觉很失落，以致服务水平下降，影响到了企业正常的发展。

通过分析A企业的技术变革引起的企业文化变化，我认为有三个转变，即由团队协作文化转变为了独立操作文化，由粗放经验文化转变为了精细标准文化，由亲情家庭文化转变为了制度约束文化，但A企业显然并没有意识到这些变化，没有给予足够的重视，在员工行为规范以及考核手段上做出适应性调整，以致于员工把每天要做的事认为是一份“工作”，甚至一位80后的员工表达了自己的失望，“每天完成工作，总是想让自己能尽快逃离这里„„”。一旦员工出现这样的情绪苗头，这是具有破坏性的，尤其是餐饮服务企业，有时一个小小员工的工作失误可能就会给企业带来灭顶之灾。

文化建设需要因势利导

A企业的技术变革引来的文化变化，需要A企业的领导层给予足够重视，一方面重新提出适应企业发展的新的文化理念和价值观体系，另一方面对管理制度进行适应文化变化的及时调整。

对于不同层面的员工，A企业可以采用不同的策略来因势利导，对于经验丰富的老员工，需要多做一些思想工作。过去他们靠自己的一技之长，锅碟瓢勺，自得其乐，而如今与自己原来的下属变成了一个起跑线，心理的落差可想而知。企业需要让他们首先要正视技术变革带来的全新变化，凭经验打遍天下的状况已经成为了历史，要想在企业继续立足，必须要掌握新的技术，否则只会被企业淘汰，另外企业要给予他们适应的照顾，该给情面的时候还是要给予足够的情面，以弥补他们的心理落差。对于新员工，企业就可以完成按照新的制度和文化来要求他们，通过入职培训，系统介绍企业的制度、流程以及标准。如果在文化建设过程中，个别员工始终无法适应，长痛不如短痛，企业可以请其离开，另谋高就。

技术革新是大势所趋，也是企业做大做强的必由之路，但是在革新的路上，企业的各层领导，尤其是企业一把手要给予变化中的文化建设足够的重视，系统解决变革中的问题，只有这样，企业技术变革才能平稳过渡，给予企业发展强大的动力源泉。

第三篇：做直销不成功的原因

我叫宋帅,经营直销事业,收获很大,21世纪选择直销选择不对努力白费,不是任何直销公司都赚钱的,有一些在中国经营10多年了,市场已经有限,你现在去做想赚钱难,真正赚钱的都是第一批经营的,你也想过更好的选择直销吗？网络直销专家张亿拥有丰富的直销运作经验，市场遍及全国各地，也拥有美国、韩国、马来西亚等海外市场。打造直销帝国，帮助更多人在直销取得成功！一起交流探讨！

从1990年雅芳进入中国市场到现在，中国直销已经走过了20年的风雨历程。在这20年中，中国直销变化万千，直销人进进出出。许多的直销人怀着光荣和梦想而来，在经历了一段时间之后，却是满身伤痕，黯然离开。似乎直销并不像人们所说的那样，经过奋斗和坚持就可以走向成功。直销，这个来自于海外的泊来品，留给了中国直销人太多的心结。

难道直销真的是个深不可测的怪物么？

仔细思考，其实直销本身并没有错，而是绝大多数的直销人并没有真正了解直销这一销售模式的内在规律，并没有认真思考自身如何改变和提升去跟直销更好地融洽和接轨，并没有意识到直销是迄今为止远比任何一个行业都需要认真思考和不断校正的一个行业。

成功一定有方法，失败一定有原因。

这里，就个人经历几年直销的经验和反思，列举出做直销不能成功的一些原因，仅供有志于直销创业的朋友们思考和借鉴：

第一，缺少一定要成功的精神。

这是个人的态度问题。换句话说：就是懒惰。这是阻碍人生事业成功的四大绊脚石之一。曾经执掌过中国足球队的一位外籍教练米卢蒂诺维奇说过：“态度决定一切。”虽说这句话也有失之偏颇之处，但确有其很深刻的道理。很多进入直销的朋友，都有着较为严重的投机心态。总想着去找几个有能力的人，自己就成功了。这就直接导致了很多朋友抱有一种“试试看”的态度，或者是“尽

力而为”。实际上，这是对自己，对事业的一种不负责任的态度。在实际工作中一旦遇到问题和困难，就开始为自己寻找托辞，或者逃之夭夭了。

今天，无论我们要在哪一个领域里面取得成绩，都需要有全力以赴的拼搏精神和顽强的斗志。这也是事业成功的前提和条件。唯有满怀信心，充满热情，抱定必胜的信念，坚定不移地沿着自己设定的目标前行，才能勇敢地面对问题和挫折，从而寻找解决问题和战胜困难的有效方法。这一点对于直销来说尤其如此。

第二，没有认同直销的精神。

直销只不过是众多销售模式当中的一种，也是一种较为人性化和个性化的销售模式。直销的本质就是整合消费资源，建立消费系统。当然，做为一种新的销售模式，暂时不被大家所了解也是很正常的。但正因为如此，直销才有更大更广阔的空间。

很多进入直销的伙伴，内心中也确实有创业的激情和梦想。然而，他们没有从根本上了解直销及其本质，因此，或多或少对直销抱有某种想法和成见，这自然不会有什么成绩和建树。要想真正做好直销，就必须热爱这个行业，热爱自己的公司，热爱自己的产品。直销是一个带动人，感染人的事业，你的一言一行，以及从内心迸发出来的热情，会感染到你身边的人。因此，要做好直销，必须清楚地了解直销及其本质，准确地定位自己。

第三，没有行动力。

产品是直销的基石。直销是以推广产品为目的的，没有好的产品，直销就成了无本之木，无鱼之水。但是，要做好直销，并不仅仅只是做产品的直接销售那么简单。直销的本质是建立消费系统，在这个庞大的系统里，需要更多的人才进行产品的推广和服务。因此，直销需要进行人才的开发和培养。只有人才，才能组建和控制系统，只有更多的人才，才能不断推进系统的发展和完善。真正成功的直销人，是把自己永远沉浸在发现并培养人才的工作之中。

然而，相反地，只一味地宣讲事业机会，而忽视了产品的作用，也是不明智的。没有良好的产品做为先导，往往会引起别人的疑虑和误会，导致事业发展的阻碍和失败。

一个优秀的直销人，一定是一个产品专家和事业行家。只有加深对产品的了解，才能服务于消费者，只有懂得事业的优势，才能更多地整合人才，扩大市场份额。

第四，没有融入会场。

会议是直销的发动机。会场的作用远比个人能力的作用要大很多。首先，会场是学习和提升自己的地方。没有一个人是生来就有能力的，能力都是通过不断地学习一点点提升起来的。一个不会学习和思考的人，也就不可能培养和提高自己的能力，也就不可能驾驭千变万化的市场。其次，会场是大家彼此配合工作的地方。即便是自己没有伙伴，也要积极配合别人工作，最后别人才会积极地配合自己。再次，会场是彼此真诚沟通的良好场所。一个团队的作战能力，来源于平时的默契和理解。经常进行轻松的沟通，有利于消除误会，增加友谊和信任。最后，会场是反思的地方。通过会议上对同伴工作的观察，可以矫正自己的言行和修正自己的思想误差，从而更好地开展工作。

总之，会场所发挥的从众和感染的作用，可以使团队感受到激励，并能够使大家的步调整齐，工作努力，起到很好的带动团队的作用。一个经常不参加会议的人，是不可能成功的。

第五，没有处理好领导和被领导的关系。

一个好的领导者，首先是一个好的被领导者。直销是一个团队合作的事业，彼此尊重，彼此信任，彼此配合才能发挥更大的威力。直销也是一个复制的行业，任何好的和不好的东西，都会不断地被复制下去。因此，一个优秀的直销人，一定要学会配合领导的工作。我们所做的每一点，团队的人都会看到，他们都会效仿。一个领导者，不仅仅是一个团队的领航人，更是一个团队的榜样和标

杆。榜样的作用是无穷大的。

在直销团队中，每个人都有自己该做的事。做好自己该做的事，协助别人做好工作，这是良好人格和高贵品德的体现。

善于做绿叶的人，一定也能做好红花。

第六，不会处理阶段性的成功。

不会处理阶段性的成功要比失败更加可怕。取得一点小的成绩就沾沾自喜，目中无人，对别人或上级领导妄加评判，对团队伙伴不够尊重，天是王大，我是王二的思想对自己是有百害而无一利的。

毛主席在党的七届二中全会上强调：“夺取全国胜利只是万里长征走完了第一步，以后的路程更长，斗争更艰巨，工作更伟大。。。”言犹在耳。

直销的事业之路更是任重而道远。从无到有，从弱小走向强大，从胜利走向更大的胜利，需要不断总结和完善，更需要戒骄戒躁，谦虚谨慎的作风。

第七，没有持续地学习和成长。

停止学习就是组织萎缩的开始。一个成功的直销人，一定是一个永远不断学习的人。尤其是做为一个领导人，不断超越自我，提升自我，才能使自己更加充实和完善，也才能更好地强化自己的团队，提高团队的素质和作战能力。坚持不断地学习和成长自己是直销事业成败的关键。

第八，没有做良好的财务规划。

尤其是刚开始做直销的人，合理规划和支配自己的财务是非常重要的。很多的直销人为了冲业绩，上聘位，过多地压货，过多地使用财务支出，结果还没有实现自己的财务目标，就搞得捉襟见肘，囊空如洗。更有很多的朋友，反过来责怪直销是如何如何的不好，让自己赔了夫人又折兵。这些都是没有规划好自己初期的财务计划造成的。

第九，过度地迷恋领导权和舞台。

直销是一个需要领导者和舞台的地方。然而，过度地迷恋领导权和舞台却是非常有害的。

每个人都需要成长，每个人地需要得到别人的认同，这是人的共性。没有一个人喜欢将自己置于别人的光环之下。

因此，一个优秀的领导人，应该给别人更多的机会去展示自己。

做为领导人，首先必须从平凡走向优秀，只有自己足够优秀，才可能吸引更多优秀的人才和自己共同协作，共同奋斗。但对于一个领导人而言，只是优秀是远远不够的。必须让更多的人更加优秀，自己才能超越优秀，走向卓越。而只有卓越的领导人，才能取得更大的成就。

领导人的真正价值就是把追随者培养成为领导人。

第十，没有用心经营人际关系。

有句话说的很对：财富不是终身的朋友，而朋友却是一生的财富。

“读万卷书，行万里路，交四方友。”这是每一个个人想要出类拔萃的必经之路。要想成就一番事业，个人的力量是很渺小的。只有团结更多的人，发挥更多人的聪明和才智，才能创造辉煌的事业。

真诚待人，用心经营自己的人脉资源，是现代社会成就事业的必要前提和条件。小成功靠自己，大成功靠众人。因为众人划桨才能开大船。

不善于经营人际关系的人，也是一个不善于经营事业的人。总之，直销事业的成功与否，有赖于每个直销人不断地思考和总结。只有善于从失败中总结经验和教训，并实际地运用到自己的工作中，才能不断修正错误，完善自己，也才能避免失败的厄运，走向更大的成功。业精于勤，荒于嘻；行成于思，毁于随。

第四篇：不成功汽车销售案例分析

案例

某天，一双夫妇来到了某品牌汽车的4S店，在与销售人员寒喧后，双方进入了销售的环节： 销售人员：（将这对夫妇带到车库，用手指着停在车库内的各款轿车向客户介绍）这是59800元的标准型，这是69800元的舒适型和实用型。客户：59800元和69800元这二款车有什么不同？

销售人员：59800元这款车没有方向助力、ABS、电动后视镜等。客户：装一个方向助力要花多少钱？ 销售人员：××××元

客户：如果我定下来款怎么付？

销售人员：可以分期付款也可以银行按揭。客户：按揭一个月要付多少？

销售人员：如果按揭的话，先付40%，余下的分三年付清，每个月只要付XXXX元。如果你们的经济情况可以一次话付款的话，只合算买69800元的。如果采用分期付款的贷款方式，就没有必要买69800元，而应该买59800元。分析与说明：

1）当客户问“如果我定下来款怎么付”的时候，销售人员应该问这样的问题：“您是指59800元这款车呢还是69800元这款车？”目的只有一个，让客户明确自己会选哪款车。因为客户离开时的理由就是我要考虑选哪款。同时，问清楚客户准备采取什么样的付款方式。

2）何种方式付款不是确定车型的条件，车型确定的条件只有一个：客户真实的投资目标。该销售人员不知道应该先明确客户的购买目标后再作产品展示的道理，他们不会主动询问客户将选哪一款车，这是现阶段汽车销售中存在的共性问题，尤其是销售人员销售的汽车有多种款式时更容易出现这样的情况。当客户已经明确要买某个品牌的车时，首要的任务就是将客户的需求明确化，即洽谈之前就要弄清楚客户倾向性最强的车是哪一款，然后围绕客户的需求目标不断强化购买会给他们带来的好处，如果不买会给他们未来的生活和工作带来的不利，这样才有可能将整个销售引向成功。

3）当客户问“装一个助力要增加多少钱时”，销售人员应该了解方向助力对客户是否重要，可以这样问：“你要买的车是否要带方向助力”，并根据客户的回答进行下一步的销售。如果客户的投资不足以购买装备方向助力的车，就要向客户强调该车车身重量只有890kg，没有方向助力驾驶也相当轻巧。如果客户的投资足以支付增加方向助力的费用，此时应该强调装有方向助力的轿车更容易操控，特别是在狭小的空间调头时的便利性。

在这个案例中，这对夫妻下午4：30左右来到展厅，5：30以后他们的朋友赶到，这是一个典型的当天可以成交的销售案例。但到了7：30他们离开时，这对夫妇只留给销售人员一句话：“让我们考虑一下是买59800元的还是买69800元的那款。” 这是一个10分钟就可以完成的销售，但该销售人员却花了那么长时间也没有成交。经过分析，发现失败的原因除了没有能把握成交时机外，就是这位销售人员始终忽视了顾客来店的原因，花了大量时间在展示自己对汽车产品的熟悉和了解，特别是当顾客谈到竞争产品千里马时，该销售人员非但没有作转化的工作去弱化顾客对竞争产品的认同，反而进一步强调竞争产品优于自己产品的地方，即“千里马的外形与这款车的外形没得比”。客观来讲，销售人员介绍的那款车的外形属于中庸的那一类，虽有部分客户不认同，但因为其优异的发动机性能和最低的油耗赢得了客户的赞誉。此时，该销售人员所说的那句话是汽车销售的大忌。其实，该客户为什么会在千里马、羚羊、夏利和优利欧中比较后选择这款车，最主要的原因是投资的问题。他们不是不知道千里马好，但78800元的车价与他们的投资目标有一定的差距。这一点这位销售人员始终不明白，在销售中一直还在拼命介绍69800元这款车，如果改变一下销售的方式让客户确认售价59800元的标准型，那么当天的销售真不用10分钟就可以完成。

第五篇：中国分级诊疗体系建设为何不成功

中国分级诊疗体系建设为何不成功

2016-04-12阿拉蕾医盟网信息化联盟

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大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是在过去五年多的时间中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

朱恒鹏/文（中国社科院经济所研究员）

原标题：医疗体制行政等级使我国分级诊疗非常失败

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汇总 | 全国各地分级诊疗推进日程表落地

2009-2014年全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是在这五年多的时间中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

习总书记2014年12月视察镇江世业镇卫生院时指出，大城市的一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观，一语点中要点。

以北京为例，2013年医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%，社区卫生服务中心占比不足22%。2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向了社区医疗机构，88%流向了医院。在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。

与之类似的还有上海。2013年，上海的医院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。值得指出的是，上海市的社区卫生服务中心体量巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上并非基层医疗机构。

我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据。在英国，90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊所（Physician offices）澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。毋庸讳言，我们的分级诊疗做得非常失败。

一、既有政策无助分级诊疗

目前控制三级医院规模、试图建立分级诊疗体系的措施均不成功，还浪费了大量行政资源，下面我们来具体分析：

（1）目前的供给格局下，医保无法有效管控三级医院

医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院，目前医保所能起到的作用大打折扣。

中国三级医院的规模之大，全球罕见。美国著名的大医院，例如麻省总医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级医院的病床数平均达到905张，其中三甲综合医院病床数更高，国内一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张，目前全国最大的公立医院郑大一附院的床位数更是预计将达到惊人的一万张。这些大医院在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。而且这些大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。因此，面对巨无霸式的三级医院，仅仅就技术层面而言，医保就严重缺乏管控手段，而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保更是缺乏有效的谈判能力，所以医保并没有能力管控三级医院，说实话，目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。

也就是说，对于这些消耗了大部分医保资金的三级医院，医保毫无管控能力，我们在调研和研究中发现，对于现在的公立医院特别是三级医院来说，哪一种新型付费方式都起不到计划中的效果，在现有供方格局不改变的情况下，只有总额控制方式有效，且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对医院的绩效进行比较管控，所谓的精细化管理基本没有可能。

换句话说，现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力。通俗地讲，当地医保基金的筹资水平和患者的自费能力决定了当地三级医院的收费上限，目前三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支，同时尽可能增加患者的自费支出。所以一个看似反常实则很正常的现象是，越是经济发达地区，医保患者住院费用的实际补偿率越低，比如上海市城镇职工三甲医院住院的实际补偿率仅为60%左右，而贫困地区毕节市参合农民的这一数据却能超过75%。看似反常是因为发达地区医保筹资水平高，因此住院实际补偿率应该更高才对；实则很正常是因为发达地区患者收入高自费能力强所以医院可以更多地诱导其使用自费项目，从而最终导致其实际补偿率反而低于欠发达地区。

由此带来的连锁效应是，患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满，而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低，从而形成挟患者以令医保提高额度的局面。

实际上，医保不仅无法通过停止医保资格来惩处三级医院的违规行为，即便罚款这种力度有限的手段也很难使用，因为一旦罚款数额较大，这些在区域内拥有垄断地位的三级医院往往以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟迫使政府和医保放弃惩罚，这就是典型的利用垄断地位挟患者以令政府（医保）的现象。例如，2014年浙江医保开展反欺诈行动，查处了一批套取医保资金的定点医院和定点药店，但从公布的查处名单来看，大部分定点机构只是被责令整改，只有少数药店和极少数的医疗机构被剥夺了定点资格，且这大部分是不知名的小药店和门诊部。目前国内住院率平均超过14%，存在明显的过度住院现象，业内均知道这是医院通过挂床或虚报住院人数等方法套取医保资金，医保一方也明明知道实情，却对医院无能为力。

另外，医保本身管理能力较差，支付方式落后也是事实，也制约了其对医院的管控能力。

（2）医保引导患者基层首诊的效果有限

有人提出，可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层，通过拉开基层与医院的医保报销比例，引导患者留在基层首诊，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销，但这种方法的效果很有限。

首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过的竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。

从实际实施情况来看，实施了医保门诊统筹制度的地区，都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例，基层报销比例高、医院报销比例低，或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。例如，北京职工医保的社区报销比例为90%，医院报销在职职工70%、退休职工85%；佛山职工医保在一级医疗机构报销75%，二级报销60%，三级不报销。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。

部分地区的做法则更为激进一些，以社区首诊为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。以东莞为例，职工医保在社区报销70%，经过社区转诊的医院门诊报销70%，不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但从东莞的数据看来，2013年医院门诊量占比为55.1%，高于全国和广东平均水平；医院门诊和与住院比高达43.2:1，远超全国平均水平，也超过广东平均水平。按道理说，经过社区首诊的筛选后，到医院就诊的患者平均病情更严重，其中需要住院治疗的比例也更高，因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次/住院人次”比例应该更低。东莞外来人口多、人均门急诊次数高，分级诊疗做得差与其他诸多原因有关，但上述两个数据至少说明了强制社区首诊的做法完全没有扭转这一局面。

有人提出，包括医保强制转诊在内，更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”，他们给出的佐证是计划经济时代已经通过“强制基层首诊”制度形成了分级诊疗体系，当时即便是城市居民也没有蜂拥到高等级医院看门诊，农民更是少有进城看病的现象。因此，继续通过计划手段配置医疗卫生资源，恢复“强制基层首诊”制度才能有效恢复分级诊疗制度，才能解决“看病难、看病贵”问题。这种观点无疑忽视了社会经济体制的时代变迁。

第一，计划经济时代，城乡居民收入水平很低，负担不起自费去医院看病的负担，当时所谓的“有效的分级诊疗体系”绝非政策安排的结果，而是城乡居民收入低下的自然结果。建国前没有什么转诊制度，也没有出现全国人民蜂拥北京看协和的局面。时至今日，城乡居民收入水平大幅提高，自费能力越来越强，对医疗服务水平和质量的要求越来越高。事实上，目前大部分地区城乡居民到三级医院看门诊多是全额自费，异地三甲医院住院医保实际补偿率也很低，自费率一般在70%以上，即便如此，城乡居民还是蜂拥到三级医院看门诊，蜂拥到三级医院住院。这意味着，企图凭借计划手段将患者强留在所谓的“基层医疗机构”就医，企图通过降低高等级医院医保补偿率的方式来建立“强制社区首诊”制度，是不可能的。

第二，另一个关键因素是疾病谱的变化，当时的门诊主要治疗感染性疾病，如感冒、痢疾等，这类疾病来得快治得也快，技术要求不高，基层卫生室的医生就足以诊治，的确也不需要去医院，而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，这些慢性病的诊断更为复杂，初诊确诊往往需要到高水平医生，诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求。

（3）通过行政手段强令遏制三级医院扩张无法奏效

2014年6月，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位审批、建设标准和大型设备，严禁公立医院举债建设。事实上通过直接发文这种行政手段遏制公立医院扩张基本没有什么效果：第一，三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。第二，卫生行政部门和三级医院管办不分，本就是一家人，三级医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事，怎有积极性自断臂膀？而对于地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。

从中国改革历史实践来看，政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败。同样的手段在医疗卫生行业不会有什么不同的结果。

（4）通过行政手段组建医联体

通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处： 第一，公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破，不可能建成真正意义上的医疗联合体。“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。从建国至今，中国体制改革的大趋势是分权，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，不可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配。

第二，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术、高质量为诱饵，挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断地位，事实上减弱了竞争、削弱了医保对医疗机构的控费和引导职能。其次，医联体主导方是三甲医院，主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明，专科医生主导的医疗服务体系，医疗费用高，而质量却并不一定高；以家庭医生为主导的医疗服务体系，由家庭医生引导患者和医保资金流向的医疗服务体系，总体医疗费用低，医疗质量高。这表明，即便我们建成了由三级医院统领的医联体体系，也无助于降低医疗费用。

二、没有形成分级诊疗体系原因：医疗体制行政等级制

形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区，根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供。行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。这种情况下，越高水平的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚，分级诊疗如何可能？

行政等级制的医疗服务体系，形成于计划经济时代。当时，一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内相当有限的公共资源，政府必然也只能通过行政措施将公立机构划分级别，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证预算的适用性和有效性，同时也减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束。由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。

就可支配的资源和发展空间而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪，各国皆然，因为资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定，高水平医生积聚高级别医院，高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果，为中国大陆所独有，其他国家和地区并非如此。

高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式，自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。

这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。

国际比较可以让我们清楚地认识到这一点。其他国家和地区，优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。在这些国家和地区，普通的现象是，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，一般继续留在医院工作若干年，待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业，他们通常和医院保持着合作关系，或者在自家诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。因此这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局，社区居民看病，很自然地首选诊所而非医院。

相应地，这些国家和地区的医院基本没有多少普通门诊业务。数据清楚地显示了这一点，美国，加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们的香港和台湾地区，超过80%的门急诊由诊所完成，英国90%的门急诊在全科医师诊所首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊。

有一个关键点需要指出，在这些国家和地区，社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所，比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90%以上是私立诊所，日本这一比例是99.4%，台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80%以上都是私立的。环顾世界各国，市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例。毫无疑问，其他国家和地区医生都是自由执业者，自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式，在医生自由执业的条件下，分级诊疗是医疗服务体系的自然结果，无须刻意追求。因为自由执业的医生很自然地根据社区居民的方便开办诊所，很自然地根据疾病谱的特征形成分工合作体系。中国之所以未能形成分级诊疗格局，是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果。

和现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗”，这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。而放弃事业编制又存在巨大的职业风险，这一编制身份代表的是事业单位与企业间无法衔接的社会保障待遇和巨大的待遇差距。

事实上，我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份制度实现和维持行政等级制的。自上而下的行政等级体制，形成了与之配套的人事薪酬制度。我们这里无需一一详列高等级医院的各种优势，仅仅列举其工资和养老金的优势已经足矣，而这个优势，正是医生最为看重、尽管不是唯一看重的一点，这个优势正是优秀医生积聚在高等级医院最为重要的原因之一。

现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征： 其一，事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高。因此，同样是医生，工龄、学历、职称、岗位相同，在政府办医院拥有事业编制身份退休，在岗薪酬和退休金明显高于企业医院和民营医院医生。其二，事业编制身份和单位行政级别决定了个人的工资和养老金待遇。行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高。这是典型的行政等级身份制度，通俗讲就是“单位人”制度而不是“社会人”制度，完全不符合市场经济体制的按劳取酬原则，也完全违背医疗行业的职业特征。医者，应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭。

如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所执业的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。

医保定点资格方面，尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中，许多地区基于对非公立医疗机构的歧视，大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围。这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路，从而也就大大限制了医生的执业选择。

区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经完全没有存在价值而且暴露出非常大的弊端。实际上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制，从而医疗资源的数量和质量也经由这一制度得到了保障和控制。此种情况下，没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。换言之，具有执业资格的医生无论是在公立医院、还是到民营医院执业，或者自办诊所，总的医疗资源数量已经经由上述准入制度得以控制。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解，也只能是通过他们的逐渐摸索才可能实现最优配置。坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置。

上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。

前述三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动，从而“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区（诊所）提供常见病、多发病诊疗服务和健康管理（家庭医生服务）的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作。而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来，形成了三级医院上下游通吃的格局。随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。

而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心（站）的投入，社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。

与此同时，一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务，荒废了自己的临床能力。