申请单及报告单点评管理制度

第一篇：申请单及报告单点评管理制度

申请单/报告单点评管理制度

为切实加强各种检查/检验申请单及报告单管理，增进临床与医技科室信息沟通，确保医疗安全，根据三甲医院评审等相关要求，制定本制度。

一、负责部门

医务部

二、点评方法

所有申请单/报告单书写应遵循：客观、真实、准确、专业、全面、简洁的基本原则。

每月分别抽查临床科室医师开具的各种检查/检验申请单，抽查医技科室发出的报告单。每个项目至少各10份。对于第一次被发现有不合格申请单/报告单者，将被持续追踪至少3次，直至开具合格单据，但仍被纳入随机抽查者范围。

1、有下列情况之一者，视为不合格申请单：

1）申请单上的名字、性别或年龄与实际检查者不相符，即虚假资料（触犯刑律者，按相应法律处罚）

2）检查部位（如左、右，具体哪根手指，女的开成查前列腺等）不相符、不准确

3）申请单上没有相关的病史（用特殊药物，如激素、抗肿瘤药等，曾做相关手术）、体征及相关检查结果，或简单地全部项目填“体检”、“复查”。

4）申请单上的病史、体征及相关检查结果与需要检查的部位不相符，即捏造病史、体征，误导医技人员病情判断者

5）住院病人申请单没有更新内容，完全拷贝入院时的情况，没有提出相关的检查重点

6）患者有相关病史，如甲状腺疾病（甲亢）、体内有金属物品、支架等，未问明病史就开具的有禁忌的CT增强造影或磁共振（MR）申请单。造成纠纷者，按相应程序处理。

7）由不具备处方权医师开具、签名者

8）字迹潦草，辨认不清者

9）其他干扰医技人员判断者

2、有下列情况之一者，视为不合格报告单：

1）姓名、性别、年龄等要素错误

2）部位（左右）拍摄/报告错误，包括男的描述成有子宫附件等低级谬误

3）漏诊

4）误诊

5）重要参数缺漏

6）其他明显违背行业规范做法者

三、处罚办法

每月抽查一次，一年为一个考核周期。

（一）关于个人：

1、第一次出现不合格申请单/报告单者，当事医生予通报批评。

2、第二次出现不合格申请单/报告单者，当事医生予通报批评，另加处罚100元。

3、第三次出现不合格申请单/报告单者，当事医生予下岗培训至少1周。

4、第四次出现不合格申请单/报告单者，当事医生予下岗培训至少2周，计有效投诉1次。

（二）关于科室：

1、若出现2人次不合格申请单/报告单者，科室主任诫勉谈话。

2、若出现3人次不合格申请单/报告单者，科室主任处罚100元，审核报告者处罚100元。

3、若出现4人次不合格申请单/报告单者，科室主任处罚500元。

4、若出现5人次不合格申请单/报告单者，科室主任计有效投诉1次。

四、实施时间

2014年第2季度开始。

五、其他

解释权归医务部。

第二篇：放射科申请单报告单

放射科摄片、CT及放射透视检查申请单的填写要求

1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。由进修或实习医师所填写的申请单，必须由带教或患者主管医师审核并签名。

2.摄片检查、透视检查应分开填写申请单；不能同时在同一申请单上填写。CT检查应在CT专用申请单上填写。

3.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等, 应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号(CT号)。

4.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。门诊及为重患者申请单上必须注明患者的联系方式。

摄片及放射透视检查报告单的书写

1.检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医生签全名或盖印章。2.报告内容

（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、计量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。

（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。

（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。

3.报告单必须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。

CT报告单的书写

1.检查报告单必须逐项填写，一般项目、CT号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医生签全名或盖印章。2.报告单内容：

CT检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建议。3.报告单须认真审核无误后方可发出。

第三篇：检验报告单管理制度

姜山医院检验报告单管理制度

一、目的：

检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。

二、适用范围：

适用于本科所有检验报告单的书写和发放。

三、职责：

检验审核/检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。

科主任对检验报告发放流程及监督负责。

计算机中心对检验报告信息网络传递的安全性、及时性、准确性负责。

四、要求：

1.临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(电子申请或化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。

2.检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。

3.检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。

4.即时检验(POCT)检验报告：由检验科负责质量监督，报告单书写要求与检验科报告单一致，检验科定期检查POCT检验报告书写质量，对书写不规范、采用热敏纸打印，单位用错，缺项等报告单，应递交本院质管科处理。

5.发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，务实验室负责查找记录补发报告。

6.检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。

第四篇：医学辅助检查申请单、报告单试题

辅助检查申请单、报告单、临床危急值试题

一、问答题

1、辅助检查申请单的书写原则。

2、辅助检查报告单的检查报告内容。

3、辅助检查报告单评价标准的单项否决项目。

4、辅助检查报告单的书写管理规定。

5、危急值的定义。

6、血液标本采集的原则。

7、辅助检查报告单、申请单的书写内容及要求。

8、辅助检查申请单的书写管理规定。

答案

一、问答题

1、简明扼要、重点突出，认真掌握各种检查的适应征

检查部位、方位及目的明确，提供诊断意见、以供医技检查参考

2、（1）科室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号、送检医生

（2）检查项目、检查结果和单位，参考范围、异常结果提示；“检查所见”应有细致、准确的描述，然后给出意见。

（3）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间；如果出具的检查报告有修改者，应由具备资质的人员签字确认。（4）免责声明等其他需要报告的内容

3、（1）检查结果与检查项目不符

（2）未出具检查意见（主要为放射、CT、特检科）

（3）报告单无双签字，或虽是双签字但二者是同一人（夜班、中班除外）（4）检查结果签发人员及审核人员不具备相应资质

（5）其他规定的单项否决项目

4、（1）临床检查报告须使用中文或国际通用的、规范的缩写

（2）进入住院病案的临床医学辅助检查报告单随病历一同保存，保存期不得少于30年。

（3）诊断性临床检查报告应当由执业医师出具。

（4）所有的报告单均由各医技科室专人管理，及时送到临床医生或病人手中。

5、“危急值”是指当患者出现这种检验结果时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速采取有效的治疗措施，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

6、（1）采取具代表性的标本（2）采取最合乎要求的标本 抗凝剂的正确应用 防溶血、防污染

防止过失性的采样

7、内容包括：姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、送检标本名称。书写要求：书写清楚、字迹清晰，准确无误

8、（1）申请单仅限有处方权的经治医师开具，按规定逐项填写，字迹清楚，医师手签全名。

（2）对申请内容含糊不清或缺项的，医技科室人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。

（3）急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字样，并有临床医师陪同检查，复查者应注明前次检查号。

第五篇：医技各种申请单报告单书写的要求与规范

吴锡坤如玛丽医院

常用检查申请单、报告单书写要求

第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求

各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：

1．申请单

（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2．报告单

（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；

单，则必须由经治医师签全名或盖印章。

（2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。

（3）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2．检验报告单

（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。

（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、Beckman-Coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、Taqman荧光定量法等。

（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）危急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。

（5）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。

（6）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

（7）检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。

透视报告可写在透视单或门诊病历上。

第四节 心电图检查申请单、报告单

1．申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。

3．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。

4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。

5．检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。

6．报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。

7．心电图报告诊断要考虑四个注意点：

（1）诊断时至少要考虑以下四个问题：①心律问题；②传导问题；③房室肥大问题；④心肌方面的问题。

（2）看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。（3）分析中有时可有两种或两种以上的解释，原则上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性，应首先考虑常见的、多见的疾病。

（4）应从临床角度出发，诊断要顾及病人的治疗和安全。8．心电图报告诊断应包括五个要素：（1）心律的类别。

（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。

（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。

（3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。

（4）血管超声：主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。

（5）脑彩色多普勒血流显像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。

7．检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。8．报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档 第六节 内腔镜检查申请单、报告单

1．申请内腔镜检查的医师必须了解常见内腔镜临床检查适应证及禁忌证。

2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。