社区医院双向转诊协议书

第一篇：社区医院双向转诊协议书

双向转诊协议书

甲方:

乙方：

根据国家新医改的政策和《浙江省公立医院支援社区卫生服务实施方案》（浙卫发【2007】154号的要求，为进一步提高社区卫生服务机构的治疗管理水平和医疗资源利用效率，实行分级诊治的原则，逐步形成“小病进社区、大病转医院、康复回社区、健康进家庭”的新格局，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任：

1、熟悉乙方的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。

2、协助上转病人选择合适的专家和检查项目。

3、如上病人上转，由社区责任医生详细填写《双向转诊单》，如患者的基本情况、诊疗用药情况等，签字并加盖公章。

4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向 医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。

5、转诊中，不得向转诊病人索取转诊手续费。

6、负责上转病人的甄别工作。

二、乙方责任：

1、成立社区卫生服务科或指定专部门负责双向转诊、技术支援、牵手社区等管理工作。

2、下转病人时，认真填写《双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，并加盖诊断专用章，转回原社区医院。

3、认真登记上转病人，由首诊医生按病情需要安排诊治。

4、为上转病人提供优先就诊、检查、交费、取药、住院等服务，免挂号费。

5、根据病情需要进行诊疗，避免重复检查；甲方未开展的项目，可按要求留取标本后，送往上级医院检验或由甲方责任医生按要求开具检查单到乙方缴费后进行检查治疗。

6、医院简介、特色、专家特长、大型设备拥有情况等编印成册，发至甲方，以方便甲乙方转诊。

三、未尽事宜，双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

五、本协议有效期：年月日至年月日。

甲方签字（公章）：乙方签字（公章）：

签定时间：签定时间：

第二篇：双向转诊协议书

双向转诊协议书

甲方： 乙方：

为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任：

l．成立双向转诊服务部，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2．对社区转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；

3．对社区转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4.对社区提供及时的会诊或急会诊，协助社区处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费为社区培训业务骨干（每每社区1-2人，时间3-6月）；

5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，下转病人时，填写《广州市红十会医院与社区卫生服务机构双向转诊下转单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

二、乙方（社区卫生服务机构）责任：

1.社区医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；

2．乙方上转病人时填写《社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；

3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；

4．遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5．遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6．遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用；

7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

五、本协议有效期：_______年___月___日至_______年___月___日

社区卫生服务双向转诊协议书（试行）

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

甲方社区卫生服务机构：

乙方上转医疗机构：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；

2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；

3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料；

4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；

7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方（医疗机构）责任

1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码

实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2、对社区卫生服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；

3、对社区卫生服务机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区卫生服务机构转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；

5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

8、本协议有效期： 年 月 日至 年 月 日

附件：

1、社区卫生服务双向转诊指征

2、社区卫生服务双向转诊流程

3、双向转诊(转出)单

4、双向转诊(转回)单

5、抚州市社区卫生服务机构联系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方负责人签名： 乙方负责人签名：

年 月 日

第三篇：双向转诊协议书

双向转诊协议书

甲方：

乙方：

为提高医院服务质量，推动医院卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就开展医院医疗卫生服务合作达成如下协议：

l、乙方在开展医院医疗卫生服务过程中，凡遇危、急、难、重症病人，不宜在乙方处诊治时，应及时与甲方联系，并转送到甲方诊治或请甲方会诊。

2、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应优先介绍患者来甲方处诊疗和检查。

3、甲方对乙方转送的急、危、重病人，应及时组织会诊处理，开通“绿色通道”，为病人提供优质、便捷的服务。

4、甲方定期组织医疗专家去乙方协助工作，以互相促进，共同提高。

5、甲方应及时向乙方提供所转送病人的有关诊疗资料，推荐需后续康复治疗的病人去乙方。

6、乙方发生医疗纠纷时，应由乙方全权处理，甲方尽力提供技术上的帮助，协助乙方。

7、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。．

9、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：代表签字：

乙方：代表签字：

签约日期：

第四篇：双向转诊协议书

双向转诊协议书

甲方：澄迈县人民医院

乙方：

为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立对口支援预约转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任：

l．成立双向转诊服务台，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2．对乙方转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；

3．对乙方转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对双向转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4.对乙方提供及时的会诊或急会诊，协助乙方处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，义务对乙方医生进行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费为乙方训业务骨干（每1-2人，时间3-6月）；

5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至乙方医生手中，方便医生转诊。积极为乙方提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回乙方，下转病人时，向乙方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转乙方机构，进行下一步的康复治疗。

二、乙方责任：

1医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往甲方医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；

2．乙方上转病人时，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；

3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；

4．遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5．遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6．遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用；

7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局一份。

五、本协议自甲乙双方签字起生效。

甲乙（盖章）年月日

乙方（盖章）年月日

双向转诊协议书（试行）

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：

乙方：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；

2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；

3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料；

4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；

7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方（医疗机构）责任

1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码

实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2、对社区卫生服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；

3、对社区卫生服务机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区卫生服务机构转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；

5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

8、本协议有效期：年月日至年月日

附件：

1、社区卫生服务双向转诊指征

2、社区卫生服务双向转诊流程

3、双向转诊(转出)单

4、双向转诊(转回)单

5、抚州市社区卫生服务机构联系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方负责人签名：乙方负责人签名：

年月日

第五篇：医院双向转诊协议

塔城市人民医院与基层医院或社区医院

双向转诊协议

实施“小病进社区，大病进医院”双向转诊服务是有政府牵头对城市医疗资源进行优化整合的一项重要医改措施。为积极发挥大中型医院人才、技术及设备等方面的优势，利用各基层医院或社区医院的服务功能和网点资源，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

甲方基层医院或社区卫生服务机构：医院 乙方协作医疗机构： 塔城市人民医院

一、甲方责任

1、医生要熟悉转诊医院的基本情况，专家特长、常用检查项目及价格，协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；

2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；

3、甲方向乙方上转病人时认真填写双向转诊单，注明初步诊断，基本病情，经治医生签名后，医务科盖章后方可转诊。

4、双向转诊单分存根联与转诊联，患者转诊时需持转诊单就诊，存根栏由医务科留存。

5、对于急诊重病人转诊时应谨慎，须第一时间就地抢救处理，转院时派专人护送，并向接诊的医生说明病情，同时提供相关的检查治疗资料。

6、对需要进行特殊检验或大型医疗设备检查的病人可向乙方预约诊疗服务机构进行电话预约，并将预约的检查日期和检查前的各项准备工作及时准确告知患者。病人持基层医院或社区医生开具的检验或检

查单，直接到乙方门诊部划价收费后，进行检验或检查（免挂号和诊查费）。

二、乙方责任

1、乙方设专人负责接待由甲方上转病人的相关接诊服务，认真填写《双向转诊登记表》，开通绿色通道，及时安排转诊病人至相应的病区住院或相应的科室门诊就诊。

2、乙方对甲方上转的病人进行相应的诊断治疗，在此期间专科医生有义务接受甲方医生的咨询，将病人的诊疗情况反馈甲方医生。

3、当病人诊断明确、病情稳定后进入康复期，乙方专科医生填写双向转诊单，并向甲方说明病人诊疗过程、继续治疗的建议和注意事项，及时将病人转回甲方医院。必要时接受再次转诊。

4、乙方将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至基础医院或社区医生手中，方便基层医院或社区卫生服务机构医生转诊。积极为基层医院或社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，基层医院或社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

三、本协议一式两份，自双方签字或盖章之日起生效，甲乙双方各执一份。

甲方医院转诊联系电话：乙方医院转诊联系电话：甲方：（签字盖章）乙方：（签字盖章）年月日年月日