工伤案仲裁申请书

第一篇：工伤案仲裁申请书

张×工伤案仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申诉人：张×，男，1963年4月2日出生，广西××生化股份有限公司××糖厂职工。身份证号：×××52904022274。

被申诉人：广西××生化股份有限公司××塘厂

法定代表人：翁×

申诉请求：

1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元

2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元；

3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元；

4、支付申诉人垫付的医药费4000元；

5、支付申诉人住院期间护理费4080元

6、支付申诉人自2007年12月29日至2008年7月30日伤残津贴6958元；

7、支付申诉人伤残鉴定费500元；

8、自2008年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。

事实和理由：

申诉人自2006年11月起在被申诉人单位工作，2007年5月11日，申诉人在整理蔗渣包用手拉捆绑蔗渣的绳子时，绳子突然断裂，申诉人从汽车上摔下地受伤。医院诊断为：

1、劲髓损伤高位截瘫；

2、C2侧块骨折；

3、C5脱位；

4、立肩软组织损伤。住院期间申诉人之子张××护理68天。2007年5月30日，柳城县人事劳动和社会保障局作出工伤认定书，认定申诉人上班时受伤属工伤。2007年12月28日，经柳州市劳动能力鉴定委员会鉴定，申诉人的致残程度为伍级。申诉人工作期间月平均工资1400元。此后，申诉人及其亲属以书信、电话、亲自到厂等方式与被申诉人反复协商工伤赔偿事宜，但被申诉人坚持要求找其承包人祝××出面协商解决，但祝××始终以各种借口拒不出面。现申诉人诉至仲裁委，请求支持申诉人的申诉请求。一次性赔偿费用计算方案如下：

1、一次性伤残补助金16个月本人工资22400元；

2、停工留薪期自2007年5月11日计至2007年12月28日定残共7个月17天计10885.76；

3、住院伙食补助按单位出差补助标准30元/天的70％计住院天数68天共1428元；

4、申诉人自己垫付医疗费4000元；

5、护理人员张先银月工资1800元，护理68天计4080元；

6、按本人工资1400元/月的70％一次性支付自2007年12月29日至2008年7月30日伤残津贴共计6958元。

7、支付申诉人伤残鉴定费500元；

以上一次性赔偿共计人民币50251.76元。因高位截瘫，难以安排工作，申诉人要求保留劳动关系，2008年8月后的伤残津贴由被申诉人按申诉人工资1400元/月的70％计980元/月按月支付，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。为维护劳动者的合法权益，望贵会依法裁决。

此致

广西壮族自治区柳城县劳动争议仲裁委员会

申诉人：

二00八年月日

第二篇：工伤仲裁申请书

工伤仲裁申请书

案由：工伤待遇争议

申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。电话：。邮编:。

被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。电话：。

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元；

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元；110、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由:

根据云南省人民政府令131号文件，云南省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州（市）上职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。云南省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益,特向富源县劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的 2

请求!

此致

富源县劳动争议仲裁委员会

(签名): 2012年2月25日3 申请人

第三篇：工伤仲裁申请书

申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。

被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据

一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

--------

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：XXXXXX

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

XX市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

X年X月X日

第四篇：仲裁申请书。工伤

仲 裁 申 请 书

申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5***7256543，住龙岩市新罗区隔口村。

被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。法定代表人： 涂**，总经理，电话：2340969

申请请求：

1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52元。

事实和理由：

2010年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。2011年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至2011年4月1日。申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。2011年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 ５８０元、交通费200 元、一次性伤残补助金16200元（1800元／月×9个月）、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４个月×１８００元／月】，合计43686.52元。申请人与被申请人无法达成赔偿协议。无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

此致

龙岩市劳动仲裁委员会

申请人：

二0一一年十月九日

第五篇：工伤仲裁申请书

工伤仲裁申请书

申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：***）

被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西街291号。法定代表人：韩春明（联系电话：0951-5034000）

请求事项：

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元，以上共计：×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由：2013年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折、左侧外踝，骰骨骨折、左侧距骨坏死。2014年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字

[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。

2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。

此致

彭阳县劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名)：

年月日

路裕瑞损失清单

1、医疗费：被申请人已支付

2、交通费：×××元

3、鉴定费：×××元

4、伙食补助费：×××元

5、营养费：×××元

6、住宿费：×××元

7、护理费：×××元

8、再次鉴定费：×××元

9、后续治疗费：

10、辅助器具费：

11、精神损害抚慰金×××元

12、残疾赔偿金×××元

13、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元

14、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元

15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×K个月=×××元

16、一次性工伤医疗补助金：X年×0.Y×当地职工平均工资=×××元

17、伤残津贴：×××元

总计：×××元