第一篇：仲裁申诉书
仲裁申诉书
申诉人：陈春志，男，1981年11月29日出生，汉族，遵义
县泮水镇兴安煤矿职工，住遵义县鸭溪镇同心村新堰组。身份证号：***035。电话：***
被申诉人：遵义县泮水镇兴安煤矿，注册地址：遵义县泮水
镇西安村。法定代表人：何廷平。
请求事项：
1、裁令被申诉人支付停工留薪一年的工资61200元给申诉人。
2、裁令被申诉人支付申诉人停工留薪期间的护理费12240元给申诉人。
3、裁令被申诉人支付配置轮椅器具费7200元给申诉人。
4、裁令被申诉人支付一次性伤残补助金127500元给申诉人。
5、裁令被申诉人一次性支付伤残津贴1560600元给申诉人。
6、裁令被申诉人一次性支付生活护理费338940元给申诉人。
事实与理由：
申诉人于2010年5月份开始与被申诉人建立劳动关系，申诉人在被申诉人的煤矿做运输工，工资按日计算，每日170元。2010年6月13日，申诉人在被申诉人的煤矿井下运输开耙机作业过程中，由于棚顶掉碴，煤块砸在耙碴机上弹压在申诉人身上，造成全身多处受伤，经住院于遵义医学院附属医院医治，诊断结论为：
1、闭合性腹外伤；右肝破裂；升结肠挫伤；阑尾挫伤；胆囊挫伤，后腹腔血肿；
2、闭合性胸外伤；多发肋骨骨折；左侧血气胸；右侧血胸；双肺挫伤；
3、胸3—5椎休骨折并错位；
4、胸5脊髓损伤；
5、失血性休克；
6、MODS；
7、闭合性脑外伤。
申诉人上述因工受伤，遵义县人力资源和社会保障局于2010年7月26日作出遵县人社工认字[2010]343号《工伤认定决定书》认定为工伤。遵义市劳动能力鉴定委员会于2011年7月21日作出劳动能力鉴定结论书，结论为伤残二级，生活大部分不能自理。
根据《工伤保险条例》第三十二、三十三条的规定，申诉人申请仲裁请求享受下列医疗待遇：
1、停工留薪的工资：170元/日×30日×12个月=61200元；
2、停工留薪期间的护理费：1020元/月×12个月=12240元；
3、因日常生活需要配置轮椅，按厂家要求每三年一个，暂要求多四个：1800元×4=7200元。
根据《工伤保险条例》第三十四、三十五条的规定，申诉人申请仲裁要求与被申诉人解除劳动关系，并退出工作岗位，并请求享受下列伤残待遇：
1、一次性伤残补助金：170元/日×30日×25个月=127500元；
2、一次性伤残津贴：170元/日×30日×85%×30年×12个月=1560600元；
3、生活护理费：28245元/年÷12个月×40%×30年×12个月=338940元；
为维护申诉人的合法权益，特此依法申请仲裁，请依法裁如所请。
此致
遵义县劳动争议仲裁委员会
申诉人：2011年8月16日
申请证人出庭作证申请书
申请人：陈春志，男，1981年11月29日出生，汉族，遵义
县泮水镇兴安煤矿职工，住遵义县鸭溪镇同心村新堰组。身份证号：***035。电话：***
请求事项：
申请证人出庭作证。
事实与理由：
申请人因与遵义县泮水镇兴安煤矿发生工伤劳动争议纠纷一案，为使仲裁庭查清申诉人的工资收入情况，特此申请工友唐国坤、杨登明到庭作证，请予批准。
此致
遵义县劳动争议仲裁委员会
申请人：
2011年8月16日
附：证人名单及证人身份证复印件
第二篇：仲裁申诉书
仲裁申诉书
申诉人：雷清伦，男，49岁，陕西省白河县宋家镇双喜村五组，系白水县王山新建煤业有限责任公司职工，电话：*** 被申诉人：白水县王山新建煤业有限责任公司
法定代表人：职务 ：董事长
地址：
申诉请求：
1、请求被诉人支付一次性伤残补助金：126000元
2、请求被诉人支付伤残就业补助金：61120元
3、请求被诉人支付停工留薪工资：35000元
4、请求被诉人支付一次性工伤医疗补助金：61120元
5、请求被诉人支付鉴定费：1800元，医疗费：元
6、护理费：200元/天×84天=16800元
7、住院伙食补助费：50元/天×84天=4200元
8、交通费：150元/天×84天=12600元
9、残疾辅助器具费：
10、营养费：8400元
事实及理由：2013年10月15日申诉人被白水县王山新建煤业有限责任公司聘请为职工，从即日起在被申诉人单位从事井下掘进工作，2013年10月27日上早班14时许，申诉人在井下放炮过后返回工作面用十字镐清理工作面的石块时被石块下面哑炮炸伤，后被送往白水县医院救治，白水县医院检查伤情严重，建议转上级医院抢救，随即又转院至西安市凤城医院救治，2013年12月18日西安市凤城医院诊断结论为：
1、创伤失血性休克；
2、左小腿外伤性缺损。
2013年12月20日受理雷清伦的工伤认定申请后，于2013年12月26日，白水县劳动人事和社会保障局决定雷清伦受伤属工伤，认定工伤决定书，申诉人与被申诉人均未提出异议。西产经政法大学司法鉴定中心法医学鉴定意见书对雷清伦的伤残等级评定为五级，目前属于部分护理依赖。2014年3月31日渭南市劳动鉴定委员会，劳动结论鉴定通知书鉴定雷清伦为劳动能力障碍五级，辅助器具配置确认，可配置假肢。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
白水县劳动争议仲裁委员会
申请人：雷清伦2014年5月20日
第三篇：劳动仲裁申诉书(样本)
劳动仲裁申诉书（样本）
申诉人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，汉族，XXXX有限公司职工，住X市X区平安路X号X号楼X单元X户，电话：XXXXX
被诉人：XXXX有限公司，地址X市X路X号
法定代表人：XXX ,董事长 电话：XXXXX
请求事项：
1、依法裁决解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系；
2、依法裁决被申诉人支付克扣的X个月工资共计X元；
3、依法裁决被申诉人报销医药费X元；
4、由被诉人支付给申诉人经济补偿金共计X元。
事实和理由：
XXXX年01月申诉人进入被申诉人处工作，XXXX年10月、XXXX年10月各签订为期一年的劳动合同。XXXX年10月01日双方又签订自XXXX年10月01日起至XXXX年09月30日止为期X年的劳动合同，合同约定“安排乙方（申诉人）从事业务员岗位工作”。合同签订后申诉人即按合同履行，并因工作努力出色而于XXXX年07月被任命为营业部副经理。由于工作量大，单位经常加班拖点。XXXX年12月18日又因工作加班至21：00许，返家途中因车祸致重伤住院四十余天。这期间被申诉人不但不关心申诉人的伤情与治疗，反而停发了申诉人工资，基于生存问题和自身权益，申诉人曾多次向被申诉人提出补发工资的请求，均被以还需要再研究为由拖至今日。
鉴于被申诉人的做法严重违反《劳动法》及其他相关规定，剥夺了申诉人依法享有的按国家法律法规规定的合法权益、及劳动合同约定的各项权利，已构成违约。为维护法律的严肃性及申诉人的合法权益，特向贵委提出申诉，请依法裁决。
此致
XX市劳动争议仲裁委员会
申诉人：XXX
XXXX年X月X日
说明：1.被诉人单位可以是机关事业单位；
2.请求事项因人而异；
3.事实与理由要写明申诉人何时进入被诉人单位，工作地点在哪，在何种岗位任何职，是否签订劳动合同，工资待遇多少。何时怎样发生争议，双方如何处理，结果如何等。
4.
第四篇：劳动仲裁申诉书
劳动仲裁申诉书范文
劳动仲裁申诉书是劳动争议当事人向仲裁机构申请解决劳动争议的书面凭证，是劳动争议仲裁委员会受理并处理劳动争议案件的依据。因此，写好仲裁申诉书是能否得到劳动仲裁部门受理的重要条件。劳动仲裁申诉书范本
申诉人：刘峰男生于1979年2月16日，原系金华市兴村机械配件厂职工，住金华市小沟镇乔庄。被诉人：金华市兴村机械配件厂(以下简称兴村配件厂)，法定代表人杜继进，职务厂长，住×××院内。
申诉请求
1、请求被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇。
2、由被诉人支付申诉人医疗费1270.50元，护理费400元，误工费500元，伙食补助费300元，交通费100元。
3、案件受理费、处理费，伤残鉴定费由被诉人承担。
事实与理由申诉人于2002年3月11日到兴村配件厂从事冲床工作，2002年6月8日上午10时许，申诉人刘峰在从事冲床工作中被冲床冲伤左手三个半指头，后被同事送往金华中医院治疗，出院后，刘峰向金华劳动局提出工伤认定申请，经劳动局调查取证，同年9月14日金华劳动局对刘峰作出诸劳社工定字(2002)38号工伤认定书，认定刘峰因工受伤，兴村配件厂为事故单位。兴村配件厂对此不服，遂诉至金华人民法院，经法院审理后，维持了劳动局对刘峰作出的工伤认定书，后兴村配件厂不服金华人民法院作出的(2003)诸行初字第37号行政判决，又向××中级人民法院上诉，经中院审理后，认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉，维持原判，现本判决为终审判决。这说明刘峰是因工受伤，一切费用应该有事故单位兴村配件厂赔偿。
为缴护刘峰的合法权益，根据国家劳动法律、法规特向劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求依法处理。
此致××市劳动争议促裁委员会
附：本申诉书副本××份申诉人：×××××年××月××日
第五篇：劳动仲裁申诉书-范本
劳动争议仲裁申请书
申请人：黄某某，男，生于1969年某某月某某日，汉族，农民，住章丘市官庄镇某某村。身份证号为
被申请人：章丘某某有限责任公司，公司地址：章丘市官庄镇某某村。法定代表人：张某某，联系电话
申诉请求
一、解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系；
二、被申诉人支付解除劳动合同经济补偿金8个月*3000元=24000元，医疗期工资（9个月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元，住院伙食补助费14天*30元=420元，护理费14天*80元=1120元，劳动能力鉴定费250元，交通费300元，一次性伤残补助金9个月*3000元=27000元，一次性工伤医疗补助金7个月*2953元=20671元，一次性伤残就业补助金12个月*2953元=35436元，共计137597元。
事实与理由
申请人自200某年开始在被申请人处从事某某工作，2011年10月25日申请人在上班时被砸伤，住院14天进行治疗，2011年某月某日济南市人力资源和社会保障局认定申请人所受之伤属于工伤，2102年7月4日经济南市劳动能力鉴定委员会鉴定确认申请人属玖级伤残。后双方协商未果，根据国家有关法律规定，为维护申请人的合法权益，依法提起仲裁申请，请求依法裁决。
此致
章丘市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年月日
引自章丘交通事故律师网
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