劳动仲裁申诉书(范本)

第一篇：劳动仲裁申诉书(范本)

劳动争议仲裁申请书（范本）

申请人：王宝林男一九七五年八月十五日出生汉族天津市广开五金制品厂住河北省青县李镇孙各庄二组15号身份证号码***825####手机1312506793##

被申请人:天津市广开五金制品厂法定代表人刘家虹住所地天津市南开区河北南路250号私营企业工商登记证号码12###电话3786####

申诉请求:

一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；

二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；

三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;

四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。（以上可以不打印，按照劳动争议仲裁委员会表格填写）事实和理由：

二零零八年四月，申请人经天津市南开区人力资源管理中心介绍，到被申请人单位工作，双方约定工资为每月1500元，试用期一个月。四月十八日正式上班，分配冲压件车间从事冲压工作。

二零零八年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发现脚踏开关失灵，即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，遂拆卸开关，拆卸中冲压机突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，当即被送往医院急症部就诊。患者主诉左手受伤，活动受限一小时，急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨折，伴尺挠分离”，即收入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”（详见证据一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付医疗费5000元。

二零零八年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休假证明一个月（详见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需要二次手术。

申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。

二零零八年十一月十六日申诉人向天津市南开区劳动和社会保障局提出工伤认定申请。

二零零八年十二月二十日天津市南开区劳动和社会保障局下达《工伤认定书》（详见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申请人为事故单位，至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。

综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申请人未与申请人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教育，未按照规定支付工伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未全部支付住院医疗费，未支付住院伙食补助费，未派员到医院护理，双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向天津市南开区劳动争议仲裁委员会提出申诉，依据国务院《工伤保险条例》的规定，请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元－5000元预付金）7312.32元；住院伙食补助费（20元×70％×51天）714元；住院护

理费（天津市上年度职工平均工资2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62元;申请人9至12月份工资(1500元×4个月)6000元。以上各项费用合计18778.94元。此致。

天津市南开区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

证据一：王宝林住院病历（住院号83389）复印件壹份共拾捌页。证据二：王宝林天津市南开医院休假证明书正本壹份共壹页。

证据三：王宝林天津市南开医院住院挂号费、医疗费收据肆份共肆页。证据四：天津市南开区劳动和社会保障局《工伤认定书》津南劳伤认

（2008）第356号壹份共贰页。

备注：以上案情为虚构，案情不同，不可套用，仅供参考。

第二篇：劳动仲裁申诉书(样本)

劳动仲裁申诉书（样本）

申诉人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，汉族，XXXX有限公司职工，住X市X区平安路X号X号楼X单元X户，电话：XXXXX

被诉人：XXXX有限公司，地址X市X路X号

法定代表人：XXX ,董事长 电话：XXXXX

请求事项：

1、依法裁决解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系；

2、依法裁决被申诉人支付克扣的X个月工资共计X元；

3、依法裁决被申诉人报销医药费X元；

4、由被诉人支付给申诉人经济补偿金共计X元。

事实和理由：

XXXX年01月申诉人进入被申诉人处工作，XXXX年10月、XXXX年10月各签订为期一年的劳动合同。XXXX年10月01日双方又签订自XXXX年10月01日起至XXXX年09月30日止为期X年的劳动合同，合同约定“安排乙方（申诉人）从事业务员岗位工作”。合同签订后申诉人即按合同履行，并因工作努力出色而于XXXX年07月被任命为营业部副经理。由于工作量大，单位经常加班拖点。XXXX年12月18日又因工作加班至21：00许，返家途中因车祸致重伤住院四十余天。这期间被申诉人不但不关心申诉人的伤情与治疗，反而停发了申诉人工资，基于生存问题和自身权益，申诉人曾多次向被申诉人提出补发工资的请求，均被以还需要再研究为由拖至今日。

鉴于被申诉人的做法严重违反《劳动法》及其他相关规定，剥夺了申诉人依法享有的按国家法律法规规定的合法权益、及劳动合同约定的各项权利，已构成违约。为维护法律的严肃性及申诉人的合法权益，特向贵委提出申诉，请依法裁决。

此致

XX市劳动争议仲裁委员会

申诉人：XXX

XXXX年X月X日

说明：1.被诉人单位可以是机关事业单位；

2.请求事项因人而异；

3.事实与理由要写明申诉人何时进入被诉人单位，工作地点在哪，在何种岗位任何职，是否签订劳动合同，工资待遇多少。何时怎样发生争议，双方如何处理，结果如何等。

4.

第三篇：劳动仲裁申诉书

劳动仲裁申诉书范文

劳动仲裁申诉书是劳动争议当事人向仲裁机构申请解决劳动争议的书面凭证，是劳动争议仲裁委员会受理并处理劳动争议案件的依据。因此，写好仲裁申诉书是能否得到劳动仲裁部门受理的重要条件。劳动仲裁申诉书范本

申诉人：刘峰男生于1979年2月16日，原系金华市兴村机械配件厂职工，住金华市小沟镇乔庄。被诉人：金华市兴村机械配件厂(以下简称兴村配件厂)，法定代表人杜继进，职务厂长，住×××院内。

申诉请求

1、请求被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇。

2、由被诉人支付申诉人医疗费1270.50元，护理费400元，误工费500元，伙食补助费300元，交通费100元。

3、案件受理费、处理费，伤残鉴定费由被诉人承担。

事实与理由申诉人于2002年3月11日到兴村配件厂从事冲床工作，2002年6月8日上午10时许，申诉人刘峰在从事冲床工作中被冲床冲伤左手三个半指头，后被同事送往金华中医院治疗，出院后，刘峰向金华劳动局提出工伤认定申请，经劳动局调查取证，同年9月14日金华劳动局对刘峰作出诸劳社工定字(2002)38号工伤认定书，认定刘峰因工受伤，兴村配件厂为事故单位。兴村配件厂对此不服，遂诉至金华人民法院，经法院审理后，维持了劳动局对刘峰作出的工伤认定书，后兴村配件厂不服金华人民法院作出的(2003)诸行初字第37号行政判决，又向××中级人民法院上诉，经中院审理后，认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉，维持原判，现本判决为终审判决。这说明刘峰是因工受伤，一切费用应该有事故单位兴村配件厂赔偿。

为缴护刘峰的合法权益，根据国家劳动法律、法规特向劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求依法处理。

此致××市劳动争议促裁委员会

附：本申诉书副本××份申诉人：×××××年××月××日

第四篇：劳动仲裁申诉书-范本

劳动争议仲裁申请书

申请人：黄某某，男，生于1969年某某月某某日，汉族，农民，住章丘市官庄镇某某村。身份证号为

被申请人：章丘某某有限责任公司，公司地址：章丘市官庄镇某某村。法定代表人：张某某，联系电话

申诉请求

一、解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系；

二、被申诉人支付解除劳动合同经济补偿金8个月*3000元=24000元，医疗期工资（9个月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元，住院伙食补助费14天*30元=420元，护理费14天*80元=1120元，劳动能力鉴定费250元，交通费300元，一次性伤残补助金9个月*3000元=27000元，一次性工伤医疗补助金7个月*2953元=20671元，一次性伤残就业补助金12个月*2953元=35436元，共计137597元。

事实与理由

申请人自200某年开始在被申请人处从事某某工作，2011年10月25日申请人在上班时被砸伤，住院14天进行治疗，2011年某月某日济南市人力资源和社会保障局认定申请人所受之伤属于工伤，2102年7月4日经济南市劳动能力鉴定委员会鉴定确认申请人属玖级伤残。后双方协商未果，根据国家有关法律规定，为维护申请人的合法权益，依法提起仲裁申请，请求依法裁决。

此致

章丘市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日

引自章丘交通事故律师网

第五篇：劳动仲裁申诉书

事实理由申诉书

劳动仲裁委员会：

对于本人-----与-----公司的劳动纠纷要强调几点事实;

在本人去-----公司面试时，对公司面试人员一直在询问公司对于给员工是否上保险的事情，因为本人是外地非农业人员，一直上的是五险一金，他们说有而且去面试的人中有当地人他们都给上五险，所以本人放心的工作到试用期结束，并且通过了试用期，在签合同当天我发现自己的劳动合同是“白皮”《农民工合同》询问之下，工作人员说只能上两险（农综险）。我比较意外，并且强调本人是非农业人员请求上五险，但--公司行政人员说：公司规定外地员工表现好半年给上，否则要一年之后给上。我也没看见过他们公司的规定，只是工作人员口头陈述的。本人已经工作一个月怎能放弃工作，并且找工作也深知困难，所以只能顺从，可是莫名其妙的事情发生了：行政人员要求本人写下《自愿放弃五险保证书》内容是领取失业金而放弃五险的内容。他们明知本人面试之前在办理失业金，所以他们以“失业金”的事做起了《保证书》的勾当，以逃避责任为目的，迫使本人写下《保证书》，本人是成年人写下《保证书》是要承担责任，但是-----公司迫使本人逃避缴纳社保金在前，任由此《保证书》的发生，并且接受《保证书》之后----公司允许本人继续工作，说明---公司对于《劳动合同法》内容规定的漠然，任由面临劳动争议的风险存在；过错一方不在本人，本人是劳动者是社会中的弱势群体，像我这样的劳动者在----公司不在少数，他们雇不起律师只能顺从，偶尔接触到《法律》却被公司行政人员认为是恶意的敲诈，而他们不知劳动者的辛苦，现在国家的体制健全了，有了《劳动合同法》可是有多少劳动者懂法，只能要求公司去守法。

总之经过本人写下《保证书》才能工作到现在的事实，并且两份《农民工合同书》都被---公司扣留。说明了一些卑劣的公司为了降低劳动成本为目的逃避国家法律强制性的法律条文，钻法律的漏洞，损害到劳动者的切身利益。如果这种事情得到法律部门的纵容，只会让劳动者白白付出劳动，而且那些公司更会肆无忌惮。这些事实已深深地损害到劳动者的合法权益。

对于----公司的口述的规章制度（本人有自主录像为证，绝无剪接，可以去相关部门去鉴定）已经触犯了《劳动合同法》第二十六条的规定；本人有理由根据《劳动合同法》第三十八条，第二、三、四款的规定与中荣公司提出解除劳动合同。（本已发函以此事实原因解除合同，立即执行！）

其次本人20---年---月份的工资还没有发放要一并追讨，这是本人的劳动所得必须予以承认。而且夜班津贴，冬季取暖补贴这些福利在中荣公司未得到过，（本人自20---年--月--日签订合同入职到20---年---月---日发函解除劳动合同立即执行）甚至全厂人都没得到过夜班津贴，冬季取暖费补贴。而且在工资条中没有体现到，所以本人有理由通过劳动部门去追缴。根据《劳动合同法》第三十八之条款解除劳动合同的，可以要求公司给予经济补偿金一个月工资的的要求，本人工作满六个月，并且是本人六个月的平均工资。

本人特此强调：本人不接受以削减金额为目的的调节，因为本人是付出辛苦劳动的所得，理应得到补偿。如果本人不能得到劳动仲裁部门公正满意的判决，本人保留通过行政及更高一级法律部门继续维权的权利。此致申诉人：