三塘中小留守儿童问卷调查表

第一篇：三塘中小留守儿童问卷调查表

三塘中小留守儿童问卷调查表

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内

第一部分留守儿童生活状况

一、家庭生活状况：

1、家庭年人均纯收入（）元

2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他

二、监护人情况：

1、监护类别：

（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母

（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活

2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上

3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他

4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他

三、被监护人生活环境：

1、现居住卫生状况：

A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差

2、生理卫生知识指导： A有B无

3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些C不做

第二部分留守儿童心理状况

一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他

二、情感沟通情况：

1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上

2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上

3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上

4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上

5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年 C半年至一年D一年以上

6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系

7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不固定D不联系

8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上

10、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓

11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想念

12、愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家C不愿意

13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友

14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说

15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意B 说一点C不愿意

16、你最希望和谁住在一起？ A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友

17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有B有时有C没有

18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因

19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢

20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有

21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢

22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻

三、理想：你将来最想干什么？（）

第三部分留守儿童学习状况

一、学习成绩A 优B良C一般D差

二、学习态度

1、你喜欢上学吗？ A喜欢C一般D不喜欢

2、不喜欢上学的原因是（）

3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C 起坏作用

4、起坏作用体现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他

三、学习满意度

1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意

2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望

3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意C不满意

4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）

四、学习上的困难及求助对象

1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）

2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人

3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意D不满意

4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母B老师 C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人

5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母B老师 C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人

第四部分留守儿童教育状况

一、家庭教育：

1、你平均每天看电视时间：A 1小时B 2小时C 3小时

2、有人监管你看电视吗？ A有人管B有时有人管C没有

3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有

4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管

5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持

6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加

7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系

8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚

9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿意

10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？

（）

11、留守儿童道德行为习惯：A好B较好D较差

12、留守儿童不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）

13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋Ｆ其他

二、学校教育

１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ Ａ有Ｂ没有

２、老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有

３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚

４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）

５、留守儿童中留级生的比率（）

６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）

７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有

８、学校是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有

三、社会教育

1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次

Ｃ一年或几年１次 Ｄ没有

２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有

３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有

４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有

５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有

６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构： Ａ有Ｂ没有

７、村、社是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有

第二篇：留守儿童问卷调查表

五峰铺镇第二完小留守儿童问卷调查表

年级

姓名

1、你爸妈外出务工多长时间了？()

A 一年B 二年C 三年D 更长时间

2、爸妈外出务工，你和谁生活在一起？()

A 爷爷奶奶B 外公外婆C 寄宿学校D 其它

3、爸妈不在身边，生活上有什么变化？()

A 没有变化B 更自由了C 现在过得更好D 爸妈更体贴

4.、爸妈不在家，你是否感觉安全？()

A 不安全B 安全C 在不在都一样

5.、爸妈不在身边，对你的学习有什么影响？()

A 没有影响B 我进步了C 我退步了

6.、爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变？()

A 没有改变B 更加懂事了C 缺点又增加了

7、爸妈不在身边，你的性格有什么改变？()

A 更加开朗了B 更加孤僻了C 没有变化

8.爸妈不在身边，你有心事向谁诉说？()

A 家人B 老师C 小朋友D 其他方式

9.你对爸妈满意吗？（）

A 满意B 不满意C 无所谓

10.你想爸妈了，会怎么做？（）

A 打电话或写信B 不作声偷偷哭泣C 从来不想D 没有

11、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()

A 很多B 一般C 很少

12、你平时做家务吗？()

A 经常做B 偶尔做C 不做

13、你觉得身边的人关心你吗？()

A 很关心B 很少关心C 不关心

14、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()

A 很关心B 很少关心C 不关心

第三篇：留守儿童问卷调查表

留守儿童问卷调查表

姓名：性别：年级：民族：年龄：

亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!

1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()

A(外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()

A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()

A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄

4、平时你是否有零花钱?()

A 有 B 没有

5、每个月生活费是多少？()

A 少于50 B 50 C 100 D 100以上

6、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白 B 不明白

7、你多久和父母联系一次?()

A平均一周一次 B平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系

8、你是否担心父母在外打工的人生安全?()

A很担心 B有点担心 C不担心

9、你父母在外打工,多久回来一次?()

A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上

10、平时学习上是否有困难?()

A 有 B 没有

11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()

A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决

12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()

A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行

13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?

()

A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干

14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()

A 很多 B 一般 C 很少 D 没有

15、每天是否按时吃饭？()

A 按时 B 不按时

16、平时吃饭是否荤素搭配？()

A 荤多素少 B 荤少素多 C 全是素的 D 全是荤的17、平时经常生病吗？()

A、经常生病 B、偶尔生病 C、不生病

18、你平时做家务吗？()

A 经常做 B 偶尔做 C 不做

19、你会做饭吗？()

A 会 B不会

20、平时有时间玩吗？()

A 有 B 没有

21、你觉得身边的人关心你吗？()

A 很关心 B 很少关心 C 不关心

22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()

A 变了 B 没变

23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()

A很关心 B很少关心 C不关心

24、你放学回家先做的第一件事是（）

A、吃东西 B、做作业 C、看电视 D、玩

25、当你和别人发生矛盾是，你会（）

A、和对方较量 B、主动谦让 C、找老师帮忙调解

26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）

A、伙伴 B、老师 C、邻居 D、家长

27、当你取得成功时，想与（）分享快乐。

A、父母 B、老师 C、同学

28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（）

A、热心帮助解决 B、拒绝 C、勉强应付

29、是否经常吃的可口的饭菜？

A 经常吃到 B 偶尔吃到 C基本吃不到

30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（）

A、是 B、不是

31、你会时常感到孤独吗？（）

A、会 B、不会

32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）

A、是 B、否

33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）

A、是 B、否

34、你会自己洗衣服吗？（）

A、会 B、不会

35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）

A、是 B、否

36、你愿意和老师成为朋友吗？（）

A、愿意 B、不愿意

37、你觉得父母对你的学习是否关心？（）

A、是 B、否

38、你是否愿意主动与老师交谈？（）

A、愿意 B、不愿意

第四篇：大塘中小2016关爱留守儿童工作总结

大塘中小2016关爱留守儿童工作总结

一、指导思想

为了更好地促进留守儿童健康、全面地成长，认真落实上级领导部门对留守儿童工作的重要指示精神，确保我校留守儿童工作有计划、有步骤、多渠道、全方位地开展下去，依据我校我班实际情况，特制定本留守儿童工作计划。

二、工作目标

通过对我班留守儿童基本情况及普遍问题的调查、分析与研究，建立健全留守儿童工作档案，找到影响留守儿童健康成长的原因，有针对性地提出行之有效的措施和办法，狠抓落实，为“留守儿童”营造健康、快乐、平等、和谐的成长环境。同时，本班学生组织关爱小组，要加强关爱，形成合力，大力宣传，不断提高我班关爱留守儿童工作的水平和成效。

1、建立留守儿童档案，使留守儿童建档率达100%;

2、关爱留守儿童，开展结对帮扶活动，从学习、生活和心理等方面帮助留守儿童，促进留守儿童生理和心理健康成长，乐于学习。

三、主要措施

㈠健全机制，加强关爱。

首先成长关爱留守儿童小组，明确工作任务，制订具体工作计划，并努力实施“关爱留守儿童”工作计划，逐步使关爱工作制度化、规范化和经常化。充分发挥班集体作用，使班级真正成为学生学知识、学文化、不断提高思想觉悟的主阵地、主渠道。

1、成立领导小组，明确职责分工。成立关爱留守儿童领导小组，加强对留守儿童的统一领导和管理，保证各项工作要求全面认真落实到位。

2、建立留守儿童档案和联系卡制度

要认真调查研究，摸清留守儿童的底数，建立每个留守儿童的专门档案和联系卡。其基本内容：学生的基本情况、家长姓名、家庭详细地址、联系电话，家长务工单位详细地址、联系电话，监护人或其委托监护人的职业、详细地址、联系电话、身体状况、年龄等。通过联系卡制度的建立，加强教师与学生家长及其他监护人的联系，共同形成以学生为中心的关爱网络。学校设立留守儿童亲情电话。

3、真情关爱，“三个优先”

(1)学习上优先辅导。班级要从学习方面对留守儿童逐一进行分类、分组，落实到每一位任课教师。由任课教师具体分析学生的学业情况，制定学习帮扶计划，明确帮扶时间、内容和阶段性效果。每个留守儿童由老师牵头确立一名学习帮手，教师要对结对帮扶

(2)生活上优先照顾。教师对留守儿童要多看一眼，多问一声，多帮一把，使学生开心、家长放心。食堂要注意营养搭配均衡，有益身体发育。留守儿童患病时，要及时诊治，悉心照料。要指导寄宿学生学会生活自理，养成文明健康的生活习惯。

(3)活动上优先安排。高度重视并认真组织留守儿童参加集体活动，或根据特点单独开展一些活动，既使其愉悦身心，又培养独立生活能力。

4、实施教师结对帮扶留守儿童制度

在留守学生中确立重点帮扶对象并配备帮扶教师和其他学生家长。配对帮扶教师和学生家长要经常与留守学生谈心，随时掌握留守学生的思想动态，引导他们健康成长。建立教师关爱留守儿童成长日记，促使更多的帮扶老师成为“代理家长”。凡寄宿在校的留守儿童，教师要经常与留守儿童互相交流、沟通，掌握留守儿童的思想、生活和学习情况;非寄宿的儿童，教师要定期走访与临时监护人交流，及时反馈儿童在校的情况，帮助做好儿童的思想工作。对已缺失的家庭教育进行补偿，使他们走出孤独和忧郁的阴影，让留守儿童和其他在校儿童一样，在老师和同学的关心和爱护下健康成长。

5、建立健全教师与留守儿童的谈心制度

学校要定期召开帮扶教师、留守儿童、监护人或委托监护人座谈会。要求教师每月至少与留守儿童谈心两次，详细填好记录卡。对少数学习不认真、人格发展不健全、道德发展失范的“问题”留守儿童，要制定个别教育管理方案，着重进行矫治和帮助，做到有的放矢，因材施教。

6、开展人文关爱活动。

通过定期举行主题班会、团队活动，举办书画展、演讲比赛、文艺演出各种竞赛活动等，组织留守学生积极参与，使他们生活在欢乐、和睦的氛围中，找到家的感觉，增强学习、生活的信心，体会到学习的快乐、成长的快乐。

7、注重对留守儿童的心理健康教育

针对品德行为偏差和心理障碍的留守儿童，班级要着重开设心理教育课，大力开展心理咨询、心理矫正活动，定期开展思想教育、情感教育、独立生活教育和体谅父母教育等，使留守儿童感到备受关爱，体验到生命成长的快乐与幸福，消除不良情感体验，树立乐观向上的生活态度，培养正确的人生观、价值观。让留守学生通过教师和集体的温暖弥补亲情缺失对其人格发展的消极影响。

大塘中小

2015.12.26

第五篇：大塘中小2015年关爱留守儿童工作总结

大塘中小2015年关爱留守儿童工作总结

本学校进一步完善留守儿童关爱工作机制。落实校领导包年级、班主任包班级、教师包学生的“三包”责任制。

一是学校组织教职工与“留守儿童”结成对子，加强个别辅导，实行全程跟踪教育。

二是学校组织同龄优秀儿童与“留守儿童”结对子，开展生活、学习互动互帮手拉手活动。

三是建立家校联系制度。学校设立亲情热线，加强学校和家长或临时监护人的沟通联系。使每一名远离父母的“留守儿童”都能“心有人爱、身有人护、难有人帮”。

学校还多次与社会各界联系开展对留守儿童帮扶活动。如，班主任假期走访送温暖；与社区联合开展关爱特殊生活动，为贫困学生捐助学习用品、书籍和生活用品等。

1.把心理健康教育与“留守儿童”工作有机结合，关注“留守儿童”教育。注重研究和关注家庭、学业困难的学生、有心理偏差和行为异常的留守儿童，通过建档、跟踪分析、疏导等环节，积极加以引导和教育，并适时与家长沟通，提出指导意见。帮助学生解决心理及学习上遇到的困惑。坚持对学生的正面教育，保护学生自尊心，做好对学生的心理辅导。积极参加市里举办的心理健康教育教师和班主任心理健康教育知识培训。

2.整合社会资源，取得相关部门、团体、个人的关心、支持，给予广大留守儿童心理与物质上的最大帮助和安慰。

3.学校定期和不定期举行主题班会、班队活动，举办书画展、演讲比赛、文艺演出、等各种活动，组织留守学生积极参与，使他们生活在欢乐、和睦的氛围中，找到回家的感觉，增强学习、生活的信心，体会到学习的快乐、成长的快乐。

4.在开学第一周学校又对所有学生进行了认真的调查研究，摸清留守儿童的底数。重新完善了留守儿童的档案，清楚父母姓名、外出打工的地址、联系电话、清楚代理监护人的姓名、联系方式等，便于老师与家长、代理监护人联系沟通，配合教育。学校还特意向全校每名学生家长发出“致留守儿童家长的一封信”，希望所有家长都能了解留守儿童的困境，尽量能回乡创业、就近就业，不但拥有一份事业，更照顾到家人、关心到孩子。要求班主任老师在假期也要保证每月与留守儿童的临时监护人沟通一次，知晓他们的生活和身心健康状况。

留守儿童是当前的一个社会问题，全社会都要关爱，学校将站在对学生负责的高度，对他们要严慈相济，用爱去滋润，用心去呵护，用情去温暖，让“留守儿童”走出心灵的荒漠，走进亲情的绿洲，让每一个留守儿童都能健康、快乐成长。

大塘中小

2015.12.27