最新病历书写基本规范解读(第二章)

第一篇：最新病历书写基本规范解读(第二章)

第二章门（急）诊病历书写要求及格式

一、门（急）诊病历书写要求

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

3、门（急）诊病历应标注页码。门急诊病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

○1时间：按24小时制，急危重症患者记录到分钟。

○2主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

○3现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。

○4既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

○5体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。○6诊断或初步诊断：如咱不能明确，可在疾病名称后标注“？”。

○7治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。

○8医师签名。

（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

○1主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确切此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。

○2体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其他变化情况，并记录新发现的体征。

○3辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。

○4诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。○5治疗处理意见及医师签名：同初诊。

○6患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随后24小时内归入门急诊病历。

○7门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。

○8法定传染病，应注明疫情报告情况。

○9门诊患者如三次不能确诊者，经治医师提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。

二、门急诊病历格式

（一）门急诊病历首页格式

患者姓名性别出生年月日

民族职业婚姻

工作单位或住址

药物过敏史

（二）门急诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查：阳性体征、必要的阴性体征

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名

（三）门急诊复诊病历记录格式

就诊时间、科别

主诉：

病史：

体格检查：必要的体格检查

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名：

三、门（急）诊病历示例

（一）门急诊病历首页（门诊手册封面）示例

姓名：王**性别：男年龄：26岁

民族：汉职业：工人婚姻：已婚

工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号

药物过敏史：无

（二）门（急）诊初诊病历示例

2010-03-09 09:20内科

劳累后心慌气短，休息后可好转，伴有头晕、乏力，易感冒。10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

体温：37.4℃，心率：86次/分，呼吸：24次/分，血压：100/80mmHg。呼吸急促、口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体‖度肿大，无脓栓。坐位劲静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢‖°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

初步诊断：风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房颤动

心功能lll级（NYHA分级）

诊疗意见：

1、心电图。

2、血WBC+DC,ESR,肝功，肾功，血生化。

3、住院（患者拒绝，已向患者家属说明病情并请患者签字）。

4、西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。

5、青霉素G80万单位imq6h*3天（青霉素皮试阴性后注射）。

6、地高辛0.25mg po qd*3天。

7、双氢克尿噻25mg po bid*3天。

8、10%氯化钾10ml po tid*3天。

9、开病假证明3天，3日后复诊。

（三）门诊复诊病历示例

2010-03-13，08:30内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出

汗多，乏力，厌食。

一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿啰音减少。肝大右肋下1cm，双下肢︱°凹陷性水肿。

血WBC 11*109/L,N 0.78,ESR40mm/h

ECG:心房颤动，V3u>T,提示低钾。

初步诊断：同前。

诊疗意见：住院治疗。

四、急诊留观记录

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第二篇：病历书写基本规范

病历书写基本规范

(2010年版)国家卫生部医政司 编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用和意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求

第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方

第十八章 病历质量考证方法及标准

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1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学 临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 医学伦理学基本知识问答与自测试题 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

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1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题 临床诊疗器械检查与自测试题 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

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1.3 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

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国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

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论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药

第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药

第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药

第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写

第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

药物的妊娠安全性分类表

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第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病

第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章

神经系统疾病 第九章

精神障碍

第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮肤科疾病

第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵

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第三篇：病历书写基本规范

《病历书写基本规范》（部分章节）解读

鄱阳湖医院副主任医师

罗水保

一、概述

为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签

署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：

病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。

（二）病历的意义：

书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。

四、病历书写的原则和基本要求

（一）病历书写的原则：

病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。”这12个字就是病历书写的基本原则。

1、客观

以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。

2、真实

“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。

3、准确

“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4、及时

指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院24小时内完成入院记录。

5、完整

指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。

6、规范

是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。

（二）病历书写的基本要求：（略）

（三）打印病历的内容和要求：

1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档）。

2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。（这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表）。由相应医务人员手写签名。（无手写签名无效）

3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。

五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：

（一）病历书写基本要求方面：

1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。

2、规定了书写病历的用笔颜色。

3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）

（二）对病历的格式和内容方面：

1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。（略）

2、对住院病历的格式和内容的新要求：

①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。

②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。

④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。

⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）

⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。

⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。

⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。

（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。

1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。（由执业医师书写）

2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。

5、阶段小结每月一次。

6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。

7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。

8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。

9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。（不能由实习医师、试用期医师书写）

10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。

11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。（实习医师、试用期医师不具备书写资格）

12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。

（四）对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：

对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。患者不仅要签名，而且签署意见（如“同意手术”“同意化疗”）。手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名。

（五）对辅助报告单收集和处理的规定：

对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。

（六）医嘱单：

医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。

（七）护理病历内容：

在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。

（八）增加并明确规定了“输血（血制品—――白蛋白）治疗知情同意书”。

入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项 一、一般资料

包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代诉要注明与患者的关系）。共10项。

二、主诉

1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。

2、主诉描述要准确，不能含糊其词。

3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。

4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。

三、现病史

（一）、书写内容：

现病史是指患者疾病的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（这些内容均不能遗漏，而且顺序不要颠倒。）

1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。

3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。

4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。如是外院所做的，无论是病人所持的书面材料还是口述提供的材料、均需加引号（“”）以便与本院的资料相区别。

5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如风湿性心瓣膜病应该从风湿热的初发开始写起。

6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食、大小便、体重以及劳动力情况。

（二）注意事项：

1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。

2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。

3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。

4、与本次疾病虽无紧，但任需要治疗的其他疾病。可再现病史后另起一段予以记录，如急性阑尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）书写内容：

既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。（共72页）完整病历（大病历）还包括系统回顾，9个系统有关症状疾病按顺序。

（二）注意事项：

1、书写上述内容或系统回顾时，顺序不能随意颠倒，名称也不能自动改动。

2、预防接种史要记录接种的种类和最后一次接种的日期。

3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。

4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。

五、个人史、月经史及婚育史

1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数），有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。

2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。

3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。

（二）注意事项：

以上内容都要据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。

七、体格检查

体格检查栏是病历的主要组成或部分，体格检查这一拔能也是临床医师的基本功之一，应当找系统顺序书写。

（一）书写内容：

包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（包括神志、体征、步态、面容、发育、营养）皮肤黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾），肛门直肠、外生殖器。

（二）书写注意事项：

1、体格检查应当按系统（从头到足）顺序书写。每一部位特别是胸部、腹部检查应按照视、触、叩、听的顺序记录。体格应仔细、全面、不能遗漏重要内容。如脑出血、高血压、病例遗漏、心脏、血管体检，腹水病人未测腹围均属遗漏重要内容（重大缺陷）。

2、阳性体征应详细记录，对阴性体征，如呼吸系统一并患者肺部未听到啰音，肝病患者肋下未扪及肝、脏、脾等检真实记录，不能臆断、漏造。

3、表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述是：“鼻旁窦区无压痛”，如“皮肤巩膜轻度无黄疸”，应写成皮肤、巩膜轻度黄染才准确；再如“全身淋巴结肿大”，表述也不准确，应写成“全身浅表淋巴结无肿大”才好。

4、体检中不能用疾病名称或症状等名词来代替体征描述。例如在体检中出现：“进食时胸骨后疼痛明显”，“极度乏力”等等。

5、用词不可模梭两可。如描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛，反跳痛不明显”，再如“肝、脾触及不满意”，正确表述是：“肝、脾触诊不满意”。

八、专科情况

专科情况是根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科，需要写专科情况。主要记录与本专业有关的体征。在全身体格检查的想要项目可不必写，只写“见专

科情况”。专科检查需全面，详细记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。

九、辅助检查（略）

十、病历摘要（略）仅住院病历（大病历）才写病历摘要，入院记录可不写。

十一、初步诊断

初步诊断（入院诊断）是经治医师根基患者入院时的情况，体格检查、辅助检查等资料综合分析后而作出的诊断。（住院医师写“初步诊断”主治医师以上专业职称医师写“入院诊断”。）如果初步诊断由多项时，应选择好第一诊断，分清楚次，按顺序排列。对暂时诊断明的所谓“待查”的病例，可用其主要症状或体征“待查”或“待诊”作为“临时诊断”，但应到1---2个可能性大的诊断于其后。如“发热待查：伤寒”，“血尿原因待查，肾结核，肾癌”书写诊断时，对疾病名称要规范，应符合《国际疾病分类法》ICD/0的规范要求。

十二、医师签名

管床医师在完成病历记录和应签具全面。实习医师、试用期医师（指毕业后第一年）书写的住院病历由带教老师（本医疗机构的合法执业医师）及时（所谓及时，是指72小时内完成）审阅修改并签名。

十三、结束语

第四篇：病历书写基本规范

血液科病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）血液专科情况记录

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3病情评估：对患者病情进行综合评估，风险，预后及相应疗程。

4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(十二)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(十三)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(十四)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十四条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十五条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十六条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十七条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第二十八条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第二十九条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十一条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十二条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十三条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十四条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十五条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十六条本规范自2010年3月1日起施行。

第五篇：病历书写基本规范

病历书写基本规范（试行）

第一章 基本要求

第一条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

第五条

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条

上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条

门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条

门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三十条

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见或医师签名。

复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟表。

第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条

住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条

住院志是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式可分为：入院记录、再次或多次入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条

入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈术者。

（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条

再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

第二十条

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条

病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条

病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录：是指患者住院期间需根转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需根其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结：是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作讨论的记录。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其它

第三十四条

住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条

特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条 中医病历书写基本规范另行制定。

第三十七条 本规范自2002年9月1日起施行。