医疗质量管理整改报告（写写帮推荐）

第一篇：医疗质量管理整改报告（写写帮推荐）

医疗质量管理整改报告

根据诸城市卫生局对我院年终综合质量检查所反馈的结果，我院领导班子高度重视并组织相关科室召开了专题会议，分析找出症结所在，对照医疗质量检查反馈的问题结合我院实际情况，制定整改措施如下：

医疗、护理质量存在的问题：内科1病历现病史的描述过于简单冷统，2、首次病程记录不合格，3、三级查房记录简单，内容不全，4、病历处方字迹潦草，病例有涂改。外科，抗生素应用不规范。护理方面，1、病人满意度调查发放不达标，每月定期质量分析不合格，2、护理人员总考评不规范，3护理人员对病人用药情况不了解。

医疗、护理质量管理整改部分

1、完善质量管理体系，成立以分管院长任组长的三级医疗、护理质量管理小组，加大奖惩力度，加强对运行病历的质量管理，定期不定期检查各科室运行病历及处方

2、加强教育和培训与医疗安全及各种核心制度，加强“三基”训练，并按要求落实各种制度。

3、加强病历的管理与检查，成立医务科，安排专人管理病历，保证病历及时上交，落实每月1次各科病历的抽查评审，奖惩兑现。

4、规范抗菌药物的使用。

5、进一步加强疑难危重病人的管理。

6、合理安排护理人员派出培训小儿头皮针穿刺，提高小儿头皮针穿刺水平。

7、加强业务培训，建立医院、科室两级培训方案，定期组织集体学习，各科室安排本科学习计划，定期考核，兑现奖惩。

第二篇：医疗质量管理整改报告

医疗质量管理整改报告

根据卫生行政执法大队对我院质量检查所反馈的结果，我院领导班子高度重视并组织相关科室召开了专题会议，分析找出症结所在，对照医疗质量检查反馈的问题结合我院实际情况，制定整改措施如下：

放射科：

1、放射科医务人员通道增设放射防护措施。

2、绝对杜绝医护人员放置电瓶车等杂物在放射科内。

院感科：

1、加强医疗垃圾暂存点卫生管理，不堆放医疗垃圾在地上。

2、加强培训从业人员对医疗垃圾分类的认识。

护理部：

1、认真检查各类消毒剂效期，加强管理，加强护理人员责任心。

医务科：

1、对非卫生技术人员单独从事诊疗活动进行严格管理。

通过这次执法检查，我院深刻认识到不足之处，对于违规人员进行每人200元处罚，我院将在时限内严格整改，定期自我检查，兑现奖惩。

xxxx骨科医院

第三篇：医疗质量管理整改通知书

医疗质量管理整改通知书（2012年第09期）

内部资料*医务质控办*各有关科室：

为配合“二级医院评审”活动，坚持医疗质量持续改进，达到进一步深化医疗质控管理的目的。现依据九月份质控日常督查中所收集到的资料，把各科室在医疗质量管理上存在的问题及缺陷，经整理后以书面形式反馈给你们，望当事科室（或直接责任人）能正确对待发现的问题，认真对照整改。本著有则改之，无则加勉的原则，即使是他科问题亦可比照为鉴，避免类似的事情发生。

附后的《整改反馈表》，请科主任将整改的落实情况及时予以填报，送医务科或医务质控办备查。

内一：

住院号132039主诉未能导出第一诊断，诊断依据不足。三级查房记录中对于补充诊断没有分析说明。

住院号131106首程记录鉴别诊断太简，输血治疗同意书填写内容有空项。胸穿同意书缺医师签名，辅检缺粪常规。整改负责人：薛爱琴 整改时限:即时。内二：

住院号132425首页填写字迹潦草，主诉与现病史不符。住院号132214辅检有医嘱无回报，缺粪常规。

住院号131736上级首次查房记录少分析，医嘱开具不规范

“肾功、电解质”。整改负责人：邱浩 整改时限:即时。外一：

住院号131938病例中诊断依据不充分，三级查房顺序混乱。

患者拒绝继续治疗，没有履行相关签字。部分辅检（尿粪常规）缺。

住院号131939首程为非执业人员书写，手术风险评估表出现涂改（未按规定修改）、医师栏缺签名。“术后医嘱”（？）内容应为手术记录。

整改负责人：肖向前

整改时限:即时。

外二：

住院号132089三级查房顺序混乱，首次主任查房记录太简，无分析带教内容。取消医嘱未按规范开具。

整改负责人：黄琪雄

整改时限:即时。妇产科：

住院号132313辅检不全，孕妇入院须知医师栏无签名。住院号131189孕妇入院须知医师栏无签名。

整改负责人：陈锦榕 整改时限:即时。

儿科：

住院号131641主任查房记录简单，对异常辅检结果缺少分

析，也未进行复查。

住院号131580病历记录中前后表述概念不清，“急性支气管炎诊断已明确”，后又提示“肺部炎症吸收不明显”或“肺部炎症吸收”等字样。尿常规缺回报。整改负责人：周文龙 整改时限:即时。

感染科：

住院号180806主诉不准确。病程记录不全，新入院病程记录

应连续三天（只记录两天）。缺粪常规回报。

整改负责人：周日康

整改时限:即时。

第四篇：质量管理整改报告

混凝土有限公司质量 管理考评整改报告书 2014年7月1日

根据2014年5月16日贵站对我单位进行的监督检查过程中发现的问题，我单位现已进行整改。整改内容如下，望贵站继续监督检查并给予指导：

一、在管理制度和岗位责任制等方面，我公司经过组织学习讨论发现，确实存在诸多欠不完善之处，并主要集中在实验室的管理上，经多方面总结归纳，实验室制定了如下管理规章制度：

(一)试验室管理制度

为了保证检测的准确性和有效性，需对人员、设施与环境加以控制，根据有关要求特制定本制度：

1、试验室是进行检测的工作场所，必须保持清洁、整齐。由试验人员负责工作台、水池、门、窗、墙面以及仪器设备的清洁卫生工作。

2、试验室内禁止吐痰、吸烟、吃东西，不允许做与检测无关的的活动，不得堆放与检测无关的物品。

3、非检测人员未经同意不得随意进出试验室。有温、湿度控制要求的检测人员也应避免频繁进出，以免影响环境条件的控制。

4、5、建立卫生值日制度，每天有人打扫卫生，每周彻底清扫一次。做好节假日人员值班安排，保证标准养护室处于正常控制范围，确保必要的检测工作正常进行。

6、7、仪器设备的零部件要妥善保管，连接线、常用工具应排列整齐。建立不合格品试验台账，出现不合格项目应及时向主管领导报告。

8、9、不得带电作业，电源线应排列整齐。仪器设备应保持状态完好，使用完毕应立即填写相应的使用记录，如有异常情况，检测人员应及时向领导请示处理。

10、检测样品应按“未检”、“已检”、“留样”等状态分别放在规定处，不得随处放置，以免混淆、丢失、损坏；特殊样品应采取有效防护措施，防止样品污染变质或对环境造成危害。

11、各类图书、文件、标准以及记录表格，应由资料员统一管理，正在使用的应由试验员妥善放好，不得随意乱放。

12、为保障检测工作过程中人身和仪器设备安全，试验人员应严格遵守有关安全管理的规定。

13、工作人员离开岗位时，要认真检查水、电是否关闭；离开检测室要关好门窗。

（二）试验工作质量控制规定

1、严格按现行国家标准、规范的试验方法进行原材料的取样复验和混凝土供应的出厂检验和交货检验，对原材料及混凝土的质量负责。

2、在试验过程中，试验人员一般不应少于2人，记录人员采用复颂法，以防止数据在传递过程中发生差错。

3、定期进行混凝土强度、原材料质量的统计和分析工作，并按时

上报有关领导。

4、发现生产过程中存在重大问题时，质检人员有权暂停生产，并提出处理意见。

5、严格执行公司制定的有关质量管理的规定，负责试验室人员的组织、教育、管理工作，不断提高人员的质量意识业务素质。

6、7、负责及时向需方提供必需的各项技术资料。试验工作失误或试件本身的原因造成试验数据失真，所有试验数据作废，重新取样试验，试验报告以第二次试验数据为准。

8、试验室应布局合理，相邻区域如有互不相容的检测工作时（如灰尘、温湿度等），应进行有效的隔离，并采取措施防止交叉污染。

9、试验结束后，检测人员应对全部数据进行认真整理和审核。

（三）原始记录管理制度

原始记录是试验检测过程的真实记载，不允许随意更改、删除。

1、原始记录应印成一定格式的记录表，其格式根据检测的要求不同可以有所不同。原始记录表主要包括：产品名称、型号、规格；编号或批号、代表数量、生产单位或产地；主要仪器及使用前后的状态；检验编号、检验依据、检验项目、环境温、湿度；检验原始数据、数据处理结果、试验日期等。

2、原始记录应字迹清楚、不得用圆珠笔填写，并有试验人员和审核人员签名。

3、4、审核人必须认真审核，确保检验数据、计算结果及评定无误。为及时向需方提出试验报告，试验组应及时将原始记录移交资

料室，并向资料室整理保管。

5、原始记录中数据不允许随意更改、删减，如需更改，应画两条平行线，并由当事人签名。

6、试验人员和审核人员必须是经当地建设主管部门统一培训、考核并获得岗位合格证书后，方可有签署权。

（四）试验仪器、设备管理制度1、2、3、所有试验仪器设备应按使用说明书要求进行安装和调试。试验员必须熟悉试验仪器设备的操作规程，否则不得使用。使用仪器设备时，应做到事前检查、事后维护保养，如有异常情况应向领导汇报，以便得到及时处理。

4、5、建立“试验仪器设备台账”、“检定周期表”等。严格按检定周期检定仪器设备，根据检定结果做出三色标识，凡检定不合格或超过检定周期的仪器设备一律不准使用。

6、主要仪器设备应有专人使用管理，做到管好、用好、会保养、会检查、会排除一般性故障，确保使用的仪器设备处于正常运转状态，并认真填写运转、维修及维护保养记录。

7、8、试验仪器、设备的使用环境应符合国家检验标准的有关要求。各种用电仪器设备使用完毕后应随手关电闸。

（五）试验报告审核、签发制度

1、各种试验报告，按原始记录的内容，加上报告日期和统一编号，经报告人、审核人、签发人签字，加盖有效印章方可发出。篇二：质量管理体系整改报告

质量管理体系整改报告

受xx省经贸委产业政策处委托，xx省汽车行业专家组于 xx年x月16日至17日，对我司进行生产条件现场考核。考核组认为：我司的管理体系文件、产品技术文件、检验文件和记录完整，人员、厂房、生产设备和检验设备已基本配置齐全，生产条件符合国经贸产业（2001）1242号文件及附件一的考核要求。但专家组就现有质量管理体系与现行产品特点不太相适应，过程控制、第三层次作业文件不够完整、记录数据不够完整等方面提出了考核意见，针对上述问题，整改措施如下：

为了产品质量提高，过程控制有效，请各相关部门严格按照整改要求完成整改。编制/日期： 审批/日期：篇三：质量整改报告

质量整改报告

鉴于公司质量问题频发，并呈现出多环节、多层次、多样化的实际情况，为了提高员工质量意识，保证产品金牌品质，为公司的品牌运行提供有力的基础保障，使公司的质量管理体系真正健康有序、规范高效的运行，特作出以下工作整改:

一、造势宣传、思想提升阶段（约用时15天左右）。具体工作有：

（1）全体员工质量教育。

规划部门：公司高层管理。执行部门：质检部、研发部、各车间班组。参与人员：全体一线员工。

形式：培训教育。内容：由质检部负责分类分项介绍公司产品及其零部件的检验项目、检验方式和检验标准，以及质量问题集中点。研发部负责介绍产品的性能、结构、工艺要求，作业指导，检验规范等。车间主任和班组长负责介绍生产工序特点、工序衔接、工序分配和员工之间配合要求。

作用和目的：让员工全面了解公司产品的相关信息，为下一步公司自检互检制度的执行打好基础。

（2）供应商和外来货厂家的质量宣传。

可与月日一起或分别召开供应商和供货厂家质量大会，会议要求所有供应商参与并签订相关质量保证协议，并听取供应商对质量方面的建议和意见。目的是让供应商们了解公司的质量管理形式，积极配合公司的质量控制活动，提高供应商的质量意识，解决实际问题，为以后的合作双赢局面扫清道路。详见《供应商管理制度》《供应商质量协议书》。

（3）公司所有职能部门召开质量会议，明确各职能部门在质量管理活动中的职责权限，以及工作重点和下一步工作方案。

二、稳扎稳打、贯彻执行阶段（约用时1个月）具体工作有：（1）规范公司各种流程、程序和制度。主要有：生产流程、物料运转流程、质量控制流程、新产品开发流程（包括试样）、质量事故申报处理流程、《标识与可追溯性控制程序》《产品检验与实验控制程序》《不合格品控制程序》《纠正与预防措施控制程序》《采购控制程序》《生产过程控制程序》、生产车间管理制度，仓库管理制度，物料管理制度（包括采购、出入库等），薪酬管理制度，绩效考核管理制度等。

（2）各部门需要添加执行的制度及相关表格记录。详见文件1---5（3）将质量指标分解，纳入管理人员考核。具体考核办法详见《绩效考核之质量指标》。

三、检查总结，持续改进阶段（约用时2—4个月）

质量问题涉及到公司内部管理的方方面面，从质量事故的发生、分析、整改到监督反馈，反映出公司各个环节的管理漏洞和不足，是一个系统性的问题，每起事故的发生都有其必然性和偶然性，要透过现象看到本质，从根本上解决问题的根源，再建立起有效的管控机制，才能避免问题的再次发生。

通过实施以上两个环节的各质量整改，会解决一些质量问题和管理上的弊端，可能会出现一些新的负面的质量因素，只能不断优化和改进工作的方式方法才能不断实现公司的质量目标。

四、制度化，规范化，标准化阶段

通过几个月的整改和完善，基本可以形成符合目前实际情况的质量管理体系，各部门和各个岗位也能认识到自己在质量管理中所扮演的角色，可先由人力资源部编写各部门部门职责、各岗位职位说明书，进一步优化薪酬管理制度，提高员工的工作积极性，是公司进入良性循环的发展模式，通过绩效考核对职能部门和岗位进行工作优化，达到人事相宜。其次，生产系统应导入ie管理(工业工程管理),设计合理的价值流图和工位分析，使生产效率进一步提高，员工的工作进一步标准化，从而减少员工的劳动强度和出错的几率。最后，要重视员工专业技能的培养，使员工操作熟练，准确，达到标准化作业。为以后的标准产能和定额管理做好准备。篇四：质量提升整改报告

压缩天燃气有限责任公司 关于质量提升工作的整改情况报告 前段时间，2013年“质量监管、质量提升”专家督导巡查组对我天瑞压缩天燃气有限责任公司的质量提升工作进行了检查，并就检查过程中发现的有关问题提出了整改意见。我公司高度重视专家组在检查过程中发现的问题，综合专家组提出的整改意见以及天瑞公司自身实际情况，公司做出如下整改措施：

一、缔造卓越的企业质量文化

企业文化指的是企业的人文环境或个性，涵盖组织的行为习惯、价值观念和主张，融入员工的日常思维和价值观之中，从而影响、引导着员工的工作行为规范和接受事物的准则。企业质量文化是企业文化的一部分，它是企业中每一个员工对质量的观念和立场、产品质量价值体现的理解和衡量质量所持的尺度。企业文化不是一蹴而就的，是企业历史的积淀，企业质量文化也一样，需要通过刻意的培养，历经长时间的积累沉淀而成。质量管理要靠广大员工的强有力的执行去体现它的效用，但并非只要有人按程序去执行，用教条、工具和数据去管制和控制流程，质量管理系统便可发挥出理想的效果。实践证明：质量管理成效的高低，不单是要依赖员工的切实到位的执行力，还有赖于企业的质量文化的高低。作为企业文化的子系统，完善的企业质量文化应该包括：树立客户的观念，以客户的立场和角度来理解质量和要求质量；尊重质量标准，掌握和理解质量标准；质量是整个企业每个人的工作，而不是质检部门或质管部门的工作；质量是生产制造

出来的，而不是检验、监控出来的。

因此，我公司就缔造企业文化方面在今后的质量提升工作中主要做好以下几个方面：

1、公司领导是质量成功的关键，有力的质量管理的领导对形成质量文化十分重要。推行质量诚信，建设质量文化，唯有高层领导的重视和支持才能奏效。领导以身作则、率先垂范、严格要求、有力支持以及高尚的人格力量，对质量文化的形成十分重要，高层管理人员要具有战略眼光，率先成为质量文化的忠实体现者和执行者。

2、尊重员工，以人为本质量文化建设的实质是人的建设。要发挥员工积极性、主动性、创造性，尊重人、关心人、爱护人，充分注重员工需求、行为及情感，使每个人成为自己所在岗位的质量责任主体，让员工自觉地把自己的行为与产品质量、服务质量，与个人的发展、企业的命运联系在一起，真正体现以人为本的价值，把员工视为合作伙伴和服务对象，而不是达标的工具和阶梯。3．提升企业整体素质。企业整体素质的提升是确保产品质量的基础，更是创建优秀质量文化的保证。人、机、料、法、环等各个环节均需要整体改进和不断提高，创造有益于质量稳定的和谐氛围。需要强调的是，只有通过各级、各层次的全员质量教育、学习、培训方能推动质量意识形成，提高质量工作的自觉性。人的质量决定工作质量，工作质量决定产品和服务质量，高素质的员工队伍是组织发展和兴旺、产品卓越的关键因素。4．完善规章，健全机制。文化决定寿命，制度规范行为，机制保证 活力。良好的规章制度是确保组织及其成员受控的保证，并能规范员工的工作行为。组织一定要系统策划、科学建章，建立一套质量工作技术规范和管理规范，并纳入到质量管理体系中，且不断动态完善，确保其充分性、适宜性和有效性。同时，要加大对规章制度执行的监督检查，对有法不依、执法不严要实施正确的管理导向，完善约束和激励制度，健全评价和激励机制。5．与时俱进，不断创新。世界经济一体化、知识经济发展给质量工作带来契机和挑战。理念趋同、统一标准、关注环境建设和生态保护是质量文化发展的大趋势。顾客满意、预先承诺、全寿命周期质量保证、质量终身责任制、终生学教已成必然。为此，要强化质量管理创新，建立特色质量文化。

二、强化现场质量管理的实施

强化现场质量管理主要工作包括：

对现场作业人员的管理。明确作业人员的质量权责；提供培训或采取其它措施，确保作业人员的任职能力；组织开展团队活动，促进员工自我管理、自我提高和自我改进的能力。

对设备设施与物料的管理。明确设备设施的维护保养规定与工作的开展；制定设备设施的操作规程；监控设备设施的状态管理；明确物料的标识管理；完善物料在储存、搬运过程中的防护工作；核算物料的消耗定额。

对作业环境的管理。开展现场管理，确保作业人员健康、安全、积极向上的工作环境。

对作业技术工艺的管理。明确操作规程、作业指导书、技术文件、工艺卡等规范；确保作业人员理解和掌握工艺规定和操作要求；严格按照技术工艺要求作业。天瑞压缩天燃气有限责任公司

二○一三年八月二十三日篇五：质量体系审查整改报告 xxx医疗器械有限公司 质量体系审查整改报告

省药品食品监督管理局： 2010年12 月29至 12 月30日，xx省药品食品监督管理局及市县药品食品监督管理局的领导和专家对我公司按《一次性使用无菌医疗器械产品（注、输器具）生产实施细则审查评分表》进行了逐项审查验收，在审查中共发现18个一般性不符合项，0项重点不符合项，打分系数91.86%。审核组给予我公司质量管理体系进行了客观、公正、合理的评价，认为我公司质量管理体系的建设和运行符合标准和《实施细则》的要求，达到了换证条件，同时审查组也中肯地指出了我公司体系建设和运行过程中存在的问题和不足，并提出了指导性要求、意见和建议。针对审查组发现的问题和提出的要求和建议，我公司领导高度重视，及时向公司各级管理人员作了通报，召开专题会议，认真分析审查中发现的各不符合项，研究部署落实部门分工和整改时间安排。会后，我们针对发现的问题和整改要求，对照《无菌医疗器具生产管理规范》（yy 0033-2000）、《一次性使用无菌医疗器械产品（注、输器具）生产实施细则审查评分表》、《质量手册》、《程序文件》、《管理制度》等有关法律法规、标准及公司规定进行了全面认真的核查，制定了相应的整改计划和整改措施，并认真实施和审查验证。现将整改情况报告如下：

一、整改计划的策划阶段：

（一）加强领导，成立整改领导小组，为整改工作的顺利进行

提供组织和资源保证。

为确保整改工作的顺利进行，公司成立了由管理者代表任组长的整改工作领导小组，负责不符合项整改工作进行督促、指导、审查和考核。成员质检部、生产部、技术部、机电部、采购部、人力资源部等部门和各车间负责人组成。

（二）明确目标，分解任务，确保整改工作的顺利开展。整改工作领导小组召开专门会议，研究和部署整改具体工作，下发了《xx省xxxx医疗器械有限公司质量体系审查整改报告》，制定了《不符合项整改计划及要求》，将18项不符合项逐项分解落实到有关部门和人员，限定了不符合项的原因分析和提出建议整改措施的时间，指定了责任人和跟踪验证人，完善了管理措施，明确了时间要求，使准备工作从组织上得到落实，保证整改工作的顺利开展。

（三）正视问题，分析的原因，提出采取纠正和纠正措施建议方案，提高体系运行的符合性。

根据审查组提出的18项不符合项，我们认真调查并分析、查找和确定造成不符合的原因，采取有效手段进行了纠正，并有的放矢地制定了切实可行的的纠正措施，从根本上消除了不符合产生的原因，防止不符合的再次发生。并举一反三，对与发生不符合项类似、相关的地点、区域、条款、要素等进行了类比复核，切实发挥了纠正措施的辐射作用，提高了整改的覆盖面和有效性，取得了持续改进的效果。

1、现场检查发现的问题： 审查组通过现场检查共发现18项不符合项，具体情况见表一： 表一：现场检查发现的问题汇总表

2、对不符合项的原因分析及整改措施的策划：

我们分别从体系策划、体系运行和体系审核监督等三个方面进行分析，审核是否有相应的规定，是否执行了相应规定，执行是否到位、是否保存了相关记录等。

第五篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。