病历书写规范化培训计划及实施方案

第一篇：病历书写规范化培训计划及实施方案

病历书写规范化培训计划及实施方案

病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件,同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书，保证病历书写质量，是保证医院工作正常运转的有力保障。病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。

为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院举办了病历书写基本规范培训班，医院全体医务工作者参加了培训班。

培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项以及中医病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。

第二篇：病历书写规范化培训计划及实施方案

病历书写规范化培训计划及实施方案

病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件,同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书,保证病历书写质量,是保证医院工作正常运转的有力保障。病历书写规范化,是医务人员依法行医的具体体现。

2018年拟对医务人员进行病历书写规范化培训,具体计划及实施内容如下:

一、培训对象:对医生、护士进行分类别培训。

二、培训内容:《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》

三、培训方式:

1、新职工岗前培训;

2、“三基”培训;

3、全院医师专题讲座;

4、科室组织自学。

四、培训时间:

1、每年新职工岗前培训时由医务科科长进行病历书写培训。2、2018年一季度在全院医师举行病历书写专题讲座。

3、各科室医疗质量管理小组组织科内医师自学。

五、考核办法:每次培训结束进行考试,由医务科组织阅卷。

六、培训目标:培训覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥100%。

医务科2018年1月

第三篇：病历书写规范化培训计划与实施方案

xxxxxxx医院

病历书写规范化培训计划与实施方案

病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件，同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书，保证病历书写质量，是保证医院工作正常运转的有力保障，如何按照上级有关病历书写的要求和规定书写病历，如何确保病历质量，2013年拟对医务人员进行病历书写规范化培训，具体计划及实施内容如下：

一、培训对象：对医生、岗前护士进行分类别培训。

二、培训内容：《山东省病历书写基本规范2010年版》、《临沂市沂水中心医院病历书写与管理制度》

三、培训方式：

1、新职工岗前培训

2、全院医师专题讲座

3、自学

四、培训时间：

1、每年新职工岗前培训时由顾全霞科长进行病历书写培训。

2、2013年3月全院医师举行病历书写专题讲座

3、各科室医疗质量管理小组组织科内医师自学

五、考核办法：每次培训结束进行考试，由医务科组织阅卷。

六、培训目标：培训覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。病案管理委员会2013年1月

第四篇：住院医师规范化培训期间病历书写

住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定

一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医

师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。

二、本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。试用期医

学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。

三、试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患

者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

四、试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为

患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

五、在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基

地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

六、试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医

疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

七、在聊城市人民医院接受住院医师规范化培训期间，接受培训人员经带教医师同意后，在带教指导期间，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。

八、接受培训人员在取得医师资格证书，注册地点为聊城市人民医院，通过人事处定级考核者，医院授予处

方权及医嘱权。

九、此规定相关内容由住院医师规范化培训办公室负责解释。

十、2012年12月11日起执行。

医务处

住院医师规范化培训办公室

2012年9月1日

第五篇：病历规范化书写试题及答案

病历规范化书写试题

1、首次病程记录的内容包括哪些？其中病历特点内容是什么？

答：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、什么是输血治疗知情同意书？输血治疗知情同意书内容包括哪些？

答：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

患者姓名、姓别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、什么是有创诊疗操作记录？应当是在何时书写？内容包括哪些？

答：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当是操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、现病史包括的内容有哪些？问诊内容有哪些？

答：现病史围绕主诉进行描述，包括起病情况与患病时间，主要症状的特点，病因与诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况。问诊内容包括：

1、起病情况与患病时间；

2、主要症状的特点；

3、病因与诱因；

4、病情的演变与发展；

5、伴随症状；

6、诊治经过；

7、病程中的一般情况。

5、门（急）诊复诊病历记录书写内容包括哪些？

答：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。