询问记录单

第一篇：询问记录单

房屋登记询问记录单

根据《物权法》第十二条，《房屋登记办法》第十八条，《福建省房屋登记工作规程》（暂行）的有关规定，漳州市房地产交易与房屋权属登记发证中心就您房屋登记申请的有关事项询问如下：

●申请人姓名，性别，身份证件号码申请人姓名，性别，身份证件号码●身份证件类型：居民身份证□ 户籍证明□ 军官证□ 士兵证□ 护照□ 通行证□其他证件□●登记类型： 权属登记□、转移登记□、抵押登记□、预告登记□、其他登记□ ●申请登记的房屋座落询问事项：

1、现申请登记事项是否是申请人的真实意思表示？答：

2、现申请登记的房屋是否为共有房屋？答：

3、申请登记的房屋的共有权人是否为夫妻关系？答：

4、除夫妻关系的共有权人外，是否存在其他共有权人？ 答：

5、现申请登记的房屋是否出租？答：

6、现申请登记的房屋是否列入拆迁范围？答：

7、申请人在抵押鉴证完成后是否委托抵押权人领取上述房屋的房屋所有权证及国有土地使用证？答：

8、其他询问事项：

①②答：①②

申请人保证上述询问记录内容真实有效。同时郑重承诺：对申请登记资料的真实性、合法性、有效性负责，没有隐瞒不该隐瞒的情况或提供虚假材料申请房屋权属登记。如有不实或虚假，本人愿意承担一切法律责任。

申请（被询问）人：

抵押权人（公章）（签名+手印）

年月日

询问人签名：年月日

询问地点：

第二篇：询问调查人的权利义务告知单

被询问调查人权利义务告知单

根据《中华人民共和国行政处罚法》、《建设行政处罚程序暂行规定》等相关规定，在行政执法机关对案件进行调查期间，被询问调查人有如下权利和义务：

一、享有权利

（一）当事人对于办理行政案件的执法人员，有下列情形之一的，可以要求申请回避的权利：1.是本案当事人或者当事人的近亲属的；2.本人或者其近亲属与本案有利害关系的；3.与本案当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

（二）有用本地语言接受询问的权利。

（三）有自行提供书面材料的权利。

（四）对于行政执法人员的询问，应当如实回答。但是对与本案无关的问题有拒绝回答的权利。

（五）有核对询问笔录的权利。

（六）有陈述和申辩的权利。

（七）对行政执法人员在调查办理案件过程中，不严格执法或者有违法违纪行为的，有控告、检举的权利。

二、履行义务

（一）如实回答执法机关询问的义务。

（二）协助执法机关调查或者检查的义务。

（三）履行执法机关处理决定的义务。

被询问、调查人：

注：本告知单在第一次向调查或询问人时，提交告知。

第三篇：实验记录单

试 试 验 记 录 单

第页，共

页 报告编号

实验单位

实 验 者

品

名

件

号

委托试验日

试验类别

试验起始日

试验目的试验终止日

NO 试验项目 试验条件 判定基准 试验结果 判定

会签意见

会签 部门主管 单位主管 报告人 委托人

QR-035-02-A1

第四篇：培训记录单

培 培

训

记

录

表

编号：YD-8.7.1.4

培训时间Training time

2020.1.7 培训教师Training teacher

培训地点Training site

会议室 培训方式Training method

授课

培训主题Training topic

先期质量 APQP 管理程序 参加培训人员名单（共 3 人）：

培训内容摘要：

summary for training

1．先期质量 APQP 管理程序的熟悉和掌握、2.先期质量 APQP 管理程序中客户特殊要求性的培训

考核方式及结果：

Ways of inspecting and training results

经过培训，切实提高相关人员对特殊要求管理程序的熟悉和运用，经过口述上述人员已经掌握了培训内容。

考核人 inspector：

日期：

备注：

Remarks

第五篇：护理记录单

CSICU护理记录单模板

手术后转入患者：患者术毕返

ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。

手术后： 调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓励咳嗽

患者夜间

断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以

为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入

套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相关检查，于

日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于

时离开监护室。

自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。

死亡小结：患者于

1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行

术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。

呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。

动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部

无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。

IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。

气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。

胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流

通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防

引流管脱落、扭曲及受压。医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，患者未诉不适。

留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。

患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。

皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。

患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。

烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。患者呈镇静状。

各种微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入

米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

各种手术名称

PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术

MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术

心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术

体-肺动脉转流术 B-T术

肺动脉束窄术

Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术