俄罗斯矿山爆炸的案例分析与总结

第一篇：俄罗斯矿山爆炸的案例分析与总结

俄罗斯矿山爆炸案例的案例分析与总结

通过对该案例的认真阅读与分析以及对卓越绩效管理的学习,个人有以下几点心得与体会：结合该案例，觉得目前很多公司在普遍存在着这种现象，出现问题各部门之间互相推脱责任，互相推诿，结果是出现问题前无预防，出现问题后无措施，该案例中的季度绩效会议存在以下的问题与不足：

一、该季度绩效会议有各部门经理参加，却没有公司层级的总经理或CEO参

加，各部门之间的问题与分分歧无法进行协调与统一。

二、该公司的季度绩效考核的情况反映出该公司的管理是以问题为导向的管

理思维，而不是以目标为导向的管理思维方式。

三、案例中的季度绩效考絯未做以目标导向，也没有设定具体的目标，既没

有设定KPI，也没有实现目标的过程控制，未对目标进行空间维度与时间维度的分解，没有对实现目标的策略与行动计划，所以导致无法达成目标。

四、对季度前的月度与周例会等没有进行有效的过程控制，对影响目标的达

成的因素进行检查与跟踪，以致于到季度绩效考核时，目标无法达成。未能形成有效的过程控制PDCA管理循环。

以上为本人对该案例的一点学习心得与体会，不足之处敬请指正。

发展公司技术中心设计三室 邓祖红

第二篇：矿山事故案例分析

矿山事故案例分析

运输事故案例：

2000年6月13日3时45分，平朔公司安太堡露天矿龙班由于7069号卡车刹车油管断裂着火，发生前车溜车撞后车，造成一起运输死亡事故，死亡1人。统计属别：原煤生产

发生地点：1300至1360运输坡道 事故类别：运输 事故性质：责任事故 严重级别：一般事故

死者简况：狄某，40岁，卡车司机，入矿前安全培训

一、事故经过简况

2000年6月13日夜班，采矿部龙班工人景志刚驾7069号卡车在采场1739号电铲装车往1360土场排土作业，工作至凌晨3点45分，该车在1300至1360运输坡道处，由于刹车油管断裂，造成发动机突然起火。景志刚见状立即按下驾驶室内卡车发动机自动灭火器装臵并熄火，同时急忙下车提一具手提式灭火器进一步灭火（当时火几乎扑灭）。在提取第二具灭火器时，车开始向后溜滑。此时景志刚一边追车，一边喊叫，并用手电筒光亮示意后车避开危险。跟在其后运行的7027号卡车司机狄某见前车溜行过来，便采取躲开措施倒车。当景志刚追上溜车见后车被撞，急忙爬上7027号卡车驾驶室抢救司机，受伤司机狄某终因伤势过重当场死亡。

二、事故原因

（一）直接原因 1、7069号卡车发动机左侧一根刹车油管接头处断裂，导致前后刹车压力释放，造成前车溜车撞后车（运输大卡车向后车溜72米），是事故发生的直接原因。2、7027号卡车司机载货运行至1300坡道中，由于驾驶经验不足，安全自我保护意识不强，发现前车溜过来，判断失误，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因 1、1300至1360运输坡道路面局部不平整，路面有岩石块，7069号卡车溜车中左轮辗压而改变方向，是造成事故的环境原因。2、7069号卡车发动机左侧一根刹车油管接头处断裂，液压油雾喷至发动机机体上而起火，7069号卡车司机在坡道上未按规程停放灭火，从而溜车，是造成事故发生的行为原因。3、7069号卡车刹车油管接头处断裂，前后刹车压力释放并溜车，该卡车带“病”运转，存在安全隐患，是造成事故的设备缺陷原因。

三、事故责任和处理

（一）狄某驾车见前车着火向后溜车，判断失误，采取躲避措施不当，对本次事故负有一定责任。因其死亡不予追究。

（二）当班1739铲组工长，负责现场安全管理，对道路障碍物清理不及时，对本次事故负有主要责任。予以撤销工长职务，并扣罚其四个月安全奖及浮动工资3000元。

（三）龙班值班经理、总工长，平时对现场安全监督检查不力，对本次事故有一定责任。分别扣罚其两个月安全奖及浮动工资；同时免去龙班值班经理的职务，免去龙班总工长的职务。

（四）部门副经理、工会副主席，对本次事故负有安全教育不够的责任。扣罚各自当月安全奖及浮动工资800元。

（五）部门副经理、主任工程师、经理，对安全工作抓得不严不细，对职工安全培训教育不够，对本次事故负有领导责任。扣罚其各自两个月（6、7）安全奖及浮动工资。

（六）7069号卡车司机虽在本次事故中不负主要责任和次要责任，但在此次事故中给企业造成严重的经济损失，予以扣除当月全部安全奖及浮动工资，并退回劳务公司。

（七）根据平煤安字[96]第176号《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》第三章第十三条规定，扣罚采矿部当月浮动工资总额4万元。

（八）给予分管采矿部工作副总经理扣罚其两个月安全奖和当月浮动工资1000元。

（九）给予其他10名矿领导成员分别扣罚600元或500元的处理。

四、防范措施

（一）对所有卡车的刹车油管进行一次彻底的检查，发现问题或超期服役，立即更换。

（二）对所有的卡车司机进行安全培训教育，加强自我保护意识。

（三）对所有的运输干道进行检查，发现有不符合规程要求的，要立即整改。

塌方事故案例：

一、事故采石场基本情况

(一)恩施市民业建材有限公司基本情况

恩施市民业建材有限公司是以开采建材石灰岩而成立的非煤矿山企业，位于恩施市舞阳办事处窑湾居委会翁家湾公媳坡。该采石场始建于2002年7月，由原州委办公室干部杨勤儒自2002年6月8日申请采矿手续，经逐级按程序上报。2002年7月23日，恩施市国土资源局颁发了采矿许可证(证号422801021006-6)，杨即组织生产。2003年4月杨勤儒与贺孝友达成协议，于2003年4月26日将该采石场转让给贺孝友，依法办理了相关转让手续。恩施市国土资源局在核发采矿许可证时，未对该采石场设计正规的开采方案，贺孝友成立了恩施市民业建材有限公司，并任法人代表，同时申办了采矿许可证(证号42280100320066)、安全合格证(证号恩施市安监矿字舞2003第1号)、工商营业执照(证号4225012000233)等三证，缺税务登记证。

(二)法人代表基本情况

法人代表贺孝友：男，46岁，初中文化程度，恩施市舞阳办事处窑湾居委会翁家湾组人，任恩施市立城房地产开发有限公司十三项目经理部经理。

(三)恩施市民业建材有限公司采石场 恩施市民业建材有限公司注册资金50万元，拥有4台打砂机、1台破碎机。该公司拥有职工26人，实行分班作业．其中管理人员5名，工人21名。安全员兼开票员谭兴元，生产负责人兼接待员许祥富，爆破员田祥孟，出纳员周祥春。

该公司开办的采石场开采的岩层为二叠系嘉陵江组深灰色、紫红色层板状灰岩，细晶结构．层位稳定，产状320度，倾角38度。设计年产量1.0万吨／年，设计服务年限3年。采石场无正规开采设计方案，未按《乡镇露天矿(场)安全生产规定》实施自上而下台阶式开采．为露天逆向掏采，作业面伞檐岩体隐患突出。

二、事故发生经过

2003年1l月19日，舞阳办事处国土资源所吴长国所长到采石场检查，仅口头对违规掏采进行了制止，没有强制其停产整改。2003年11月22日上午8时许，生产技术负责人许祥富安排翁远江(翁为带班班长)等5名工人作业，要求先将21日放炮后上面松动的石头排除后再开始作业，翁未听从生产技术负责人的安排，就开始在底部作业．许也未加以于涉。这5名工人具体分工为：李正祥用铁锤锤石头，翁远江、周远再往板车上装石头，杜宗平、谭世才用板车往碎石机边转运石头，另外两名工人张胜权、张胜财在砂机旁打碎石。生产作业进行到10时50分左右，张胜权突然看见采石场右北角顶部往下掉泥块，与此同时，采石场右北角掉泥块旁的伞檐岩体及周围岩石随即垮落，李正祥迅速跑到采石场右边坎上，杜宗平向外跑到砂机边，这2人撤离即时没有受伤；翁远江、谭世才刚开始往外跑就被垮落的岩石当场砸死；周远再仅向外跑2m多就被垮落的岩石击中背部当即倒地，送州中心医院经抢救无效死亡。

三、事故发生原因及性质(一)直接原因

恩施市民业建材有限公司于2003年10月28日在采石场右北角中下部违规放炮掏采，形成伞檐岩体隐患，11月21日下午又在此伞檐岩体的右下方再次违规放炮掏采，使伞循失去支撑，而采石场在伞檐岩体隐患更加突出的情况下，仍未及时排除，继续于11月22日9时多在伞檐岩体下面石料堆上盲目放解炮，对本身存在构造裂隙的伞檐岩体造成振动，使伞檐岩体与基岩脱离而坍塌。造成此起事故的直接原因是违规掏采，构成安全隐患不及时排除所致。

(二)间接原因(l)按照《乡镇露天矿(场)安全生产的规定》，未制门具休的引采方案，现场管理不到位。

(2)安全教育不到位，职工安全素质低F，违规掏采。(3)舞阳办事处国土资源所虽然事发前一天到该采石场现场检杳．仅口头要求采石场顶部要排险，而未强令停业消除隐患，存在严垂的饥理不到位。

(三)事故性质

从事故发生的直接原因和间接原因分析认定这是一起生产安全责任事故。

四、整改措施

(一)恩施市民业建材有限公司制定规范的整改方案，报l仃国土资源局、安全监管局审批后实施整改，待采石场排除隐患、配套设施整改到位、职工安全教育培训合格后，由恩施市安监局、国土资源局舞阳办事处共同验收合格后，方可恢复生产。

(二)舞阳办事处辖区内采石场安全隐患突出，业主及从业人员安全意识淡薄，舞阳办事处应对辖区内采石场进行一次全面整顿，隐患突出的停产整改，非法开采的进行全面取缔，从业人员进行一次安全教育培训。

(三)舞阳办事处辖区内工矿商贸企业众多，安全生产综合监督管理任务重，建议单设安全生产综合监督管理机构，配齐配强安全生产监督管理人员，使之更好的行使安全生产综合监督管理职责；同时协调好公安派出所、国土资源所、安委会办公室的关系，规范采石场民爆物品供应，七里坪公安派出所今后不得再向已经由有关单位下达关闭、限期整改、停业整顿通知的采石场继续批供民爆物品。

(四)舞阳办事处辖区内无证非法开采的采石场相当普遍，其他乡镇也有类似的情况存在，恩施市国土资源局应以舞阳办事处为重点，对全市采石场开展一次认真清理整顿，彻底取缔无证非法采石场。

(五)恩施市近期采石场事故频发，应进一步明确各级各部门安全生产职责，加强采石场安全管理，按《小型采石场安全评估标准》进行全面检查，切实将采石场安全隐患监督整改到位。物体打击事故：

一、事故经过

湘东区湘东裕升联营采石场为露天开采矿山，采场断面高约60余米。由于接连下了两天雨，直到9月15日下午天气才转阴(9月15日上午下小雨)，矿长肖增盛、生产矿长邓光友决定断面排完险后，在地面打底板，9月15日下午便开始生产。

2006年9月16日(阴天)上午8点左右，生产矿长邓光友在矿办公室召开进班会，并进行当天上午作业分工安排。根据分工：邓光友负责矿山安全监管;冯万明、刘春生、彭秋明3名石工在采场外侧打底板(准备中午放炮);周景洪、周敬芳2名石工在采场内侧打解眼(靠高山一侧有两块较大的石头，铲车无法搬动，需要放解炮);同时，铲车在采场内侧装车。约10分钟左右，进班会完毕，职工们按各自分工开始生产作业。上午10点30分左右，在采场内侧打解眼的石工周景洪突然听到断面上部有响动，忙仰头向上察看，只见一块重约0.5kg的石头从断面顶部(顶部未排表土，有泥石)掉下，滚落到断面中部(离地约30余米高)分成3?4小块向地面飞落下来。在周景洪抬头仰视的时候，他头上戴的安全帽随即朝后掉落到地，也就在这一瞬间，一块重约0.1kg的石头刚好击中他的头部，周景洪当即倒地。其他工友见状，急忙进行抢救，并拨打“120”急救电话。约上午10点45分左右，区中医院急救车赶到事故现场，经医师检查，发现周景洪已当场死亡。

二、事故原因

1、湘东区湘东裕升联营采石场严重违反《金属非金属露天矿山安全规程》(GB16423?1996)和《开采设计方案》要求，采场断面高约60余米，未形成台阶;断面上部未清表土，头两天又下了雨，泥石比较松动，石工在高山未排险的情况下作业，是导致事故发生的直接原因。

2、生产矿长兼安全员邓光友，劳动组织不合理，安排未经专业培训并取得特种作业人员操作证的人员上岗作业(石工：周景洪、冯万明、彭秋明;铲车司机：向时军等均无上岗证);在没有清除断面浮石，彻底排除险情的情况下指挥生产，是导致事故发生的主要原因。

3、湘东区湘东裕升联营采石场未举办过一次安全技术培训班，进班会流于形式，无任务记录。企业内部管理混乱，制度执行不严，是事故发生的重要原因。

三、事故性质

责任事故

四、事故责任

1、生产矿长兼安全员邓光友是采石场安全生产的主要管理者和指挥者，没有严格按照《金属非金属露天矿山安全规程》和《开采设计方案》要求管理矿山，一是采场未及时排表土、按阶梯式开采;二是在没有排险、彻底清除浮石的情况下组织生产;三是安排未经专门培训并取得特种作业操作资格证书的人员从事石工等工作。均是导致事故发生的直接和主要原因，应负事故的直接责任和主要责任。

2、湘东区湘东裕升采石场全面管理负责者肖增盛和企业法人段建军，对矿山的各项制度执行情况没有进行严格的检查与监督，对职工安全教育缺乏强有力的措施，造成企业内部管理混乱，干职工安全意识淡薄，导致事故的发生，应负事故的领导责任。

五、处理建议

1、对事故的直接责任者和主要责任者邓光友，责成向湘东镇政府写出书面检查，通报全镇，上报区安委会办公室备案，并对其本人处以罚款2000元。同时建议湘东区湘东裕升联营采石场撤销其生产矿长和安全员职务。

2、对事故的领导责任者肖增盛、段建军各处以罚款1000元。

3、根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第八十二条等有关规定，对湘东区湘东裕升联营采石场处以罚款2万元。

六、整改措施

1、对湘东区湘东裕升联营采石场进行停产整顿，待事故结案，并经区、镇两级检查验收后方可恢复生产。

2、湘东区湘东裕升联营采石场内部应加强安全生产管理和安全教育培训工作，全面提高职工安全技术素质。

3、企业对各项制度的执行情况要加强检查与监督，严格执行特种作业人员持证上岗制度。

4、责成湘东镇安全办对全镇非煤矿山进行一次彻底的安全生产大检查，并将检查整顿结果上报区安委会办公室。触电事故案例：

一、事故经过

2006年6月23日早班，范某在加工东西的时候，由于天气比较炎热，加之通风不良，身上大量出汗，将工作服和手套都湿透，在更换焊条时，触及焊钳口，造成电击事故。

二、事故原因分析

1、焊工大量出汗，造成人体电阻降低，更换焊条时不注意碰到焊钳口，是造成事故的直接原因；

2、焊机空载电压过高，超过了安全电压，但是范某没有及时做出处理，是造成事故的直接原因；

3、焊接过程中没有安臵通风装臵，是造成事故的间接原因；

4、队领导没有及时发现范某的违章，并督促其整改，是造成事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、焊工范某明知道有安全隐患不及时处理，违章作业，对事故负主要责任；

2、队领导没有及时发现电焊机的安全隐患，并进行处理，对事故负重要领导责任；

3、技术队长没有及时编制焊接工作安全技术措施，对事故负技术责任。

四、事故防范措施

进行焊接工作时，必须编制专门的安全技术措施，并且严格执行。焊接物件时要有通风装臵，使空气流通，加强安全教育，严格执行各种操作规章制度。

第三篇：案例分析——青岛输油管爆炸

案例

案例经过：

2013年11月22日上午，中石化黄潍输油管线一输油管道发生破裂事故，维修过程中引发起火爆炸。

2013年11月22日中午十二时，丽东化工厂门口爆炸导致形成大沟，一辆履带挖掘机、一辆重卡被掀翻，记者在现场看到，沟内可见两具尸体。

青岛市新闻办通报称，22日凌晨3时许，中石化黄潍输油管线一输油管道发生破裂事故，造成原油泄漏。上午10时许，抢修过程中，管道破裂处起火。市、区政府领导及开发区公安、消防、安监、市政、环保等多部门立即赶赴现场，正组织力量紧急处置。事故原因正在调查中。截止11月22日，已造成55人遇难、9人失踪、136人受伤。斋堂岛约1000平方米路面被原油污染，部分原油沿着雨水管线进入胶州湾，海面过油面积约3000平方米。

中石化黄潍输油管线爆燃事故发生前漏油点现场情景（11月22日7时32分手机拍摄）现场共有中石化施工人员21人。其中，除1人站位较远外，9人遇难，8人失踪，3人受伤。

“场景像灾难片一样”—爆炸现场被炸起的路面1

“场景像灾难片一样”—爆炸现场被炸起的路面2

爆炸现场被掀翻的车1

爆炸现场被掀翻的车2

事故现场大量石油漂浮在水面上

候鸟羽毛被浸满油污后，便无法飞翔。

疑是泄漏点

悲伤遇难者家人

事故遇难者遗体

黄岛区丽东化工门前爆燃点再次找到一名遇难者遗体，遇难者的手臂露在外面

案例焦点：

1、原油泄漏7小时后发生爆燃，中石化应急响应为什么没有启动？黄岛区相关部门接到报告后未疏散群众？

2、石油天然气管线为什么在人群密集地区铺设？同时在一条窄路上敷设11条不同管线的规划是否合理？ 案例分析：

1、直接原因：管线漏油进入市政管网导致起火。

2、间接原因：输油管道与城市排水管网规划布置不合理，安全生产责任不落实，对输油管道疏于管理，造成原油泄漏;泄漏后的应急处置不当，未按规定采取设置警戒区、封闭道路、通知疏散人员等预防性措施。

3、法律依据：《中华人民共和国石油天然气管道保护法》

第十二条 管道企业应当根据全国管道发展规划编制管道建设规划，并将管道建设规划确定的管道建设选线方案报送拟建管道所在地县级以上地方人民政府城乡规划主管部门审核；经审核符合城乡规划的，应当依法纳入当地城乡规划。

第十三条新建管道通过的区域受地理条件限制，不能满足前款规定的管道保护要求的，管道企业应当提出防护方案，经管道保护方面的专家评审论证，并经管道所在地县级以上地方人民政府主管管道保护工作的部门批准后，方可建设。管道建设项目应当依法进行环境影响评价。

第三十条 在管道线路中心线两侧各五米地域范围内，禁止下列危害管道安全的行为：

（一）种植乔木、灌木、藤类、芦苇、竹子或者其他根系深达管道埋设部位可能损坏管道防腐层的深根植物；

（二）取土、采石、用火、堆放重物、排放腐蚀性物质、使用机械工具进行挖掘施工；

（三）挖塘、修渠、修晒场、修建水产养殖场、建温室、建家畜棚圈、建房以及修建其他建筑物、构筑物。

第三十九条 管道企业应当制定本企业管道事故应急预案，并报管道所在地县级人民政府主管管道保护工作的部门备案；配备抢险救援人员和设备，并定期进行管道事故应急救援演练。发生管道事故，管道企业应当立即启动本企业管道事故应急预案，按照规定及时通报可能受到事故危害的单位和居民，采取有效措施消除或者减轻事故危害，并依照有关事故调查处理的法律、行政法规的规定，向事故发生地县级人民政府主管管道保护工作的部门、安全生产监督管理部门和其他有关部门报告。接到报告的主管管道保护工作的部门应当按照规定及时上报事故情况，并根据管道事故的实际情况组织采取事故处置措施或者报请人民政府及时启动本行政区域管道事故应急预案，组织进行事故应急处置与救援。

第四十四条 管道建设工程与其他建设工程的相遇关系，依照法律的规定处理；法律没有规定的，由建设工程双方按照下列原则协商处理，并为对方提供必要的便利：

（一）后开工的建设工程服从先开工或者已建成的建设工程；

（二）同时开工的建设工程，后批准的建设工程服从先批准的建设工程。分析总结：

①针对在建工程要纳入当地城乡规划，根据“后开工的建设工程服从先开工或者已建成的建设工程、同时开工的建设工程，后批准的建设工程服从先批准的建设工程”的原则做好与其他管道的避让和保护工作。管道的安全保护设施应当与管道主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。提高施工技术水平，严把施工过程控制，管道建成后应当按照国家有关规定进行竣工验收，经验收合格方可正式交付使用。

②应当建立、健全管道巡护制度，和安全责任制度。管道巡护人员发现危害管道安全的情形或者隐患，应当按照规定及时处理和报告。编制深化相应应急预案，并在规定的时间长度内熟悉演练，提高员工素质，培养其应急逃生和应急处置能力。

③针对出现其他管线在建与已建石油燃气管线交叉或安全间距不足，以及其他地上他建筑物、构筑物占用的现象要依据《中华人民共和国石油天然气管道保护法》等其他法律予以制止，阐明利害，必要时要诉诸于法律手段。

第四篇：国际市场营销学关于俄罗斯的案例分析

国际市场营销案例分析

201024041409 11级市场营销1班 林啟清

1、在俄罗斯开展营销活动可能遇到的政治风险有哪些，企业应当如何应对？

俄罗斯社会环境较为不稳定，且对外较为排斥，在俄罗斯开展营销活动容易受这两个客观因素影响，对企业和员工的安全造成一定的威胁。

企业应该选择经济较为发达，社会环境较为稳定的城市作为突破口开展营销活动。在开展营销活动的过程中，应特别注意不要触及到政治敏感的东西，并且避免和当地的一些机构团体起正面冲突。而对于排外方面，应该从自身产品上出发，提高产品竞争力。

2、俄罗斯的人口环境可能对国际营销产生哪些影响？

从案例中可知，俄罗斯的人口情况是：人口总数多，但人口增长速度慢，甚至出现负增长和老龄化；男女比例不协调，女性比例远高于男性；城市人口远多于农村人口。

基于俄罗斯人口情况，得出：因为人口总数多，所以总体而言，俄罗斯的市场容量较大，但是因为俄罗斯出现负增长和老龄化，所以消费能力较强的群体不断减退，对国际市场营销会造成较大影响。另外，对于女性方面的产品有较好的市场空间；城市人口多于农村人口，容易造成农产品市场短缺，同时城市承受能力不足等情况，而国际营

销可以针对这两方面，主打人口分布密集的城市，提高产品知名度。

3、结合俄罗斯的具体情况，谈谈收入水平以及居民的消费习惯如何影响国际市场需求规模。

总体而言，俄罗斯的收入水平属于中等水平，GDP增长速度平缓，同时通货膨胀较为严重，导致居民有当前消费的习惯。

据此，中档产品以及快速消费品相对而言具有较好的市场前景。而收入水平绝对了俄罗斯的国际市场需求相对较小。

第五篇：关于双氧水槽罐车爆炸事故案例分析

一辆装载双氧水的双罐体槽车爆炸事故案例分析

2007年6月2日19时和6月3日凌晨2时，一辆装载双氧水的双罐体槽车在323国道广西鹿寨县寨沙路段，2个贮罐先后发生爆炸，造成事故车辆损坏、交通中断9 h的恶果。

事故概况

2007年6月2日上午9时58分，司机陈某某、押运员兼司机张某开槽车到柳州盛强化工有限公司装双氧水。灌装工按常规对车辆的“三证”及罐体外观进行了检查，未发现异常情况。因为该车是第一次来装双氧水，为慎重起见，灌装工吩咐押运员用水分别对2个罐体进行灌水冲洗。之后开始灌装双氧水，2个集装箱罐共装了39.6 t 50%浓度的双氧水。13时33分槽车离开柳州运往深圳。下午17时，槽车行驶到323国道鹿寨县寨沙路段一坡顶处，司机陈某某从后视镜中看到拖车上靠近驾驶室的第一个罐体顶部的人孔盖有液体溢出，即将车子停靠到公路右侧检查，与押运员张某爬到罐顶上，打开快开式人孔盖查看，发现里面的液体在冒气泡，如开水般沸腾并溢出，流到地面冒起白烟，且越来越激烈，两人不知如何处理，束手无策。约18时叫过路的司机向110报警。约18时10分，鹿寨县交警来到现场实施交通封锁。19时左右，第1个罐体发生剧烈爆炸，罐体全部解体，挂车大梁弯曲变形，牵引车车头损坏，大量双氧水喷出。第1个罐体发生爆炸后，司机陈某某又到现场查看第2个罐体，发现第2个罐体内的液体也在沸腾。此时，柳州市及鹿寨县安监、公安、消防及相关部门工作人员先后到达现场，消防中队用消防水车对第2个罐体**冷却。约21时20分，柳州化学工业集团有限公司应急救援中队的第1批救援人员到达现场。此时，罐体下部左右2个排料阀橡胶垫片因高温软化并在罐内压力下被挤出，罐内双氧水从阀门喷出。为了排出罐内的双氧水，防止因反应压力过高发生爆炸，2名救援人员在消防水炮**掩护下，将罐体下部2个出料球阀打开，排出罐内的双氧水。至6月3日凌晨2时左右，当第2个罐体内的双氧水快排放完时，罐体突然发生爆炸，罐体中部鼓胀变形，人孔盖板被炸飞。此次事故除运输车辆及罐体损坏外，所幸未造成人员伤亡。

事故调查结果

2.1 承运单位情况

双氧水的承运单位为衡阳市某运输有限公司，具有危险货物运输资格(2类3项、第3类、第4类、5类2项、第6类、第8类)。

2.2 车辆情况

2.2.1 牵引车

牵引车型：重型半挂牵引车;机动车行驶证注册登记日期：2007年5月21日;检验合格有效期至2008年5月;核准牵引总质量：38285 kg。牵引车权属承运单位。

2.2.2 挂车及罐体

(1)挂车类型：重型集装箱半挂车;机动车行驶证登记日期：2004年7月;检验合格有效期至2007年7月;核定载质量：40000。挂车权属承运单位。

(2)集装箱罐

挂车装2个集装箱罐。罐体产品编号：211012G1、211012G2。由东莞市永强汽车制造有限公司制造，2002年11月28日完工，2002年11月29日卖给茂名市某商贸有限公司，2007年3月茂名市某商贸有限公司转卖给承运单位。罐体技术参数：设计外形尺寸：02400×6100×4.0(封头板厚5.0 l"rln1);材质：304。容积：25 m3;设计压力：常压;设计温度：常温;工作介质：轻质燃油;最高工作压力：0.01 MPa;试验压力：0.036 MPa。执行技术标准：QC/r 653—20000J~油车、运油车技术条件》。罐体靠近人孔盖有1个用 I28的无缝管制作的排气管，管的下端用堵头封堵，仅在管子下部侧面分3排钻9个约(z)3的通气孔。罐体两侧出料管垫片为普通橡胶板。集装箱罐出厂有产品质量证明书和产品合格

证。

2.2.3 驾驶人员情况

司机：陈某某，男，29岁，小学文化，具有机动车驾驶证和《危险货物运输(列车)资格证》，2007年5月22日受聘承运单位驾驶员。押运员：张某，男，33岁，初中文化，具有《道路危险货物运输操作证》、《危险货物运输(列车)资格证》。2007年5月22日受聘承运单位押运员兼驾驶员。据交待，两人均为首次为承运单位出车。持有的相关危险货物运输的资格证，司机是2006年由原雇主办理，押运员是2007年由承运单

办理，领证前均未受过危险化学品运输安全培训考核，对危险化学品的知识不了解，出车前也没有人交待过安全注意事项，不知道双氧水性质。

2.2.4 双氧水质量

经广西化工产品质量监督检验站取样分析，柳州盛强化工有限公司50%双氧水产品质量符合标准要求。

2.2.5 罐体金属材质

经柳州市特种设备监督检验所检测：材质分析结果：0Cr18Ni9(304);金相分析结果：有晶间腐蚀。

事故原因分析

3.1 双氧水的危险性

双氧水(过氧化氢)属爆炸性强氧化剂。双氧水本身不燃，纯品化学性质稳定。但接触催化杂质时发生如下分解放热反应：

H202一H20+1/202+54.25 kJ·tool一

双氧水的温度和浓度越高，分解速率越快，因此一旦诱发了分解，则分解随着放热和温升自行加速，分解加剧，此连锁反应直至分解完全。在密封条件下，双氧水大量的潜热使水迅速蒸发，生成高温水蒸汽，此时水蒸汽的体积相当于液体水的数十倍至数百倍[3] 3，可使容器内的双氧水、氧气和水蒸汽产生高温高压导致容器爆炸。双氧水与许多无机化合物或杂质接触后都会迅速分解，放出大量的热量、氧和水蒸汽而导致爆炸。大多数金属(如铁、铜、银、铅、汞、锌、钴、镍、铬、锰等)及其氧化物和盐类都是双氧水分解的活性催化剂，尘土、香烟灰、碳粉、铁锈等也能加速分解。双氧水能与可燃物反应放出大量热量和氧气而引起着火爆炸。双氧水在pH值为3.5～4.5时最稳定，在碱性溶液中极易分解，在遇强光，特别是短波射线照射时也能发生分解。当加热到100℃以上时，开始急剧分解。双氧水能使有机物燃烧，它与许多有机物如糖、淀粉、醇类、石油产品等形成爆炸性混合物，在撞击、受热或电火花作用下能发生爆炸。浓度超过74%的双氧水，在具有适当的点火源或温度的密闭容器中，会产生气相爆炸。

3.2 罐体不符合贮存要求

承运单位的2个集装箱罐是按工作介质为轻质燃油的技术标准进行设计和制造，制造时未经固化处理，内表面焊缝未经打磨，焊接飞溅物、焊渣(金属氧化物)等未彻底清理，内表面未作抛光和钝化处理。罐体靠封头环缝下部左右两侧各装设有1个排料阀，其法兰密封垫为普通橡胶板制作(因2个罐体上的人孔盖板均已被炸飞未找到，按经验判断其密封垫也应是普通橡胶板)。经取样以柳州盛强化工有限公司50%双氧水浸泡试验，此橡胶料与双氧水一接触即发生明显的反应，产生大量气泡。据承运单位事后的证明材料，这2台罐于2007年3月购回，曾于5月初装过粗苯，5月30日装过32%烧碱，之前使用的茂名某商贸有限公司在用期间装载情况未能查证。6月2日在装载双氧水前仅采用灌满水的方法进行冲洗。综上所述，与罐体有关的事故原因可能有以下

几个因素：

(1)集装箱罐系按工作介质为轻质燃油技术标准设计、制造，材质和制造工艺及罐体结构均不适合装载双氧水。罐体无测温装置，排气孔过小且无防尘罩等。

(2)由于奥氏体不锈钢罐体未经固熔处理，焊接热影响区在使用中接触敏感物质可产生晶间腐蚀，且内表面未经抛光和钝化处理。装入双氧水后，因腐蚀作用溶出的金属离子和附着在表面的焊渣等杂质可对双氧水的分解起到催化作用，因排气孔太小，分解产生的高温高压蒸汽和氧气不能及时有效排放，导致罐体超压爆炸。

(3)集装箱罐左右两侧的出料阀及人孔盖密封垫均采用普通橡胶垫。普通橡胶为高分子可燃有机物质，可诱发双氧水发生连锁放热分解反应，导致爆炸。

(4)该集装箱罐在此前曾装载过粗苯和32%烧碱，在此次装入双氧水前仅采用灌水方法冲洗，因冲洗不彻底(如法兰连接处)，残余的碱性物质与双氧水发生分解反应，导致爆炸。

3.3 管理疏漏

(1)罐装双氧水前，未对罐体适宜性进行技术性检查，没有判断其是否符合装载双氧水的要求。

(2)对罐内是否存在有害残留物(杂质)没有有效的检验手段。

(3)产品出厂未提供《化学品安全技术说明书》和《化学品安全标签》。

(4)运输人员未接受培训就取得了资格证书，其中既有发证机关的管理疏漏，也与承运单位的不重视有关，致使运输人员缺乏相关知识，对突发事故束手无策，这也是造成本次事故的重要原因。4 有关双氧水运输安全的几点建议按双氧水的特殊要求进行设计和制造，罐体材质应使用超低碳奥氏体不锈钢，内表面应经抛光和钝化处理。排气孔的泄放量应根据罐体容积进行计算确定，排气管上应带有防尘装置，罐体上应设有测温装置。人孔、出料阀法兰密封垫应采用聚四氟乙烯或钝铝等与双氧水不发生催化作用的材料。

(2)充装单位对前来装运双氧水的罐体应进行技术性检查，对罐体材质和结构、制造工艺不符合装载双氧水要求的应不予充装。

(3)执行充装前取样检验制度。在每次罐装双氧水前，均应对罐内的残留物取样进行定性分析，凡残留物不是双氧水或混入杂质的，必须对罐内进行彻底清洗。

(4)专罐专用。双氧水生产企业应与使用单位或经销单位约定，尽可能使用固定的槽罐装运，实行专罐专用;如使用社会运输，则应对罐体提出相应的技术要求。

(5)产品出厂时必须随车提供化学品安全技术说明书，在罐体上应有安全标签。

(6)司机和押运员必须经过正规的危险化学品安全知识、危险化学品运输安全知识培训，并经考核合格，掌握危险化学品安全知识后方可持证上岗。

延伸阅读：

过氧化氢在高温或杂质催化作用下，开始热分解反应，生成的氧气和水蒸气使罐体内压力增大，与此同时分解潜热使液体温度升高；温度升高又进一步加速分解反应，使罐内压力越来越大，最终导致反应失控或热爆炸。容器内部压力最终冲破槽罐的薄弱部位时，罐内气相介质通过裂缝高速喷出，并发出“嘶嘶”的声音。槽罐泄压时，由于内外存在压力梯度，容器内压力急剧下降，导致气液平衡破坏，从而导致罐内气体压力下降，过氧化氢大量的潜热使储罐内液体急速沸腾蒸发产生爆沸。此时水蒸气的体积相当于液体水的数十倍至数百倍，导致容器内压力骤增，最终使储罐产生脆性破坏，罐体碎片四处飞散，并产生巨大冲波，造成巨大破坏。结合近年来发生的一系列过氧化氢爆炸事故，国内外学者对其事故模型，热爆炸机理以及工艺过程中的热风险评估进行了大量的理论和实验研究。

危化品装卸车相关安全要求：

1、运输人员必须经主管部门培训合格，掌握一定的危化品安全知识和应急措施，取

得《道路危险货物运输操作证》，持证上岗。

2、运输危化品人员装卸时必须佩戴与其危险货物相适应的劳动防护用品。

3、危险化学品运输车辆槽罐必须按规定检验，有检验报告证明书。

4、危险化学品运输车辆排气筒处必须装有阻火装置。

5、危险化学品运输车辆安全警示标示齐全，有安全标签及安全技术说明书。

6、装卸时必须挂接静电导线，静电导线与车体相连部分不得有油漆等，确保静电输出。

7、装卸时流速不可过快，按危险介质适当控制，避免液体流速过快在管道内冲刷产生静电。

8、夏季装卸前，罐车必须静止且打开装卸孔10分钟以上再作业，避免罐体经长时间暴晒后内部受热液体体积膨胀而发生事故。

9、装卸现场严禁吸烟，严禁带火种，低闪电，高危险性的介质装卸建议没收司机人员打火机等火源。

10、装卸平台操作柱、照明等电器线路必须防爆。

11、装卸人员不得在装卸期间擅自离开现场，必须时时监护。

12、其他。

机电工程部安环科

2015年4月