幼儿疾病协议书

第一篇：幼儿疾病协议书

幼儿疾病协议书编号

幼儿姓名出生年月是否有过往病史：无□有□。有以下几种过往病史的请注明：

先天性心脏病□癫痫□哮喘□惊厥史□过敏史□

其它（）。

家长（监护人）根据幼儿情况如实填写以上信息，如果孩子在园期间非因人为因素以及法律规定校方责任以外造成疾病的复发，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

若家长（监护人）因主观原因未如实填写以上信息，孩子在校期间因疾病复发未能及时有效处置造成严重后果，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

此协议一式两份，幼儿园和幼儿监护人各执一份，自签字之日起生效，有效期为幼儿在园学习期间。

家长签字（盖章）学校签字（盖章）

年月自闭症□

学生疾病协议书编号

幼儿姓名出生年月是否有过往病史：无□有□。有以下几种过往病史的请注明：

先天性心脏病□癫痫□哮喘□惊厥史□过敏史□

其它（）。

家长（监护人）根据幼儿情况如实填写以上信息，如果孩子在校期间非因人为因素以及法律规定校方责任以外造成疾病的复发，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

若家长（监护人）因主观原因未如实填写以上信息，孩子在校期间因疾病复发未能及时有效处置造成严重后果，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

此协议一式两份，幼儿园和幼儿监护人各执一份，自签字之日起生效，有效期为幼儿在园学习期间。

家长签字（盖章）学校签字（盖章）

年月自闭症□

第二篇：幼儿园特殊疾病幼儿家长安全协议书

幼儿园特殊疾病幼儿家长安全责任协议书

甲方：————幼儿园 乙方：

兹有乙方的孩子______________，因患有先天性癫痫病，而且在幼儿园有病发频率，但在父亲再三要求下，甲方同意其到————幼儿园小班随班就读，为了使该幼儿能更好地在园安心就读，现依据国家有关法律法规，经学校与家长双方平等自愿协商，共同制定本安全责任协议，具体事宜如下： 甲方责任：

一、认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。

二、不组织或者安排该幼儿从事正常同学的劳动。

三、不安排该幼儿参与运动量较大的体育活动。

四、不安排该幼儿参与教室、清洁区等卫生打扫任务。

五、不要求该幼儿在正常教学时限外留校。

六、做到在该幼儿犯病时第一时间通知家长。乙方责任：

一、乙方要经常教育孩子遵纪守法，遵守学校一切规章制度。乙方要经常到校了解孩子学习情况、精神状况，积极支持并配合甲方对孩子进行安全教育。

二、为了确保该幼儿的人身安全，乙方应对孩子上下学进行按时 接送。乙方应积极履行监护职责，避免安全事故的发生。

三、乙方应向甲方提交孩子的病例证明（县级以上医院），以便甲方存档。

四、__________小朋友如果在校生病或癫痫发作时，乙方须立即接

其回家休养。____________小朋友在日常在园期间，凡因癫痫而出现的任何事故，家长须承担一切责任，幼儿园和教师概不承担责任。

五、乙方须教育孩子在园若请假须严格履行请假手续，未经请假擅自离校外出所产生的一切责任和后果，由其本人及其家长承担。

六、有下列行为的，甲方可通知乙方终止此协议，由乙方将幼儿__________带回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承担，幼儿园和教师概不承担责任。

1、幼儿不听从甲方管理，经教育无悔改表现的；

2、与其他学生疯赶打闹等可能造成严重后果，经教育无悔改表现的；

3、幼儿___________在园生病或癫痫发作时，甲方及时通知乙方，乙方没有积极配合甲方进行及时处理的。

甲、乙双方要共同遵守本协议，如违反己方责任，一切后果自负。此协议书一式二份，具备同等法律效力。甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

监护人（签名）：

带班老师（签名）：

园长（签名）：

****年**月**日

****年**月**日

****年**月**日

幼儿园家长安全协议书

尊敬的家长朋友：您好！

您的孩子来到我们幼儿园，从此，我们之间便架起了一道重要的桥梁。孩子们身心健康的发展是我们共同的心愿，我们将付出所有的爱心、耐心和细心，让快乐伴随孩子们成长的每一天。“安全第一”这是贯穿于人们生活中的基本原则之一。做好幼儿园安全工作，确保每一位入园儿童的安全，是幼儿园义不容辞的责任。同时您的配合将保证您的孩子更安全，有以下各项事宜提醒您注意：

一、与班级教师保持密切联系，及时向教师反馈幼儿的思想、生活及身体情况。家长必须详细的把幼儿的健康状况告知园方，以便能做好及时的处理工作，如有先天性的遗传疾病（心脏病、癫痫等），食物过敏，药物过敏等。如发现有不符合幼儿入园的健康状况要求的，请主动及时与园方沟通以采取应对策略。

二、早晨送孩子入园时，应自觉带孩子接受保健老师的晨检；配合幼儿园对幼儿进行安全教育、管理和保护。孩子入园时不准带零食（糖果、水果冻等）、危险物品（如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等）；一律不允许给孩子佩戴任何饰物（项链、手链、耳环、玉器等）。

三、为了您和孩子的生命财产安全，家长必须将幼儿亲自送到教师手中。并且放学接幼儿时，必须主动向门卫、值班教师出示您的接送卡。没有卡一律不得入园。接送卡由家长妥善保管，不得轻易将卡委托他人。离园主动签字，接园后最好尽快离园。如需带孩子在户外场地玩耍，请家长做好安全防护工作。家长不能因聚在一起聊天而忽视对幼儿的看管，如在此期间发生意外（除园设施有问题外），一切责任将由家长承担。以防意外事故的发生。接送幼儿，原则上由父母亲自接送，如有困难委托爷爷奶奶或他人接送时，该人应具备完全行为能力（年满18岁的正常人）。若临时委托时，接送前打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师，方可履行接送手续。

四、如果您的幼儿需要喂药，请将药交与班级老师，并认真填写喂药委托单。不得口头告知教师喂药情况。如果您的孩子因某种原因不能来园，请您及时向老师请假，以便我们做好孩子的出勤记录。

五、当您为孩子选择衣物、鞋子的时候，要留意尽量让您的孩子穿着简单方便（最好不要穿高跟、绑带、硬胶底的鞋和窄小的衣物）。班级里孩子衣物相同的较多，为了不放错、不丢失，方便的话请您在孩子的衣物上绣上名字或贴上标志，最好能教幼儿自己辨认衣物的特征。

七、家长接送孩子上下楼时，要爱护楼道内的设施，提醒幼儿不跑不跳，不攀爬楼梯扶手。家长不能在园内吸烟，要配合幼儿园做好幼儿的安全工作。加强对幼儿安全意识的培养，教育幼儿不动手打人，不做不安全的游戏。

八、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食入园，不多吃冷饮，更不能在游动摊点给幼儿买零食吃。

九、家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生的良好习惯。

十、幼儿园的小朋友玩耍的过程中，难免有这样那样的争执矛盾，产生些小的摩擦，家长之间要相互包容。如有特殊情况要尽快找老师反映，不能擅自找孩子解决而因此造成不良的恶果。

十一、请每位家长每天认真填写《家园联系册》，以便更好地与教师沟通。此协议双方签字（盖章）后生效，有效期至幼儿毕业离园为止。

甲方：（盖章）

乙方：（签字）

园长电话：

乙方联系电话：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：幼儿园特殊疾病幼儿家长安全责任协议书1

儿童中心特殊疾病幼儿家长安全责任协议书

甲方： 乙方：

兹有乙方的孩子＿＿＿＿＿，因患有先天性癫痫病，而且在幼儿园有突发病现象，考虑到乙方孩子的实际情况，甲方同意其到＿＿＿＿＿＿＿随班就读，为了使该幼儿能更好地在园安心就读，现依据国家有关法律法规，经大拇哥儿童中心与家长双方平等自愿协商，共同制定本安全责任协议，具体事宜如下：

甲方责任：

一、认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。

二、不组织或者安排该幼儿参与户外大型教学活动。

三、不安排该幼儿参与运动量较大的体育活动。

四、做到在该幼儿犯病时第一时间通知家长。乙方责任：

一、乙方要积极支持并配合甲方对孩子进行安全教育。

二、为了确保该幼儿的人身安全，乙方应对孩子上下学进行按时 接送。乙方应积极履行监护职责，避免安全事故的发生。

三、乙方应向甲方提交孩子的病例证明（县级以上医院），以便甲方存档。

四、__________小朋友如果在校生病或癫痫发作时，乙方须立即接其回家休养。____________小朋友在日常在园期间，凡因癫痫而出现的任何事故，家长须承担一切责任，大拇哥儿童中心和教师概不承担责任。

五、有下列行为的，甲方可通知乙方终止此协议，由乙方将幼儿__________带回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承担，幼儿园和教师概不承担责任。

1、幼儿不听从甲方管理，经教育无效的；

2、幼儿___________在园生病或癫痫发作时，甲方及时通知乙方，乙方没有积极配合甲方进行及时处理的。

甲、乙双方要共同遵守本协议，如违反己方责任，一切后果自负。此协议书一式二份，具备同等法律效力。甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

监护人（签名）：

带班老师（签名）：

园长（签名）：

****年**月**日

第四篇：疾病治疗合同协议书

疾病治疗合同协议书

甲方：_________院长：_________

地址：_________电话：_________ _________(夜)邮编：_________

乙方(患者姓名)：_________

性别：_________年龄：_________身份证号：_________

家属或监护人姓名：_________与患者的关系：_________身份证号：_________

通讯地址：_________电话：_________邮编：：_________

甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行病程承包制。

一、经甲方诊断，乙方患有：

(一)主要患有：

1._________

2._________

3._________

(二)次要患有：

1._________

2._________

3._________

二、治疗时间

_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共计 _________年零_________个月（）天

治疗目标：

1._________

2._________

3._________

三、治疗费用及支付办法

(一)全程治疗费用为_________元(不含患者各项检查费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费，与治疗目标无关的疾病，如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费，乙方支付)。

(二)治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的80%，计人民币_________元，甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_________天内交清全部治疗费用。

若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治疗目标，你选择的意见是：

1.可适当延长治疗时间，增加治疗费(_________)签名：_________

2.可适当延长治疗时间，不增加治疗费(_________)签名：_________

四、甲方的权利义务

1.依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。

2.精心组织治疗、护理。

3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染.4.及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。

5.尊重患者的隐私、人格。

6.遵守职业道德，保护患者隐私。

7.患者在治疗中发生其他疾病，一切费用由乙方承担，与甲方无关。

五、乙方权利和义务（如果不需要住院治疗的可以忽略以下住院条款）

1.遵纪守法，遵守院、所内各种规章制度。

2.按协议约定，及时交清包治费用。

3.包治费用以外费用，保证随用随清。

4.尊重医护人员。自觉维护医疗秩序。

5.不准任何人做违反违背门诊生产的活动，凡有违反门诊生产(名誉)的行为，经劝阻无效者，立即终止包治合同，并结清终止合同前的一切费用。

6.根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。

7.遵守病房规章制度，损坏或丢失公物要照价赔偿。

8.在院内禁止酗酒，赌博，留宿客人及宣传******。

9.未按协议交付费用，甲方有权停止一切治疗，因此造成的一切后果，乙方承担责任。

10.必须按照甲方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由乙方承担。

11.达到治疗目标，必须及时出院，若不出院而继续留院者，其一切费用自理。

12.出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。

13.不要求甲方开假证明，假发票。

六、其它

长期随诊，原治疗部位炎症复发，再入院治疗，适当收取治疗费用。但以下情况乙方必须全额交费：

1.不按甲方意见治疗，服药不及时，不进行抗复发治疗。

2.出院后，不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。

3.外伤引起病变部位复发及骨折。

4.局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。

5.糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾病引起的炎症再感染。

七、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具有法律效力。

八、纠纷的解决

甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷，双方可协商解决，协商意

见一致时，需以书面形式达成协议书。协商不成时，任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同 可经过公证处公证，自双方签字或盖章之日起生效，一式三份，双方各持一份，另一份存档。本协议的签约地和履行地均在甲方或医疗网点。

甲方：_________乙方：_________

院长(签章)：_________家属或监护人(签章)：_________

签订地址：_________签订地址：_________

签订日期_________年___月___日 签订日期_________年___月___日

第五篇：疾病治疗合同协议书

甲方：_________院长：_________

地址：_________电话：_________　_________（夜）邮编：_________

乙方（患者姓名）：_________

性别：_________年龄：_________身份证号：_________

家属或监护人姓名：_________与患者的关系：_________身份证号：_________

通讯地址：_________电话：_________邮编：：_________

甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行包治。

一、经甲方诊断，乙方患有：

（一）主要患有：

1．_________

2．_________

3．_________

4．_________

5．_________

（二）次要患有：

1．_________

2．_________

3．_________

4．_________

5．_________

二、治疗时间

_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共计 _________年零_________个月

治疗目标：

1．_________

2．_________

3．_________

三、治疗费用及支付办法

（一）全程治疗费用为_________元（不含患者术前的各项检查费，术前医药费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费，与治疗目标无关的疾病，如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用；特护及专护另计费，乙方支付）。

（二）治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的60%，计人民币_________元，甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_________天内交清全部治疗费用。

若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治疗目标，你选择的意见是：

1．要求退钱（_________）签名：_________

2．可适当延长治疗时间，增加治疗费（_________）签名：_________

3．可适当延长治疗时间，不增加治疗费（_________）签名：_________

四、甲方的权利义务

1．依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。

2．精心组织手术治疗、护理。

3．综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染，严加控制耐药菌殊发生。

4．及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。

5．尊重患者的人权、人格。

6．遵守职业道德，保护患者隐私。

7．患者在治疗中发生其他疾病，甲方积极抢救、会诊，但会诊费用、治疗费由乙方承担。

五、乙方权利和义务

1．遵纪守法，遵守院、所内各种规章制度。

2．按协议约定，及时交清包治费用。

3．包治费用以外费用，保证随用随清。

4．尊重护士、爱护护士。自觉维护医疗秩序。

5．不准任何人做违反违背医院生产的活动，凡有违反医院生产（名誉）的行为，经劝阻无效者，立即终止包治合同，并结清终止合同前的一切费用。

6．根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。

7．遵守病房规章制度，损坏或丢失公物要照价赔偿。

8．在院内禁止酗酒，赌博，留宿客人及宣传法轮功。

9．未按协议交付费用，甲方有权停止一切治疗，因此造成的一切后果，乙方承担责任。

10．必须按照甲方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由乙方承担。

11．达到治疗目标，必须及时出院，若不出院而继续留院者，其一切费用自理。

12．出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。

13．不要求甲方开假证明，假发票。

六、其它

长期随诊，原治疗部位炎症复发，再入院治疗，免费，（但生活费自理）。

但以下情况乙方必须交费：

1．不按甲方意见治疗，服药不及时，不进行抗复发治疗。

2．出院后，不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。

3．外伤引起病变部位复发及骨折。

4．局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。

5．糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾病引起的炎症再感染。

七、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具有法律效力。

八、纠纷的解决

甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷，双方可协商解决，协商意见一致时，需以书面形式达成协议书。协商不成时，任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同 可经过公证处公证，自双方签字或盖章之日起生效，一式三份，双方各持一份，另一份存档。本协议的签约地和履行地均在甲方或医疗网点。

甲方：_________乙方：_________

院长（签章）：_________家属或监护人（签章）：_________

签订地址：_________签订地址：_________

签订日期_________年___月___日　签订日期_________年___月___日