正畸保持阶段知情同意书

第一篇：正畸保持阶段知情同意书

正畸保持阶段知情同意书

患者姓名性别年龄病历号电话

病情介绍和治疗建议：医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。

潜在风险和对策：

医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。

1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。一般保持期大约1.5—2年。

2不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。

3进食前请取下保持器。在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。请尽量避免保持器热水或放在有热源处。

4戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。

5保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。6由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。本人对此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。

8口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。坚持不好则对保持效果有影响。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良习惯的患者，对治疗后的保持产生极大的影响，导致复发。患者应彻底纠正口腔不良习惯，使矫治效果达到长期稳定。

10阻生的第三磨牙对矫治的保持产生极大的影响，应在其萌出之前定期复诊观察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列拥挤和颌位关系的改变。

11如未能按照上述要求正确戴用保持器，不按医生要求复诊致矫治复发，需再次进行固定矫治者，费用由患方支付。本人对此表示理解并同意负担相应的费用。患者知情选择我已被告知并知晓正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，同意上述要求认真佩戴保持器和按医嘱复查，并交纳相应诊治费用。

患者签字：

日期年月日

医生陈述我已告知患者正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，并且解答了患者关于保持的相关问题。

医生签字：

日期年月日

第二篇：口腔科固定正畸治疗知情同意书

口腔科固定正畸治疗知情同意书

患者姓名性别年龄联系电话住址

欢迎您到医院口腔正畸科就诊。在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。

正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）

等。

正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一

般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以接受正畸治疗。临

床上最为常用的是固定正畸治疗。

固定正畸治疗的工作程序：

一、初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。

1、取上下颌牙列研究记存模型。

2、视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X线片等。

二． 第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及

患者均在场。

1、诊断结果：

2、存在的问题：

3、治疗方案：矫治方法

是否片切或拔牙拔哪颗牙

三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊

则会影响疗程和疗效。

固定正畸治疗注意事项：

一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显

疼痛，请与首诊医师联系。☎

二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。

三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及

矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。

四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不

能自行或由他人增减正畸力量。

五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：

六、其他要求：

口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信

任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同

意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名首诊医师签名

医院口腔科

二O年月日

第三篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档

口腔正畸治疗知情同意书

矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。

一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确 定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。

二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。如咬坏矫治器部件另加收费用。陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。

三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。早晚及 每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。

四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：

1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。

2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。

3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。

4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。

五、由于个人审美观点不同，医生的治疗方案将会综合考虑患者的要求，口腔健康、美观、功能稳定等各种因素，也许不能完全满足你的所有要求或特别喜好，但我们会尽最大努力为您提供现有医学科学技术水平所能达到的最佳治疗结果。

六、主要矫治费用总计元，包括全程矫正和一副矫正器。不包括X光片、拔牙、牙齿治疗和烤瓷修复，请您按时交纳治疗费用。交费方法：确定治疗方案后首次元，安装矫正器时付元，矫正治疗到中期付元。

七、矫正过程中必须按照医嘱定期复诊，一般戴上固定矫正器后每4-5周复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，被矫治牙将会失去控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况。对于超过六个月无故不来就诊的患者将视作自动终止治疗。若再要治疗则按新患者重新开始收费治疗。

八、患者所有的口腔资料是医生对患者的病情进行准确诊断、设计、观察、治疗进程及复发与否等重要资料，均由医院保存，患者不得随意带走。

九、综合患者检查信息、模型分析、X光片测量、等发现如下问题，并对您的病情作出诊断和如下治疗方案：

问题列表：

诊断：

治疗计划：

局限性和风险：

十一、患者及家属同意主治医生的治疗计划，对于口腔正畸治疗须知协议各条，内容已细读并理解，自愿接受正畸治疗后，请在医生指定的部位签名。不尽事宜写入补充条款。

患者∕父母或监护人(未成年人)签名年月日

医师签名年月日

第四篇：知情同意书

上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

年月日

第五篇：知情同意书

卷首语：

感谢您的参与！

您的参与将会是我们更加努力的动力！

您的参与将会推动临终关怀的发展！

您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！

您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！

感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！

项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

指导老师：邹智杰

组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维

知情同意书·知情告知页

亲爱的患者家属：

尊敬的先生/女士：

您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。

众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。

科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。

基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。

感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。

请您保留这份资料。

知情同意书·同意签字页

研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

同意声明：

1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。

被调查者签名：日期：被调查者联系电话：

2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。

研究人员签名：日期：

本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过

生效日期年月日

人类受试者研究评定委员会协议书编号：

签名：