事故分析会

第一篇：事故分析会

11月25日上午，区政府组织召开番禺福田化工有限公司“11.24”安全事故现场分析会。区委副书记、区长楼旭逵,区政府党组成员，广州(番禺)装备产业基地建设指挥部总指挥陈明捷出席会议并讲话。楼旭逵、陈明捷等首先察看了广东省番禺福田化工有限公司安全事故现场，详细了解事故发生及处置情况，并督导检查了福田化工有限公司事故现场以及后续处理情况。区安监局局长、副局长以及区流管办、区环保局、区规划分局、区交通局、区教育局、区建设局、区交警大队等相关职能部门的负责人，各镇（街）分管安全生产工作的副镇长（副主任）、安全办主任，以及辖区内210多家危化企业的负责人参加了会议。在事故现场分析会上，楼旭逵区长指出，一定要吸取此次事故教训，以事故为案例教育企业、教育员工，切实增强企业安全意识，落实企业安全生产主体责任：(一)要强化企业主体责任，强化企业法人代表的主体责任；(二)进一步开展安全隐患大排查，对存在疏漏的地方，要及时“亡羊补牢”；(三)加强对员工的培训，开展应急演练，一旦发生事故，能及时处理事故苗头。楼旭逵再三强调，各镇（街）主要领导切实对安全生产高度负责，下定决心清理整治易燃易爆高危企业；要开展安全隐患大排查，特别是对易燃易爆高危企业、“三合一”住宅、“五小”场所的安全隐患大排查，各镇（街）首先自查，区流管办再组织排查，分类处理，切实维护广大人民群众生命财产安全。陈明捷党组成员对下阶段如何开展安全隐患大排查提出要求，希望各镇（街）、各部门在工作上用心尽责，开展网格化大排查、地毯式排查，划分责任，落实责任。陈明捷特别强调，各镇（街）及有关部门要加强对无牌无照作坊和小当铺的安全生产监管，彻查各类事故隐患。区安全监管局局长对下阶段全区安全生产专项整治行动做出布置。从11月25日起至春节前，我区开展为期两个月的危险化学品、建筑安全、道路安全、水上交通、校舍校车等重点行业安全专项整治行动，制定切实可行的工作方案和措施，确保清理整治工作不走过场，取得实效。

第二篇：典型事故分析会心得

《典型事故分析会心得》

安全生产是每个企业永远的追求目标，也是每位员工的最大愿望，是每时每刻都不能放松的，事故的发生也许只是一瞬间的事情，就可以让一个鲜活的生命，一个温暖的家庭，一个健康的身体从此变为历史，回首过去有太多让人痛苦的悲剧无情的发生在我们的身边，看到一例例工伤事故的的分析，我难过伤心，难道这就是我们每天来上班的目的，这就是我们想要得到的吗？我进厂的时间不是很长，见过的事故不多，一些事故发生的原因，过程和当事人的状态以及造成事故的其他因素都是知之甚少，这就加大了我们以后发生类似事故的几率，通过对典型事故的分析使我对事故发生时的前后过程有了深刻的认识，对发生事故的原因有了更多的了解。

根据典型事故分析案例我总结了几条导致事故发生的主要原因： 1违规操作，虽然事故的发生有很多的因素组成，但是违规操作却占了很大的比例，如果我们不违章，带好工作帽挤好上衣的扣子，或许事故就不会发生了。

2疲劳工作，连续长时间的工作使人感到疲倦，特别是在晚上更会让人困乏，再加上带有危险性的操作，反应的降低，一起事故的因素就都具备的，3长时间休班后的第一天上班，这时候的人身心还没有完全调试到最佳状态，操作也有些生疏，精力没有完全集中，是最容易发生危险的时候，这就要求我们我们一定要把安全的弦时刻绷紧。

无论我们从事什么种类的工作，都不要忘记危险时刻在我们身边。

第三篇：8、23卸扣滑脱事故分析会

8.23卸扣脱落事故分析会

时间：8月23日下午2：30 地点：技术部二楼会议室

参加人员：高占营 付双海 王文璞 屈永建 焦力波 万石安 王俊杰

杨旭 冯丙辰 王臣

针对2011年8月23日上午发生的7S07翻箱卸扣脱落事故，焊接车间召集相关部门召开紧急会议，经过与会人员的讨论，确定了本次事故的相关事宜：

一、事故经过：

8月23日上午10：00大焊组75吨厂房20117S07油箱使用4根钢坯吊链（每根吊链吊重10吨），4个卸扣（每个卸扣吊重13.5吨），由操作者王臣、刘建军、王永亮、李勇进行翻箱，由摊长王臣指挥起吊，当将油箱吊起不到一米高时，其中一个卸扣突然脱扣掉下，致使油箱翻倒靠在厂房柱子上，翻倒的油箱将下面一个自制的电焊机架子挤压变形、同时天车钩子出现较大晃动将天车驾驶室玻璃碰碎，栏杆轻微变形，但整个事件过程没有出现人员受伤，由于吊起不高，油箱没有摔变形。

二、事故原因：

1、经过现场查看，脱扣的卸扣由于使用的时间较长已经有轻微变形（开口增大），并且螺纹扣有硬伤和磨损，致使卸扣杆一端上到底另一端不能旋转到底。

2、由于产品较长吊链起吊角度较大，增大了起吊时卸扣承受的载荷。

3、产品吊攀厚度大、吊装孔小、吨位大的卸扣杆装不进去。

4、所使用的翻箱吊攀为箱沿焊死用加强板，产品真正的翻箱吊攀焊接位置处有其他焊接件，卸扣无法安装。

三、事故分析： 1、7S07操作者违章操作，未按要求对吊索具进行使用前的检查，没有发现存在问题的卸扣，导致 此事件发生。

2、班组长及班组安全员没有按规定和要求进行认真管理和日常检查，未能及时发现和处理存在问题的吊索具。

3、产品较长、设计的吊装翻箱吊攀无法安装卸扣，操作者在改吊其它箱沿加强铁时选用了吊装角度较大的方式，又使卸扣的实际受力增大，降低了吊索具的吊重能力。

四、整改措施：

车间当日召开班组长和班组安全员会议传达事故分析会议精神，进一步分析原因，安排全车间各班组利用班前会学习有关吊索具使用管理规定，要求班组长和班组安全员必须加强日常安全管理，加强日常检查并不只是针对钢丝绳、钢坯吊链，对于一些吊装辅助工具如卸扣等也要加强检查，从24日始各班组彻底检查本班组所使用的各类吊索具，对有缺陷的吊索具到报废条件的要立即进行报废处理，彻底杜绝此类事故的发生，车间在自查的基础上邀请安技部、生产管理部进行联合检查，对查出的问题将进行严格考核。

由技术部与股份公司及时沟通将产品翻箱吊攀的厚度、吊装孔径能与标准的卸扣相匹配，同时易与卸扣的安装使用。

五、本次事故处理意见： 1、7S07摊长王臣作为本摊位的安全负责人违章操作，在本次事件中负主要责任。考核700元（包括更换损坏的天车操作室玻璃）。

2、杨旭作为大焊组组长，安全管理不到位。负有一定的安全管理责任。考核500元。

3、大焊组安全员冯丙臣日常安全管理不到位。免除当月0.15的安全系数补贴。

4、焊接车间主任及车间安全员负有管理责任，考核车间主任及安全 员500元。

编制：万石安 审查：高占营双海

2011年8月24日 会签： 王文璞 屈永建 焦力波傅

第四篇：参加《2012中国登山户外运动事故报告》分析会有感

惨痛的教训 生命的警示

------参加《2012中国登山户外运动事故报告》分析会有感

时 间：2013年3月31日

地 点：驴友之家

主 讲人：长跑 高朗 阿哲

参加群众：户外爱好者 各户外群管理、领队

作为一名较早喜欢并一度深入参与其中的户外运动爱好者，参加这样的分析会，心情非常不同于以往。早在前几天得知高朗、阿哲两位去深圳参加《2013年山难与救援研讨会》，心里就在想，等他们回来一定会有这样的一次聚会。事故这类事情，要说分享，实在是有点于心不忍。就当做是用一次次血的教训给我们来一次警钟的敲击。

那天，我得知，2012年因为事故，在高山以及户外运动中死亡45人，其中高山探险范围死亡4人，户外运动事故死亡41人。平均每八天就死去一位。数据没有显示因此受伤、致残的人数，我想，绝不在少数。何等可怕的事实。我们常把安全说在嘴上，提醒自己和别人，可是从没有这么直接的面对过这组数字所带给内心的敲击，危险无处不在，死亡就在身边，这数字中间，就包括自己非常熟悉的一个曾经充满活力的生命，低头祭奠！

2007年以来，亲自经历了无数次的活动发起、组织实施、过后总结。也参与过数次别的队伍的活动。获得快乐无数、拍下照片无数、结交朋友无数、总结经验无数……现在看来，所缺少的，最重要的是针对每次活动所进行的经验和教训的总结，却是少之又少。经过这三天脑子放电影一样的回忆，再次回想曾经走过的每一步，组织过的每一次活动，记忆深刻的几次，在此拿出来呈现给大家，望引以为戒，防患于未然：

场景一：一早在新华广场集合，出发去背锅沟，包车大巴，人数不下四十，不利因素：中雨，已经在下，并且预报全天都是。但是大家热情极高，提前报名参加的居然没有一位因为下雨而缺席，感动之余，豪情油然而生。整个过程不说，最终完成了活动。就这次活动，我曾经无数次在脑子里产生后怕的念头。在接近休息折返点瀑布附近，需要从左边爬山上山梁之后才能到达，整个湿滑，极有可能出现滑坠事故；返回时有一段羊倌道最多30公分宽，右边就是百米深的陡峭悬崖，也有可能发生滑坠事故；整个过程中道路湿滑，也可能会发生扭伤摔伤事故；山谷中水量剧增，过程中曾出现一位驴友掉水里被冲出十几米远幸好几位男士给捞出来了，等等，现在想来，没有发生危险，实在是万幸。当然也与队伍中不少较有经验、能力较强的伙伴、领队、收队共同的努力保障了整个队伍的安全，长跑也参加了那次的活动。现在想来，再有那样的情形，处理方法是：当机立断，活动取消或者改为其他！

场景二：红召岩降。那是别的朋友组织并负责整个过程的装备、技术及安全保障的，那个时候，我还没有参加过中登协的培训，对于岩降这个活动，也是新鲜参与。活动比较欢乐。但是在一年之后，当自己也参加过培训之后，回想那次岩降活动，整个的倒吸一口凉气，又是一阵后怕。那保护站，就是一圈绳子绕在一块石头上，整个过程极不规范，包括对于每个参与者所要进行的关键注意事项的提示都没有。衰神就在上空盯着，还好幸运之神眷顾，没有给他得逞！

场景三：骑行川藏线过程中，亲历的塌方、落石、摔车等原因致死好几人。并亲身经历崩溃、失温前兆、高原反应浮肿等等，深切体验了死亡就在一念之间这句话的真实性，任何处理不当就会造成无法挽回的后果！

场景四：井儿梁、露营。半夜暴雨倾盆、雷电肆虐，多数成员没有过在雷暴天气野外露营经验。在那高高的山梁上，眼看着一条条闪电噼里啪啦的敲击在不远处的地面，几乎吓死了。我不停的在一个个帐篷外喊里边得人，关掉手机对讲机、不要接打电话，好在营地选择没有问题，不属于山洪倾泻的位置。第二天，安全出山，接到无数电话慰问，心中深感愧疚。于是决了个定：再组织露营，一定先查看天气形式，太要命了，不堪回首！

2007年到2010年，行者群活动，获得非常多的户外圈朋友的大力支持和积极响应，活动频繁、参与者众多，所幸的是，没有发生过任何一次伤害性事故，这一点实属万幸。但是随着越来越多的经历和深入的参与过程中，自己越来越胆小，人常说：不怕一万就怕万一，这个万一一旦出现，那就是我们任何人都不能承受的。三年来，热衷于户外运动的人几何数激增，年龄结构多样，组织形式多样，我们可喜的看到越来越多的人在追求积极健康的生活方式，在身体力行环保绿色的生活方式，各种户外群、俱乐部，都在组织着自己的活动，形势一片大好。但是这中间潜藏的危险性也随着这个情形大大增加。通过2012户外事故分析数据表明，山地户外运动的事故死亡人数远远高于高山探险死亡人数。这说明，户外运动参与过程中也需要专业的操作技能、丰富的知识和经验、高度的责任心和周密的计划和组织。危险的发生，往往就在一瞬间、一疏忽间。就在组织者和领队的一次处理不当、一点考虑不周中，酿成大祸。

我们的周边户外环境多样，每周光我们知道的就不下200人在山梁、沟谷、沙地里边行走，还有攀岩的、攀冰的、骑车的、自驾的、滑翔伞的……一片繁荣景象的背后，有多少人捏一把汗？有多少爹妈提心吊胆？有几个组织者、领队是真正接受过正规的队伍组织、现场操作、专业技能培训？有几个人能够在活动过后不光分享感受传递照片而是回想一下过程中出现的问题并总结出教训还会分享给所有人？有多少人因为在追求强度、高度、速度、人数的多少、活动的频率、成员上千、众星捧月的沾沾自喜中，脑子里紧绷绷的惦记着安全？侥幸心理、争强好胜、面子、不服不忿……不是我说啊，至现在还很牢固的侵占着很多人大脑中本该有的责任心、专业素质、周密谨慎的位置。言谈中口口声声我是玩儿户外的，那种自豪感不言而喻，时下很流行的就是冲锋衣登山鞋不修边幅一副沧桑的孤独样，真的玩儿明白了吗？被户外玩儿了的不在少数！

五月一日起实施的《国家体育总局第17号令》，也不难看出，对于越来越高的登山户外运动事故发生率的一个政策性措施，效果如何不去分析，只是从中能够感觉到越来越严峻的事实摆在了面前。各地相继而起的救援队，之所以能够日益明显地摆在面儿上大做文章，组织形式越来越科学严谨、社会意义越来越大、救援任务越来越多，这是一件好事儿，是一个非常有利的保障。如果能有机会成为这个组织的一员，我愿做出一切努力！

我们再来看一下：

溺亡、失温、坠落、猝死、雪崩、雷击、速降、溯溪

穿越、登山、徒步、溯溪、露营、海钓、攀岩、溪降

在我们这，几乎都能玩儿到！欢乐的同时，安全那，安全！

欢迎共同探讨！

第五篇：纺部变电所主变压器事故分析会回忆

纺部变电所主变压器事故分析会回忆

一九七四年，我们正在筹建纺部变电所，需要2台1800KVA/35kV的主变压器，当时电气工段长是姚公进，由他负责向无锡供电局修试工场接洽联系制造或购买事宜。当时北塘区正在筹建各类街道办企业，北塘区惠山板箱厂原来是制造峰窝煤球板箱的，为了提高经济效益，他们和无锡供电局修试工场合作要学习电力变压器制造，而无锡供电局修试工场里的一些个别人员出于个人利益的考虑也愿意帮他们试制，而我厂的姚为了通过惠山板箱厂买到木材，也不顾设备质量的风险，同意由他们在修试工场的指导下由他们负责制造我们的2台1800KVA/35kV的主变压器，这三方面的勾结使我们的主变压器成了他们的实习品、试制品。

七四年五月二台1800KVA/35kV的主变压器到厂了，从外观看这两台设备制造粗糙，顶板呈波浪形不平整、且厚度不够，散热翅片多处漏油，特别是散热翅片与本体的立接法兰，明显不平整，中间的间隙一面大一面小，尽管法兰片的螺丝已经拧得法兰也产生了变形，油还是一滴一滴地漏出来。面对质量如此低劣的产品，我是不同意进行验收的，但是，是姚代表我厂接受了交接验收，我作为被领导下的组长，也无可奈何地接受了现实，姚这种为了自己的一点私利而损害企业和国家利益的恶劣行为，也是我和他以后关系恶化的主要原因。

我们电修组面对这种低劣质量的主变压器，我们一致认为：这种质量有严重隐患的变压器会危及以后变电所的安全运行，必须进行整修，起码要把漏油处理好，变压器器身及线圈的质量由于有供电局修试工场的试验报告，我们也只能认可。老师傅金鑫同志提出变压器的漏油，我们自己有能力处理好，他是一位高级钳工师傅，有丰富的设备检修经验，我们同意了他的建议，决定自己进行整修。

我在68年进厂后，有过几次去供电局修试工场工作，在那里我仔细学习了电力变压器的制造工艺，对于高压线圈的绕制更是仔细学习，联续式绕组的绕制是有一点巧门的，对技术的熟练要求较高，稍微不当心就可能造成导线的交叉重迭，造成隐患。那时我不光关注制造工艺，对于电力变压器的试验方法、程序步骤，技术要求，指标的测试、计算方法，对着国家标准都认真学习，我还对变压器的设计、计算发生了兴趣，为此我去无锡市图书馆寻找资料，竟然找到了一本书《变压器计算》，是大学电力专业的教材，这本书是苏联出版的，我国六十年代的大学教材，是从苏联大学教材翻译过来的，看到这本书，我喜不自禁，化了

5个星期日认真通读了全书，觉得有价值把它全部抄录下来，所以我把书借回家，又化了两元多钱买了二十多本练习本，化了十几个夜晚，把这本书全部抄录了下来，书中的插图，我用描图纸描下来。抄录的过程也是学习的过程，到全书抄完，我对电力变压器的了解就已经达到了一定的专业水准。想不到这些专业知识使我在以后的工作中受益非浅，也成了我以后当星期日工程师的资本。

当我们把变压器进行吊芯检查时，韩熙候师傅看到在高压线圈的缝隙中有融化的铜末，最大的比大米略大，小的象沙子一样。这说明肯定是高压线圈出了大问题。是线圈铜线烧断的痕迹，我们马上把变压器芯放进烘房，并加锁。一面马上向领导汇报，当时是文化大革命的后期，清理阶级队伍的斗争刚刚结束，发生这种重大设备事故是包含很大风险的，这是要被怀疑是阶级敌人破坏的，韩师傅和金鑫师傅等政治背景不硬气的师傅早已吓得噤若寒蝉，我当时刚从部队出来，政治背景很硬气，又年轻，初生牛犊不怕虎，我仔细研究了烧断的痕迹，确认是高压线圈发生了匝间短路,而且其原因是制造工艺不良造成的。

第一次分析会在两天后进行，参加分析会的有三方代表，我厂由厂长惠兴培，厂部领导陆明德，机电车间主任华德甫，厂部保卫科汤阿七，工段长姚公进, 工段党支部书记俞明龙和我。惠山板箱厂由一个女的陈书记和两位师傅参加。供电局修试工场由王技术员和刘技师参加。会议在我厂二楼中间会议室举行，会议开始由我汇报了检修工作的简单过程，有关人员查看了现场，在分析会上，王技术员的意见是我们在变压器器芯吊离外壳中的绝缘油后，违规对变压器进行了通电试验，陈书记也拒不承认是制造质量问题，说试验后的变压器油的气相色谱试验未发现问题，就证明变压器的制造质量是合格的。而我方在说明绝不可能违规对变压器进行了通电试验后，提出是制造质量问题。会议一直进行到晚上11点，决定请该变压器的试验人员来一起分析，第一次分析会前，我进一步认真学习了电力变压器的试验规程，试验规程规定, 电力变压器的出厂试验项目共九项,规定试验必须按规程规定进行,不但项目不能少, 试验项目的顺序也不能颠到。为在分析中把握主动，我已把试验规程中的试验项目、试验项目的顺序、试验技术要求全部默记在心。分析会从下午一时开始，由供电局修试工场的王组长把试验过程讲了一遍，我认真地记录了他的发言，我特别注意了他的发言中关于在做空载试验时曾发生过一次过电流跳闸以

及当时试验项目的顺序，根据他的发言和变压器线圈铜线烧断的现状，我发表了我的看法：事故原因是制造工艺不良造成的匝间短路，而在做空载试验时发生了匝间短路处短路匝线圈铜线烧断。而且由于试验项目的顺序未按规程规定进行，在空载试验后没有再做线圈的直流电阻测试，至使线圈铜线的短路匝烧断后，仍由匝间短路处构成通路，至使以后的试验竟没有发现线圈铜线的短路匝已经烧断。而且我在黑板上画出了匝间短路和短路匝线圈铜线烧断的示意图。我的发言让王技术员沉默了好久，我判断他已经无法否定我的分析，但还不承认责任。陈书记对技术是外行，只是一口咬定：试验后的变压器油的气相色谱试验未发现问题，就证明变压器的制造质量是合格的。最后，他们提出：进行进一步的解剖分析。会议从下午一直开到凌晨二点钟。

第三次分析会就先到现场由双方指定拆解人员，很快铜线烧断处的短路匝线圈被完整地找出来，匝间短路处的扁铜线已经深深地嵌入另一根扁铜线，由于嵌得很深很紧，在匝间短路处竟没有发现烧溶的痕迹，保卫科拍照留了证，分析会又回到会议室，大家坐定后，华德甫主任轻轻地对我说，问题很清楚了，你不要再说了，我点头应允。会议同意了我的事故分析意见，各方都确认了事故原因是：制造工艺不良，造成高压线圈发生匝间短路至使在空载试验时发生了匝间短路，使短路匝线圈铜线烧断。并落实了修理责任。这次分析会我厂取得了完全的胜利。这次事故分析会使我在厂部领导心中立起了技术骨干的形象，同时也使我和姚公进的矛盾更加深了一步。

后来，在这台在变压器的修复后的检查中，我和王技术员一起工作，他对我的分析和理解能力表示欣赏，我对他的实事求是承认责任的态度也表达了理解和赞赏，后来我们还成了朋友。这次分析会后厂部领导对我的技术钻研比较欣赏。是一个电气技术骨干。在76年的干部任用中，我被任命为电气技术员，这是我从工人编制升职为干部编制的第一步。在80年的技术职称改革中被提拔为助理工程师。当一个电气工程师就是我儿时的理想，在这个岗位上，我做了毕生的努力，而这次事故分析会是我事业成功路上的第一步。

供电局的王技术员（当时叫王大）名叫王西林，是清华大学电机系毕业的，他后来在供电局升职至变电工区主任，后来又升职至局基建处处长，因为他毕业于清华大学，有点狂妄，竟至看不起浙江大学毕业的供电局局长张文魁，说清华

一条虫胜过浙大一条龙。后来在基建处处长的任上负责现在供电局大楼的基建，因贪腐问题判刑十年。一个优秀的工程师沦为经济罪犯实在令人扼腕。