第一篇：三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）
一、科室管理
1、科室介绍
2、学科带头人及业务骨干简介
3、近5年科室工作计划、工作总结
4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介
5、科室组织机构示意图
6、近2年科室排班表
二、依法执业管理
1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）
2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）
三、医疗质量及安全管理
1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）
2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料
3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料
4、急救与“绿色通道”相关记录
5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料
6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录
7、患者身份识别及交接记录
8、手术安全核查相关记录
9、危急值报告及相关记录
10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料
11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料
12、院内、外会诊记录
13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录
14、开展新技术新项目相关材料
四、药事管理
药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料
五、护理管理（根据护理部要求）
六、医院感染管理
1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
2、相关制度、操作流程
3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案
4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施
5、院感知识培训记录
6、医院感染病例统计
7、多重耐药菌感染病例统计
8、医院感染防控工作自查报告
9、医疗废物和污水处理相关规定及记录
七、继续教育、科室培训
1、继续教育相关档案
2、住院医师规范化培训相关记录
3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
4、下级医院支援相关材料
八、科研
1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料
2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果
3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料
九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）
1、师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书）
2、具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版
3、承担连续5届本科医学教育工作（教学日历、课件、课堂评分、学生成绩及分析）
4、临床见习：轮转表、见习病历书写
5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料
6、教学荣誉
7、研究生教育档案
十、医德医风、医院文化
医德医风组织体系、相关制度及教育培训记录
十一、重点专科资料按评审相关要求准备
说明：
1.档案盒及其内部资料夹种类待医院统一定制。
2.科室相关资料请按医院各职能部门要求准备，按此十一项目录归类放置于 相应档案盒内。
第二篇：医院复审临床科室档案资料目录
医院复审临床科室档案资料目录
一、科室管理
1、科室介绍
2、学科带头人及业务骨干简介
3、近5年科室工作计划、工作总结
4、科室诊疗目录、科室业务特色、特殊诊疗技术简介
5、科室组织机构示意图
6、近2年科室排班表
7、人员紧急替代制度
二、依法执业管理
1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）
2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程
三、医疗质量及安全管理
1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）
2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料
3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料
4、急救与“绿色通道”相关记录
5、出院随访记录
6、输血管理记录
7、患者身份识别及交接记录
8、手术安全核查相关记录
9、危急值报告及相关记录
10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料
11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录
12、院内、外会诊记录
13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录
14、开展新技术新项目相关材料
15、分级授权管理
四、药事管理
药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料
五、护理管理（根据护理部要求）
六、医院感染管理
1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
2、相关制度、操作流程
3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案
4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施
5、院感知识培训记录
6、医院感染病例统计
7、多重耐药菌感染病例统计
8、医院感染防控工作自查报告
9、医疗废物和污水处理相关规定及记录
七、继续教育、科室培训
1、继续教育相关档案
2、住院医师规范化培训相关记录
3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
4、上、下级医院支援相关材料
八、科研
1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料
2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果
3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料
九、教学
1、临床见习、实习：轮转表、实习/见习考核资料
十、医德医风、医院文化
医德医风组织体系、相关制度及教育培训记录
十一、重点专科资料按评审相关要求准备
说明：
1.档案盒及其内部资料夹种类待医院统一定制。
2.科室相关资料请按医院各职能部门要求准备，按此项目录归类放置于 相应档案盒内。
第三篇：临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点
为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。说明：
1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。
3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。
三甲创优办公室
2012-7-2
一、科室管理
（一）分级管理
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）
3． 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）
5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）
（二）人员管理
1.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核 记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）
2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）
3.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）
4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）
5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）
6.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）
7.相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）
（三）技术管理
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）
2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）
3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）
（四）授权管理 1.授权
（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）
（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知晓）2.再授权
（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）
（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）
（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）
（五）临床路径管理
1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）
2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）
3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）
4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)
5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）
6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）
7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）
8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）
9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。（临床科室执行）
（六）单病种质量管理
1.专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管 理科备案）
2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）
3.上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）
二、住院诊疗管理与持续改进
（一）病情评估
1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）
2.实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）4.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）
5.持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））
（二）诊疗规范
1.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）
2.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）3.新的指南/规范是先培训、后执行。
4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）
5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）6.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）
7.重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室 人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）
（三）检验检查
1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）
（四）诊疗计划
1.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）2.诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）
3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）
5.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。
6.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）7.上级医师对诊疗方案核准率100%。（病历中能体现）
（五）跌倒坠床防范
1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）
2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）
6.有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）
7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。（同上）
（六）压疮预防
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2.有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）
（七）院内会诊
1.有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）
2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）
（八）外出会诊
有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）
（九）多学科诊疗
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）
（十）医嘱处方
1.有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓并执行）
2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）
（十一）口头医嘱
1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执 行。（临床科室执行）
3.下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）
（十二）处方管理
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）
5.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）
（十三）抗菌药物
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行）2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（病历中体现用药符合规范）
3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（临床科室知晓，实行三级管理）
（十四）肠外营养
1.有肠道外营养疗法的规范或指南。（医院制定规范或指南，科室备有）
2.不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人员执行）
（十五）激素类及血制剂
1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）2.有评价用药情况的记录。（病历中有评价用药情况的记录）3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）（十六）化疗药物
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（医 院制定规范或指南，科室备有）
2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处臵预案，检查病历是否规范、正确使用，）3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床科室执行，临床医师和临床药师病例讨论有记录）
4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件）（十七）毒麻精放等药品
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（临床科室执行）
3.相关员工知晓管理要求，并遵循。（十八）其他药品
1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（临床科室执行）
3.随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。6.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。7.每一位医师知晓有关病历书写的要求。8．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
9．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
10.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
11．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。12．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
13.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。14.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
15.达到C:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。
达到B:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。
达到A:患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。
16.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。17．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
18.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（二十）住院超30天患者管理
（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。（二十一）出院管理
1.有对出院指导与随访工作管理制度和要求。（医院制定制度与要求，科室知晓并执行）
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（临 床科室执行，检查时现场模拟出院患者）
3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。（科室有出院后随访和指导流程，检查时查看随访资料）4.为相应的社区医师提供治疗建议方案。（出院医嘱中有建议社区医师进一步治疗方案）
5.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（科室有随访工作记录）
6.有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记录）
7.有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有相关制度、措施，执行并有记录）
8.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（医院制定制度，科室备有，并执行）
9.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（检查时电话了解患者或近亲属）
10.开展多种形式的随访，不断提高随访率。（查看随访记录）（二十二）出院记录
1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（检查时查看归档病历）
2.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（检查时现场模拟出院患者）
（二十三）缩短平均住院日
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（医院对各临床科室出院患者平均住院日的明确量化要求）2.有缩短平均住院日的具体措施。（医院制定相关措施，临床科室执行）
⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
⑵有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。（开展临床路径的科室进入临床路径管理的病种平均住院日符合医院指标要求。）
4.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（各级人员知晓相关内容）（二十四）质量与安全管理
1.组织保证（各临床、医技科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）
有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。科主任为第一责任人。有工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。对科室质量与安全进行检查与评价。召开科室质量与安全管理工作会议，提出改进措施。科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。
科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查。
将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。将实施“患者安全目标”的各项对策告知全体员工。
科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。
向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。
2.质量与安全指标（医院对科室制定的质量与安全指标，临床科室执行）
医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。3.核心制度 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（落实各项制度，科室培训有记录）4.关键环节
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）5.重点部门
有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）
6．有防范医疗风险的相关教育与培训。
有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。其中包括患者安全典型案例的分析。（检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。）
根据相关要求，主动报告医疗不良事件。7.临床质控
有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。（开展单病种质量控制科室按照要求进行网络上报，并及时、准确）
三、手术治疗管理与持续改进
（一）手术授权
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医院制定管理制度与程序，科室备有）
2.手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（手术科室建立分级授权管理档案）
3.手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。（同上）4.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有）5.手术医师知晓率100%。
6.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查3-4级手术病历核查授权管理档案）
（二）术前评估
1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（医院制定制定，科室备有并执行，检查时抽查3-4级手术住院病历评价执行倩况）
2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：
（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医院制定术前讨论制度，科室备有并执行，2-3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。检查时抽查手术住院病历评价执行倩况。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中）
4.对相关岗位人员进行培训。
（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽查手术病历评价）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
（四）知情同意
（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。）1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。
（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
（五）重大手术报告审批
（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）
1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度与流程。
（六）急诊手术管理
（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）1.有急诊手术管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度和流程。
（七）预防性抗菌药物
（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。检查时抽查Ⅰ类切口50份病历）
1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。
3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
4.达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
5.达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。
（八）术前准备
（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行。检查时抽查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。）1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行 知情同意手续后方可下达手术医嘱。
（九）手术标记
（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。）
1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。
2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
（十）手术三步核查 1.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整。
（十一）术后首次病程记录
1.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。
（十二）术后病理
1.对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）
2.手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（手术室有具体措施）
3.相关人员知晓上述制度及流程。（手术室护士知晓）
4.达到B:对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
肿瘤手术切除组织送检率100%。
5.达到A:手术离体组织送检率100%。
（十三）术后患者管理
（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）1.有术后患者管理制度与流程。
（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。
（十四）术后并发症（临床科室执行）1.相关人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。（检查诊疗常规与预防措施，抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。）4.相关人员知晓上述常规与措施。
（十五）手术质量管理
（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。
5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。
达到B:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。
（十六）手术质量管理指标
1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(医院明确手术科室的质量与安全指标，科室登记上报。)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。
手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。
单病种过程（核心）质量管理的病种。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。(记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》)（十七）非计划再次手术
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（主管部门）
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（主管部门）
4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（主管部门）5.“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（主管部门）
四、医院服务 1.预约诊疗
医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊
医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）3.主动指导
医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（临床科室执行，检查时现场了解医师、门诊工作人员和患者。）4.急诊抢救
急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）
5.转科、转院
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行）
能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（科室有便民措施，提供指导有记录）
有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行。培训有记录）
转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（科室执行）
经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（医生执行，检查时了解病人）
有病情和病历等资料交接制度并落实。（科室有交接制度，执行）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。6.医保服务
（执行医保相应政策，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目有患者签名。）
向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。
对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。7.知情同意
医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（科室执行，检查时抽查病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。）
患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。相关人员熟悉并遵循上述要求。8.患者隐私
（医院制定相关制度与措施，科室备有，知晓并落实。）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
能尽量满足患者特殊合理的需求。有私密性良好的诊疗环境。
在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。多人病室各病床之间有间隔设施。
有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。9.无烟医院
对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
五、患者安全
（一）查对制度
（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.各科室严格执行查对制度。
4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
（二）身份识别
（医院制定相关制度和流程，科室备有，知晓并执行。检查时现场检查。）
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。
（三）腕带使用
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（医院制定，科室知晓并执行）
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）
3.对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）
（四）危急值报告
1.有危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。（有处臵记录和反馈）4.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。（医技科室根据制度备有相应的危急值项目表）
5.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
6.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
（五）医疗安全（不良）事件上报
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）
2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。（科室有无医疗安全（不良）事件的报告程序。）3.每百张床位年报告≥10件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
（六）患者参与
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医院制定相关规定，科室备有，知晓并执行）
2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（临床科室执行，有健康教育、供患者选择的诊疗方案的相关材料）
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料）
4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（临床科室执行，检查时向病区患者或亲属了解请况）
5.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行）
6.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（检查时随机抽查门诊和住院患者了解落实请况）
六、医院感染管理
（一）手卫生
1、手卫生设施配备正确，手卫生依从性≥95%。
2、洗手正确率≥85%，3、查看临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。
（二）依据《医院感染管理办法》加强医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
1、提问三级监控网络成员（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科等相关职能部门负责人和临床监控小组成员）控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。（安徽省实施《医院感染管理办法》细则书上有各部门职责）
2、查看临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对医院感染现在进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。
（三）有相应的规章制度，将医院感染管理的预防与控制贯彻于所有医疗服务中
1、抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。
2、查看临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。
3、查看临床科室质量改进效果评估资料。
（四）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测
1、查看综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。
2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3、查看SSI（手术部位监测）阳性结果报告，追踪感染病例的预防控制措施实施情况。
4、查看ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场查看预防控制措施实施情况。
（五）有医院感染暴发报告流程与处臵预案
1、医务人员掌握医院感染暴发报告流程、处臵预案知晓情况，要求知晓率达到100%。
2、重点科室制定医院感染暴发演练的脚本，并进行演练。
（六）有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动
1、现场查看对多重耐药菌（MRSA和VRE等）控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。
2、查微生物实验室细菌耐药性监测及反馈形式。
3、临床科室查现场看多重耐药菌感染病例措施落实情况（包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。
4、查看微生物室每季度一次为临床提高耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。
5、现场提问临床医务人员、微生物检验人员对多重耐药菌感染预防和控制知识掌握情况。
（七）临床合理使用抗菌药物
1、提问临床医师抗菌药物分级使用原则。
2、重点部门医师要求掌握科室前五位病原微生物名称及耐药率。
（八）消毒、隔离工作符合要求
1、重点部门医护人员要求掌握消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。
2、查看临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。
3、查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。
（九）职业防护符合规定
掌握职业防护制度、职业暴露的处臵流程等，知晓率达到100%。
第四篇：临床科室二甲复审必备资料目录及要求（本站推荐）
临床科室二甲复审必备资料盒目录
一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。
二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。
三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。
四、所有资料、数据必须为2015年全年。
文件盒1：依法执业管理
1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）
文件盒2：医疗质量持续改进管理
1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。临床科室二甲复审必备资料盒目录
2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发} 3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录
5)医务科医疗质量检查结果及反馈表
6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。
7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。
（2）2015年质控简报、合理用药通报等
文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度）1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关的各种指南。
2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。3)科室手术分级管理制度。
4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。
6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 临床科室二甲复审必备资料盒目录
2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册）{本子前页要有科室是怎样进行防范的内容} 4）科室有各种应急预案（后续下发），相关学习记录。
5）防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。
6）全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录。文件盒5：科室医疗技术准入管理
1)科室一类技术目录、高风险诊疗技术目录、市及以上卫生部门批准的技术目录；有目录名称、批准时间及文件（可到医务科复印）。
2)科室新技术、新项目管理资料 {暂根据OA系统中2014年3月3日发文件进行资料存档}。
3)科室临床新技术新项目申报资料 {2015年以来的新技术、项目风险预案、工作总结等相关资料}。
4)科室开展新技术、新项目工作记录在科主任手册中。文件盒6：各种记录本管理{必须有2015年至今内容} 1)危重病人抢救记录本（抢救车存放、护士保管）2)疑难危重病例讨论记录本 3)术前讨论记录本 {手术科室} 4)会诊记录本
5)死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 临床科室二甲复审必备资料盒目录
文件盒7：科室培训管理（所有培训资料按照课件，成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备）格式参考附件2、3.1)科室在职教育培训计划、要求、考核
2)科室业务学习记录本、{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：(1)2015年科室医务人员外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)业务学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。科室有专人负责“三基”培训及考核
文件盒8：科室计划、总结、目标管理（根据科主任手册中二级综合医院评价指标参考值）
1)科室（科主任手册）工作计划、总结资料（对二级综合医院评价指标完成或未完成的总结）
2)科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复} 3)科务会记录本
文件盒9：医院管理文件、通知 1)管理文件 2)其他行政文件 3)党支部文件
文件盒10：临床教学管理
1)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记（科主任手册）2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座培训记录 临床科室二甲复审必备资料盒目录
4)教学总结。
文件盒11：患者安全管理
1）临床危急值登记本（护士站保存）。2）危急值培训考核记录。
3）住院时间超30天患者管理与评价，在科主任手册中记录，公卫系统中按时上报医务科。每月持续改进情况总结另立单页。
4）非计划再次手术按OA发的内容准备好记录及上报。每月持续改进情况总结另立单页。
5）不良事件上报记录存档，在公卫系统中及时上报。文件盒12：临床路径和单病种质量控制管理（后续补发）1)相关文件和制度，工作计划，实施方案 2)临床路径相关文件{后发} 3)第七章中“住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。记录分析表格见附件4
4）科室准备好临床路径的资料夹相关内容，科室路径管理小组，每月路径数据分析。
5）根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录。
第五篇：三甲医院评审临床科室检查重点范文
临床科室检查重点
一、评审材料建档情况。
二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。
三、病历书写质量。
四、不良事件范围及报告流程。
五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。
六、对住院超过30天患者的管理与评价。
七、输血管理。
临床科室检查流程
一、各参加早交班（部分科室）
二、人员访谈：
1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。
2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。
3.患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。
三、资料审查： 1.科室建档情况
2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）
3.交接班记录本 4.疑难病例讨论记录本 5.死亡病例讨论记录本 6.术前病例讨论记录本 7.危急值登记本 8.临床路径病例记录本 9.不良事件上报表 10.业务学习记录本
11.医院感染管理质量持续改进记录本
12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表
14.非计划再次手术上报表及科内评价分析
以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。
四、现场查看：
1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。
2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。
五、运用追踪检查法进行下列追踪
1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有
无培训制度及落实情况。
2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。3.追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。
4.追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院时间超过30天上报表中抽取一例病人
→ 调阅病历→ 核查是否有大查房记录 → 询问医护人员相关制度要求。
5.追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上报→ 询问医护人员相关制度规定。6.追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者→查病历看输血指征是否合理→病历中是否有记载→输血是否签订知情同意书→ 输血前是否有相关检查→输血后是否有评价→输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 →输血时间与医嘱时间→追至输血科输血申请单是否合理→申请者是否符合资质及分级要求。
7.追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
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