稽查文书规范

第一篇：稽查文书规范

1.建立处罚案卷归档管理制度（5分）；

2.案卷管理符合要求（5分）；

3.主体合法、程序合法、事实清楚、证据确凿、适用法律正确（15分）；

4.执法文书符合要求（5分）。

此次稽查随机抽查了本所今年前8个月的卫生行政许可档案30卷，行政处罚案卷30卷，共计60卷。主要审查各科经常使用的卫生监督类文书、卫生许可类文书、卫生行政处罚类文书。通过稽查发现主要存在以下问题：卫生许可证审批办理程序尚不够完善、少数卫生许可申请材料不齐全、填写不规范、个别许可项目不符合要求、未使用新版卫生许可文书现象；个别处罚案件主体认定和适用程序错误，行政强制措施与行政处罚相混淆，执法文书书写不规范、文字内容有修改、涂划现象；卷宗归档不及时等。根据稽查中反映出的问题，稽查组提出了稽查建议，下达了卫生监督稽查意见书，要求各科室及时进行整改和纠正。

1.有着装风纪管理规定（5分）；

2.有卫生监督员风纪风貌管理工作定期检查制度（5分）；

3．卫生监督员行为应符合规范要求（10分）。

第二篇：文书格式规范(2010)

关于理学院各类文件规范格式具体要求

一、工作计划

标题：使用小三号字，宋体，加粗，居中；写明制定计划的单位名称、时限、内容及文种。例如：“理学院学生会2009-2010学年第二学期工作计划” “理学院学生会宣传部2009-2010学年第二学期个人工作计划”。

正文：首行空两格（可使用首行缩进），小四号字，宋体；1.5倍行距；页边距上下为2.54厘米，左右为3.17厘米。

落款：写在正文的右下方；包括署名和时间，时间要写在署名的正下方（便于盖章）；落款与正文之间需空4～5行（视具体情况而定）；落款统一用“理学院学生会**部”或“理学院学生会**部**（职务）：***”（落款不要与右页边距对齐）。

二、通知

标题：使用小三号字，宋体，加粗，居中。

第二行：写明“赣农大理学院学生会字[2010]**号”，五号字，宋体，加粗，居中，注意不要用“【】”，用“（）”，如果是单号，用“0*号”。

正文：顶格写明被通知的对象；首行空两格（可使用首行缩进），小四号字，宋体；1.5倍行距；页边距上下为2.54厘米，左右为3.17厘米。

落款：写明发通知者的名称（学生会的通知一律落款“理学院学生会”）及发通知的具体日期（日期写与署名正下方）；落款与正文之间需空4～5行。

注：各部门工作总结及各部门干事工作总结，策划书等规范格式均与工作计划规范格式要求相同，可视具体情况做出适当调整。

理学院学生会办公室

2010年9月7日

第三篇：最新海关稽查文书解析

前方高能！一次搞定13种海关稽查文书

随着新修改的《海关稽查条例》和《<海关稽查条例>实施办法》先后于今年10月1日和11月1日正式施行，与之相配套的海关稽查文书也已面世。10月28日，海关总署发布2016年第61号公告，公布了13种海关稽查法律文书格式，自11月1日起施行。

这13种海关稽查法律文书分别为： 1．海关稽查通知书 2．海关稽查调审单 3．海关检查记录 4．海关询问笔录 5．海关协助查询通知书 6．海关查封/扣押现场笔录 7．海关查封/扣押决定书

8．海关延长查封/扣押期限决定书 9．海关化验/检验期间告知书 10．海关解除查封/扣押通知书

11．海关限期改正通知书 12．海关稽查结论 13．主动披露报告 海关稽查文书是海关在执行稽查过程中履行法定职权的具体手段，对执法过程起着规范和记录的作用，对稽查结果起着证明和宣告的作用，对进出口企业的权利义务和切身利益将产生直接的影响。

由于法律文书本身具有高度的权威性和严格的规范性，进出口企业应当充分重视海关稽查文书的格式、内容、适用条件等，学会看懂文书，一方面避免因为看不懂文书导致企业利益受到损失，另一方面可以针对文书瑕疵等程序性问题维护企业权益。

我们将逐一为您详细介绍现行的13种海关稽查文书，帮助您看懂文书，维护权益。

1.海关稽查通知书

点评：

《稽查通知书》是稽查程序开始的标志，新的格式最大的变化在于背面增加了“被稽查人权利义务和海关职权义务”的说明，便于企业了解和掌握，也有助于海关规范执法。

提示：

无论是通知稽查还是径行稽查，海关都要向企业制发《稽查通知书》。

企业应当认真研读并核实通知书载明的实施稽查的海关、稽查起始日期、稽查时间范围、稽查事项、海关联系人及联系方式、海关印章等内容。

通知书注明“必要时，海关可对你单位其他进出口情况进行稽查”，说明稽查范围可能不只局限于通知书列明的时间段或者业务范围，企业应当对所有可能被稽查的业务都做到心中有数。

通知书正本由企业留存，副本由企业签收并加盖企业印章后（以下凡区分正副本的文书均有此要求）交海关留存。

2.海关稽查调审单

点评：

海关稽查时有权查阅和复制企业的账簿、单证等资料，通常会在企业进行这项工作，如果需要在企业以外的其他场所进行查阅或者复制，须向企业出具《稽查调审单》。

提示：

海关只要将账簿、单证等资料带出企业查阅或者复制，就必须出具调审单，如未出具，企业可以提出要求；如无法出具调审单，或者以白条等非法定文书形式作为凭证，企业有权拒绝配合。

企业应当对调审单载明的资料名称、数量、备注、稽查人员签名和日期等内容进行仔细核实，如有异议，应当及时提出，要求改正。

企业需要在调审单上两次签字确认：一次是海关将资料调出企业时，一次是海关归还资料时。

调审单正本由企业留存，副本由海关留存。

3.海关检查记录

点评：

海关稽查时有权检查货物，以《检查记录》对检查过程和结果进行固定。但是，检查并非在所有的稽查过程中都有必要，这一文书也不是所有的稽查中都会出现。

《货物检查情况表》是《检查记录》的附表，不会单独出现，用以具体载明检查货物的名称、规格、数量等信息。

提示：

企业应当仔细核实《检查记录》以及《货物检查情况表》记录的时间、地点、货物信息、稽查人员签名等内容，并对可能存在的“受托加工、外发加工、借出借入货物、厂外存放、他人货物存放本企业、在途货物等情形”按照要求作出说明。

《检查记录》是关系到稽查结论认定的主要证据之一，企业必须高度重视，全程参与检查过程，仔细核对相关信息，对存疑的内容必须落实清楚，切不可掉以轻心。

《检查记录》正本由企业留存，副本由海关留存。

4.海关询问笔录

点评：

海关稽查过程中有权询问企业的主要负责人、相关业务人员等，但并不是都必须制作《询问笔录》，通常对于关系到稽查结论认定的关键人员提供的关键信息，会以《询问笔录》予以固定。

提示：

被询问人对于《询问笔录》载明的个人信息、时间、地点、询问人和记录人信息以及问答内容必须认真核实，尤其是问答内容，如有任何存疑之处，都必须在签字确认前指出并要求订正。

《询问笔录》无正副本之分，由海关留存。

5.海关协助查询通知书

点评：

海关稽查时有权到商业银行或者其他金融机构查询企业的存款账户，查询时需出具《协助查询通知书》。这一文书是向金融机构出具，企业通常不会接触到。

提示：

被要求协助的金融机构应当配合海关查询，并向海关提供《协助查询通知书（回执）》，说明查询事项有关情况。

企业通常接触不到《协助查询通知书》，但可以通过金融机构了解到海关协查的情况。

6.海关查封/扣押现场笔录

点评：

海关稽查时有权查封或者扣押企业的账簿、单证等有关资料、相关电子数据存储介质以及进出口货物，对查封或者扣押过程以《查封/扣押现场笔录》予以记录。

提示：

这一文书是对查封或者扣押的行政强制措施实施过程的记录，企业如果对于执法过程有争议，应要求海关在笔录中的“被稽查人陈述申辩情况”部分予以记录，但是，如果对作出行政强制措施的事由或者程序有争议，应以相应的决定文书为对象提出诉求并寻求救济。《查封/扣押现场笔录》无正副本之分，由海关留存。

7.海关查封/扣押决定书

点评：

海关稽查时决定对账簿、单证等有关资料、相关电子数据存储介质以及进出口货物采取查封或者扣押的行政强制措施时，须向企业制发《查封/扣押决定书》，说明行政强制措施的事由、对象、期限和救济途径。

《查封/扣押清单》是《查封/扣押决定书》的组成部分，具体列明货物、物品的名称、规格、数量和地点等信息。

提示：

海关有权采取查封或者扣押的行政强制措施，但必须依据法定的事由和程序，对账簿、单证等有关资料以及相关电子数据存储介质予以查封或者扣押的条件是“被稽查人有可能转移、隐匿、篡改、毁弃账簿、单证等有关资料的”，对进出口货物予以查封或者扣押的条件是“被稽查人的进出口货物有违反海关法和其他有关法律、行政法规规定的嫌疑的”，所有查封或者扣押均须“经直属海关关长或者其授权的隶属海关关长批准”。

企业应当仔细核实决定书和清单列明的事由、对象、期限、名称、规格、数量和地点等信息，符合法律规定的应当配合，否则有权拒绝配合。

《查封/扣押决定书》和《查封/扣押清单》正本由企业留存，副本由海关留存。

8.海关延长查封/扣押期限决定书

点评：

当《查封/扣押决定书》决定的期限到期但仍需要继续查封或者扣押时，海关应向企业出具《延长查封/扣押期限决定书》。

提示：

除延长期限以外，《延长查封/扣押期限决定书》的其他主要内容与《查封/扣押决定书》及《查封/扣押清单》一致，涉及货物、物品的信息超出《查封/扣押决定书》及《查封/扣押清单》范围的属于违法行政，未列入延长期限决定的货物、物品应当按期解除查封或者扣押。

原《查封/扣押决定书》规定期限到期，且未向企业出具《延长查封/扣押期限决定书》的，海关应当立即解除查封或者扣押。

《延长查封/扣押期限决定书》正本由企业留存，副本由海关留存。

9.海关化验/检验期间告知书

点评：

海关对依法查封或者扣押的货物、物品进行化验或者检验的期间不计入查封或者扣押期间，须向企业出具《化验/检验期间告知书》说明化验或者检验的货物、物品信息、起止日期及结论。

提示：

海关并非在所有采取查封或者扣押的稽查程序中都会对所有的货物、物品化验或者检验，因此，一方面告知书并非在所有查封或者扣押的稽查程序中都会出现，另一方面未列入告知书范围的货物、物品的查封或者扣押期限不受告知书影响，如果超过原《查封/扣押决定书》规定期限，海关应当立即解除查封或者扣押。《化验/检验期间告知书》正本由企业留存，副本由海关留存。

10.海关解除查封/扣押通知书

点评：

海关对有关情况查明或者取证后，应当立即解除对账簿、单证等有关资料以及相关电子数据存储介质的查封、扣押，向企业制发《解除查封/扣押通知书》。

提示：

企业应当认真核对《解除查封/扣押通知书》与原《查封/扣押决定书》的内容，如果出现超期限或者未全部解除等情况，及时主张和维护企业的合法权益。

《解除查封/扣押通知书》正本由企业留存，副本由海关留存。

11.海关限期改正通知书

点评：

海关稽查时，发现企业存在《稽查条例》第三十条所列三种情形的，有权责令企业限期改正，应当向企业制发《限期改正通知书》。

提示：

海关有权责令企业限期改正的事由由《稽查条例》予以明确规定，非法定事由，海关不得采取限期改正的措施。

企业收到《限期改正通知书》后应当核实所列事由，如果有合理解释，应当及时与海关稽查人员沟通说明。

《稽查条例》对于海关限期改正而企业逾期不改正的情况，规定了对企业和负有直接责任的主管人员以及其他直接责任人员罚款的处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。企业必须高度重视海关的限期改正要求，确保按期改正，避免遭受到处罚。

《限期改正通知书》正本由企业留存，副本由海关留存。

12.海关稽查结论

点评：

海关稽查结束，应当向企业制发《稽查结论》，说明作出结论的理由，并告知被稽查人的权利。

如果说调审单、协查通知书以及查封或者扣押等文书并非在所有稽查程序中都会出现的话，那么《稽查结论》和《稽查通知书》则是所有稽查程序都必须出现的文书。

提示：

《稽查结论》载明的内容将对企业的权利义务产生直接影响，除了未发现问题的以外，随之而来的将是补税、罚款或者缉私部门立案调查等处置，因此，企业必须对于《稽查结论》高度重视，认真核实结论认定的事实以及稽查时间、范围等内容。

企业如果对于结论不服，可以通过行政复议、行政诉讼等程序进行救济，但不得以不服结论为由拒绝签收结论。

13.主动披露报告

点评：

主动披露是新《稽查条例》增加的稽查工作方式，《主动披露报告》和《主动披露报告签收单》是与之配套的新增文书，企业向海关提交《主动披露报告》，海关出具《主动披露报告签收单》。

提示：

主动披露的事项限定为“少缴、漏缴税款或者违反海关监管规定的情况”，企业应当准确把握《主动披露报告》披露事项的性质。

《主动披露报告签收单》是海关收到企业报告的凭据，对签收单载明的企业名称、海关名称、收到时间、收到内容及签收人等信息应当仔细核实。

《主动披露报告》无正副本之分，由企业填报，交海关留存。《主动披露报告签收单》正本由企业留存，副本由海关留存。

番外篇：13种之外的那些文书

看了上面的介绍，希望对进出口企业在遇到海关稽查时准确认识和把握各种稽查文书能够有所帮助。

但是，可能有的朋友会提出这样的疑问：根据以往接受海关稽查的经验，好像海关在稽查过程中使用的文书不止以上13种，企业还收到过其他的一些文书，为什么在这里没有介绍呢？

首先应当明确，根据海关总署公告，自2016年11月1日起，海关稽查过程中使用到的就只有上述13种文书，至于有的企业之前还收到过其他的文书，主要分为两种情况：一是有的文书已经取消，二是有的文书原本就不属于稽查文书。

第一种情况以《稽查征求意见书》为例，11月1日之前的稽查过程中，每家被稽查的企业都会在海关核实工作基本完成之后、正式《稽查结论》制发之前的时间段里收到一份《稽查征求意见书》，列明稽查范围、过程和查发的主要问题，要求企业对此予以反馈，如果企业反馈有异议，还可能启动复查，如果企业无异议，海关将制发《稽查结论》。

11月1日之后，《稽查征求意见书》这一文书被取消，主要原因是《稽查条例》和《<稽查条例>实施办法》对征求意见的程序进行了修改，原来的规定是无论稽查认定企业是否存在问题，均需向企业征求意见，因此，《稽查征求意见书》是一种必备的文书，而新的程序要求，仅在“认定被稽查人涉嫌违法的”情况下才征求企业意见，而且对于征求意见的方式未作规定，征求意见的载体仅笼统地表述为“相关材料”，但规定了企业“应当自收到相关材料之日起7日内，将其书面意见送交海关应”。

可以预见，按照目前的规定，征求企业意见的程序将被弱化，海关执法的随意性空间增大，企业表达意见和诉求的渠道和机会减少，企业利益遭受无形的损失。如果海关随意地采取口头通知等方式，企业很有可能因为根本意识不到是在征求意见而错失申辩的机会，也无法提供相应的证据，对企业而言存在巨大风险。

我们在此提醒广大进出口企业，对于海关在核实工作基本完成之后与企业的沟通要格外关注，如果涉及有关问题认定方面的内容时，一定要争取要求海关提供书面材料，并及时通过书面方式反馈意见，同时做好相应的证据留存工作。必要时，应当充分借助社会中介机构的专业智力支持，全程参与接受海关稽查的工作，全面维护企业合法权益。

第二种情况以追补税程序涉及的文书为例，海关经稽查发现企业存在追补税情事时，会向企业出具《海关补征税款告知书》，主要载明追补税原因、税款数额及纳税期限等内容。《海关补征税款告知书》一式二份，企业和海关分别留存一份。

需要指出的是，这种文书并非随着新规定的施行而取消，今后企业在遇到稽查追补税情事时仍会收到，但为什么没有在此次公布的13种文书之中呢？是因为其本身并非稽查专用文书，而是依据《海关进出口货物征税管理办法》的规定，所有追补税的情况都需要向企业出具的文书。

企业收到《海关补征税款告知书》后，应当仔细核实企业名称、追补税事由、税款数额以及纳税期限等信息，对名称等信息如有异议，及时向海关提出改正，但是，如果是对追补税的事由、税款数额等事项有异议，不得以此为由拒绝缴纳税款，可以在纳税之后通过行政复议、行政诉讼等渠道进行救济。

第四篇：卫生监督稽查文书

卫 生 监 督 稽 查 文 书

稽 查 笔 录

被检查单位或个人：

检查间 年 月 日 时 至 时 分 检查地点： 检查记录：

被检查人或单位负责人名 年 月 日 稽查人员签名

年 月 日

卫 生 监 督 稽 查 文 书

文号：

稽 查 意 见 书

被稽查单位或个人 法定代表人/负责人 地 址 联系电话 稽查意见：

被稽查人或单位负责人签收： 卫生监督稽查机构盖章：

年 月 日 年 月 日

第五篇：护理文书规范

护理文书书写规范

护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。

第一部分基本要求

一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。

四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。

五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

八、住院手术病人应有手术护理记录单。

九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。

十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。

第二部分护理文书书写格式及内容要求

一、体温单（样式见278页）

（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。

（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。

2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。

（三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位

体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时82（如3 天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8 月，表示8个月零2天）；一岁2430

1以上小儿精确到月（如3 岁，表示3岁零1月）。

122.血压、体重数据填写或录入

入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

3.大便次数填写或录入

每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。

4.手术后天数填写或录入

（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。

（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推。

5.液体出入量填写或录入

如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。1.疼痛评估数据录入

根据患者疼痛评估结果，绘制评分分值，在体温单上用“■”表示，患者无痛，则默认为“0”。

（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号

口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。

（2）测量时间要求及数据录入

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天。（精神病院、儿童医院自行规定）

③危重患者无发热者至少每日测量4次体温。④一般患者无发热者每日测量1次。2．脉搏数据录入/曲线绘制

（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“●”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。

3.呼吸数据录入/曲线绘制

（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。

二、医嘱单

1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。

2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留2周

三、护理记录（样式详见279~282页）

（一）适用范围

1.危重患者（病重、病危、特别护理患者）； 2.非病危、病重的一级护理患者； 3.病情发生变化、有监护需求的患者；

4.手术、介入检查、输血、特殊治疗或特殊用药者； 5.医嘱需记录相应的客观指标者； 6.各专科有特殊要求者； 7.有自杀倾向的患者； 8.有行为异常、精神障碍者。

（二）记录频次

1.病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次生命体征；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。

2.手术当天要有术后护理情况的记录； 3.根据医嘱进行观察记录；

4.根据专科特点和要求进行观察记录； 5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。6.输血护理记录

（三）记录要求

1.应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。

2.书写内容要求

（1）特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；

（2）病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。记录者签名。

（3）手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。

4.根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。

5.出入量计算方法。

（1）入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。（2）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

（3）雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。

7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

9.输血护理记录

输血护理记录内容包括：患者输血前、输血结束后生命体征、输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间。输血时、输血15分钟、输血中、输血毕有无不良反应。

10.手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

（1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

（2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

（3）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

（4）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

（5）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。

（6）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。（7）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。

（8）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。