临床科室院感培训管理规定（共五篇）

第一篇：临床科室院感培训管理规定

临床科室院感知识培训、学习管理规定

一、临床、相关医技和功能科室要按照安徽省实施《医院感染管理办法》细则等相关院感管理规范要求以及医院感染管理科的培训安排，每季度要组织一次科内全体医务人员院感知识学习，有必要时通知负责本科室保洁工作的保洁员参加；院感防控重点科室，如：重症医学科、手术室、消毒供应室、新生儿科、血液透析室、产科、感染科、口腔科、内镜室等每年要不少于六次。

二、每年每名医务人员培训学时不少于6学时。

三、培训内容包括：院感核心制度、手卫生相关知识及技能、无菌操作技能、多重耐药菌防控等相关院感防控知识。

四、培训宣传方式可以多样化，可以利用幻灯片、展板、集中学习、继续教育、网络等方式。

五、感染管理科、科教科、医务科、护理部、药剂科等行政职能科室组织的有关院感知识培训或者有关院感防控方面的文件下发后，科室要利用随后的几天早会或者其它时间进行学习和传达，使其达到人人知晓、人人掌握。

六、科室培训后要有记录、签到、课件、试卷以及相应的其他考核记录，促使医务人员快速掌握并在临床工作中加以运用。

七、感染管理科要定期到临床、医技等科室检查培训效果和培训记录，本项考核分值不少于所占感染管理科对该科室院感检查总分值的十分之一，感染管理科对临床科室院感督查结果将与当月临床科室综合考核分值挂钩，院内感染管理占临床科室综合考核一百分值中十分，是经管科给临床科室核算绩效奖金的依据和标尺。

八、本管理规定自下发之日起执行。

感染管理科

2012年7月

第二篇：重点科室院感管理

重 点 科 室 院 感 管 理

门诊部、急诊科院感管理制度

1、急诊室，儿科门诊应设有单独的出入口，并设立预诊台，由有经验的护士举行分预诊，门诊部应设巡诊护士，负责作好预检，发现可疑病患者，应指导病人去有关科室就诊。

2、室内保持整洁，工作有序、布局合理，严格区分无菌区、有菌区，清洁区与污染区有明显标志。

3、无菌物品专柜放置，并有灭菌日期。失效日期，摆放有序，有每日每周定期清洁消毒制度。

4、室内每日紫外线灯或臭氧消毒一次。有使用时间登记，监测记录。

5、各种无菌技术操作要正规，注射器、头皮针做到一人一针一管，用后毁形称重后送医疗废物暂存处。

6、注射：治疗时应铺无菌盘，抽出的药液，开启的静脉输入用无菌溶液注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒不能超过24小时。

7、碘酒、酒精瓶应密闭保存，每周更换2次，镊子罐使用时应注明使用时间，4小时更换，常用无菌敷料罐内的灭菌物品一次打开，使用时间不得超过24小时，治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、病人留观后，住院、出院、转院或死亡后要认真做好终未消毒。留观病人的枕芯、棉絮、床垫用床单元消毒机进行消毒后待用。

9、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入消毒液内。氧气湿化瓶和皮管吸痰器及胃肠减压皮管每个病人用后清洁消毒处理，并更换己消毒皮管备用。

肠道门诊院感管理制度

1．一般隔离要求

①肠道门诊为一般门诊与其它建筑物应保持一定距离或有严密的隔离措施；以防止交叉感染。肠道门诊应设有专门的出人口，遇有可疑者，立即隔离。

②肠道门诊诊室定期消毒，作好消毒登记。

③肠道门诊应设立隔离观察室，以便收治需要隔离观察的病员。

④传染病员的排泄物和分泌物必须经过消毒或净化后再排下水道。

⑤工作人员进肠道门诊前，必须穿工作服，接触肠道传染病人时必须穿隔离衣、工作帽和口罩，条件许可时应穿特殊胶鞋，但不能穿出肠道门诊，接触病员后应洗手。

2．肠道门诊防止交叉感染

①肠道门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。②肠道门诊或急诊室发现或疑似传染病时应立即就地隔离消毒，并送转院。

③传染病员离开或死亡，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒(方法视病种而定)。

④传染病流行时，应设检疫岗，对就诊病人需经初查后，才挂号，可疑者隔离处理。

⑤病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防交叉感染。

发热预检室院感管理制度

1、保持室内通风良好，每日用紫外线灯对各室进行空气消毒一次。

2、每日对物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦试消毒，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖地消毒，卫生间地面用500mg/L含氯消毒剂拖扫或喷洒、消毒。

3、医护与保洁人员应当穿保护性隔离衣，戴口罩和手套，脱掉手套后应洗手消毒，用后的手套、口罩等防护用品放置在专用容器内消毒后送特垃圾处置。

4、医生诊断或治疗每位病人后须更换手套，洗手并消毒。

5、卫生工具专用，专池消毒洗涤。

6、侯诊病人及陪伴应戴口罩，避免近距离交谈。

7、产生的医疗废物按感染性废物处置。

手术室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格区分污染区（非限制区）、办公区、清洁区（半限制区）、无菌区（限制区），区域间标志明确。手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

（二）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。进入手术室必须更换手术室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发。菌物品专室或专柜存放，标记明确，有消毒日期和有效日期，按时间顺序固定排列。备用刀片、剪刀等器械可采用小包装高压灭菌。洗手刷一用一灭菌。

（三）手术器械及物品必须高压蒸汽灭菌，一用一灭菌。

（四）麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装，调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器、回收镇痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同单元的物品时应及时更换消毒巾。

（五）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清扫。手术室每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。污染布类和清洁布类应分开放置。每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测，并作纪录，保存备查。

（六）严格限制手术室内人员数量，控制医院感染的发生。

（七）手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。

（八）空调送风口每日清洗表面，过滤网每周冲洗1-2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗时间。

（九）损伤性医疗废物（刀片、缝针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

（十）感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。

（十）手术室的感染管理措施

1、控制人员流动：尽量减少手术间人员活动，．尤其不允许由污染手术间直接进入无菌手术间。

2、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

3、限制手术台上翻动患者：尽量减少患者在手术台上的翻动，有必要翻动患者盖单时尽量轻柔，以免带菌飘浮物沉降于无菌手术区。

4、手术间的门户管理：手术进行中尽量减少人员活动，更不应开启通向走廊的门户。加强管制，严防污染空气进入。

5、洁污控制：无菌手术与污染手术必须分室；如果不得不同室进行，应先行无菌手术，后做污染手术。接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及无菌手术衣、手套等的更换。两台手术之间。若条件允许，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒，包括湿拭地面。

产房院感管理制度

一、产房应包括待产室和分娩室两部分。产房周围环境必须清洁，无污染源，应与产前病房和母婴同室病区相临近，便于管理。室内布局合理，严格区分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区）。各区有明显标志。产房内不得挂窗帘。分娩室内不得放置与分娩无关的物品。

二、工作人员进入产房必须更换专用衣裤、鞋、帽，不佩戴戒指及带坠耳环。严格执行无菌技术操作规程。

三、产房每日一次2小时常规空气消毒，每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测并作好监测记录。产房接产后立即进行清洁和消毒。

四、接产所需器械应行高压灭菌，一人一份一用一灭菌。无菌物品专室专柜存放，消毒标记清楚并标明消毒日期及有效日期。

五、辐射台、氧气湿化瓶、吸痰瓶、各种导管、接头、雾化器、早产儿暖箱等接触皮肤和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面应采用湿式清扫，随脏随扫。当有血迹、粪便、体液、病原菌污染时，立即以含氯消毒剂拖洗（浓度≥500mg/L）。每周进行一次卫生大扫除。产房专用的拖鞋，定期清洗，保持清洁。

七、对患感染性疾病的产妇，在分娩过程中所用的物品、器械等应按相关规定严格进行处理。

八、接生和手术中的预防措施

1、接生或手术前，应严格刷手及穿无菌手术衣、戴无菌手套，尤其要杜绝不刷手接生。手套被刺破及处理脐带和缝合伤口前，应更换新的无菌手套。

2、严格遵守无菌操作规程，并防止弄湿手术衣及无菌布单。

3、无菌包在使用前，必须经巡回护士核对包装原样，有效日期和灭菌指示带。

4、只有穿着无菌手术服装者才能接触手术台和无菌区域，其他人员必须保持30cm以上的距离。不可越过接产手术台传递器物，台上的物品不可越出台边。

5、助产用的器械应视为是相对污染的，必须与处理脐带的器械分开使用。严禁用侧切剪刀断脐。

6、处理脐带前必须用消毒液纱球擦手；缝合侧切伤口前应更换无菌手套；脐带残端消毒后应用2%碘酒烧灼，以预防感染。

7、台上剪刀、针头等锐器应远离新生儿，或用治疗巾覆盖，防止误伤新生儿。

8、羊水有臭味或疑有宫腔内感染时，应立即留取羊水培养，以便决定产后或术后抗生素的运用。

9、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。

10、可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后均应进行消毒或灭菌。

11、重复使用的无菌布单，一经打开，无论是否使用，均必须重新送洗并灭菌。一次性物品，一旦开启，若未用完，也应视为已污染。

12、废弃的缝针，刀片等锐器，须放置于锐器盒内，达2/3量时即送医疗废物暂存处。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后应尽快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，应用流动水冲洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、灭菌。

15、使用压力蒸汽灭菌后的干燥持物钳，并保存在灭菌后的干燥镊子罐内。每台手术或每次接生使用一套无菌器械及无菌持物钳(镊)罐。

16、氧气湿化瓶应每次使用前才加入蒸馏水，使用后进行终末消毒，并干燥保存备用。

灭菌后的物品必须在有效期内(夏天1周，冬天2周)使用。产包一经打开，超过4小时未用即视为已污染。

母婴同室院感管理制度

一、医务人员严格遵守无菌技术操作各项规程。

二、患者安置的原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

三、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应根据情况决定是否中止授乳及母婴同室，以防止感染扩散。

四、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

五、严格探视制度，探视者应着清洁服装，任何人接触新生儿前必须洗手后方可接触婴儿，杜绝借手传播疾病，在感染性疾病流行期间，禁止探视。

六、母婴同室每天进行室内空气消毒及上下午各开窗通风一次，每次至少20min。注意产妇及新生儿的保暖，防止感冒，每日空气消毒一次，地面应湿式清扫二次，遇污染时即刻消毒。

七、病人床单、被套、枕套每周更换一次，病员出院后枕芯、棉褥、床垫用床旁消毒机进行消毒。被血液、体液污染时及时更换。禁止在病房走廊清点污染被服。

八、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、转科后，床单元必须进行终未消毒处理。

九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。体温计、输液网套、压脉带、氧气湿化瓶及导管，用后应立即消毒处理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毁形，再送入特种医用垃圾桶内。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋内封闭运送，医疗废物与生活垃圾分开装运，感染性废物置有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十三、新生儿的感染管理(一)设施基本要求

1、洗手用的水龙头不可缠裹纱布，以防细菌滋生。洗手用的肥皂应保持干燥。擦手用的毛巾应为灭过菌的小毛巾或纸巾(不能采用共用巾)。洗手池经常保持光洁，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生儿室应有淋浴设备。淋浴用具应每人一套，以减少交叉感染的机会。浴室内注意通风，保持相对湿度不超过70％，以防止细菌繁殖，加温40-45℃。浴巾应灭菌后使用。

3、各种器械、用具固定专用，非特殊情况不得外借。如若外借，归还后应经消毒或灭菌后再使用。无菌物品必须存放在无菌柜内，并在有效期内使用。

（二)人员管理及卫生环境要求

1、加强医护人员的健康监测，每年对其进行一次健康检查，项目包括胸透、咽培养、大小便培养、HBV标记物等。

2、工作人员必须保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不应带进新生儿室。

3、工作人员在做各种操作前均应洗手。洗过的手要用无菌巾或纸巾擦干，必要时可进行手的消毒。操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

4、非婴儿室工作人员不得随便进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装。

5、严格执行各项消毒制度和卫生制度，每日必须做好清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁，无卫生死角，保持空气新鲜，定期通风、消毒。卫生清扫工具必须固定专用，用后经洗净、消毒。

6、室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日进行清洁消毒。

7、新生儿出院后，对其床单应做好终末消毒，换下的布类、浴巾等不得随意扔弃，必须装入专用污衣袋内，送洗衣房清洗，并经消毒后方可重新使用；必要时进行灭菌处理。

高危新生儿室院感管理制度

一、工作人员入室前必须用肥皂及流动水洗手15秒，保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不带进高危新生儿室。

二、非本室人员不得随意进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装、操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

三、高危新生儿室原则上不准家属进入，即在探视时间也只允许父母中一人探视，并必须经认真洗手、穿隔离衣后才能入室，必要时戴口罩。感染流行期间严禁探视。

四、认真执行各项消毒和卫生制度，每日必须做好常规清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁、无卫生死角，保持空气新鲜，每日开窗通风两次、消毒一次。卫生清扫工具必须固定专用，一用一清洗、消毒。

五、室内各种医疗仪器设备和固定装置等直接接触新生儿的部分，都必须进行彻底消毒，并用无菌蒸馏水冲洗，或擦拭后方可使用。室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日清洁消毒一次。氧气湿化瓶、雾化器等应每天用后消毒，更换湿化液、听诊器等诊疗器具应固定专用，用后进行酒精擦拭消毒。体温表一用一消毒。

六、隔离新生儿的各种用具，必须先经严格的浸泡消毒、洗刷，再经压力蒸汽灭菌后方可重复使用。

七、每次直接接触或护理隔离患儿或某一个腹泻患儿时，必须带一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同时护理几个腹泻患儿。

妇科、产科、儿科病房院感管理制度

1、医护人员上班衣帽整洁，不佩带耳环、戒指、首饰等，穿软底工作鞋。

2、治疗、护理前后均应洗手或进行手消毒，各种无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。

3、治疗室每天通风换气．用≥500mg/L氯制剂擦拭物品及拖地，紫外线或动态消毒机空气消毒每天1次，每次1小时，每周一次大扫除。

4、晨扫床及抹床头柜均按“一床一巾”进行，毛巾用≥500mg/L氯制剂溶液浸泡消毒30分钟后凉干备用。

5、住院病人床上用品每周更换一次，换下脏被服不得随地乱丢，应放人污物袋，不在病室内清点。

6、有严重感染及危重病人。应安置在单人病室，病室要事先消毒。

7、传染病人未转院前应严格隔离，病人用物和病室每天要认真消毒，出院或转院后认真做好终未消毒。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离，用过的器械物品，均应严格消毒灭菌，敷料要严格按特殊垃圾处理。

9、病人使用的注射器、输液器、各种导管和引流管，严格一人一针一管，使用一次性备皮刀架，用后严格按医疗废物处理。

10、病房备用各种无菌包应随时检查，杜绝过期包。无菌和污染物品应严格分开放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制剂溶液内，浸泡30分钟后毁形送医疗废物暂存处。

12、病人出院后棉絮、床垫、枕心等物品用床旁消毒机进行消毒后待用。

13、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入≥500mg/L氯制剂溶液内消毒清洗后干式保存。

14、氧气湿化瓶和皮管用≥500mg/L氯制剂浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有传染病或感染情况．要立即报感染管理办公室。

治疗室、换药室、注射室、处置室

院感管理制度

一、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。

二、严格执行无菌技术操作规程，各类物品必须严格按无菌清洁、污染点放置。无菌物品放置专柜。无菌物品应有明显标记及消毒(过期)日期，凡消毒物品开包超过24小时应重新处理灭菌。

三、每日工作结束后，工作室、注射处置台必须作清洁消毒处理，有污染时随时消毒，清洁工作应实行湿式打扫，清洁区、半污染区、污染区的清洁用具应分开使用。

四、各种直接检查病人的诊疗器械，必须严格消毒，实行一人一份，一用一消毒。各种注射用具一人一针一管，用后按医疗废物处理。

五、室内每日用动态消毒机或紫外线消毒1次。

六、对发热、腹泻专科门诊等传染病人的治疗、注射，各种检查等，应与普通门诊病员分开，严格消毒。

七、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。

八、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出药液不得超过两小时。

九、开启的无菌溶液须在2小时内使用，并注明启用时间。

十、碘伏、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

十一、无菌持物钳、瓶灭菌后干式保存，使用4小时更换。

十二、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不应超过24小时。

十三、换药操作应按无菌伤口，感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内，送特殊垃圾桶。

内镜清洗消毒制度

1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液，粘液等残留物质，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡2-10分钟。

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水抢彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5-10分钟。

4、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

5、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，温度和时间按内镜说明书。

6、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戌二醛浸泡10小时灭菌。

7、用消毒液进行消毒，灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入。

8、采用化学消毒液浸泡灭菌的消毒液，内镜及附件，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。

9、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品的储存要求进行储存。

10、消毒剂浓度必须每日定时监测做好记录。

11、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。

12、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好录。

口腔科院感管理制度

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗，消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械情况、消毒工作的基本需要。

二、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液，体液喷溅时，应当戴护目镜，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

三、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、钻针、根管治疗器械，敷料等，使用前必须达到灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、按触病人完整粘膜，皮肤的口腔诊疗器械尽量使用一次性产品，做到一人一套，对需反复使用的各类用于辅助治疗的物理测量器，印模托盘等使用前必须达到消毒。

五、凡接触病人体液、血液的修复，正畸型等物品，送技工室操作前必须消毒。

六、口腔门诊患者，在检查前用1%过氧化氢或500mg/L洗必泰漱口。

七、治疗室地面，工作台面用≥500mg/L含氯消毒剂擦拭和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂进行拖地。

八、每日中午工作结束后用紫外线灯照射消毒1小时，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后毁形丢特殊垃圾箱。

九、每周进行一次彻底清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

十、每月进行一次空气监测和使用中消毒液的监测。

检验科院感管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、各种器具应及时消毒、清洗或灭菌；各种废弃标本应分类处理(入污水池、消毒或灭菌)。

六、报告单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应及时洗手，用一次性纸巾擦干。

八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理

供应室院感管理制度

工作人员上班时衣帽整洁，着装符合要求，室内保持清洁整齐。

一、各工作间每日定时通风换气，保持室内空气流通，每日用紫外线消毒2小时，地面用湿拖布擦洗每日2次，拖布严格按三区专用，各工作台每日工作结束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月进行空气培养一次，并有记录。

二、无菌物品存放间每日用动态消毒机消毒，每月进行空气培养一次，记录完整。

三、清洁物与污染物、消毒与未消毒物品严格分开放置，传染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的医疗器械用多酶清洗液浸泡分钟，然后进行常规清洗、高压灭菌消毒。

五、灭菌器每日消毒完后外壳用清水擦拭，作到无尘。

激光室、荧光室院感管理制度

一、工作人员衣帽整洁，进行各项妇科检查或治疗前应先用肥皂水洗手或进行手消毒，并戴一次性手套。

二、妇科检查治疗使用一次性臀垫，做到一人一巾一换。

三、窥阴器使用后应先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、治疗室地面，工作台面每日用≥500mg/L含氯消毒剂擦试和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂拖地。

五、每日工作结束后进行空气消毒。

六、每周进行一次彻底的清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室内清洁，空气流通。每天湿式拖地2次。

2、每天换床单1次，传染病人及时更换。

3、探头每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探头每人使用塑料薄胶套1个，阴氏B超阴道探头用优质安全套每人1个，一人换一张消毒臀垫，防止交叉感染。

洗浆房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁、污分区要求。路线由污到洁强行通过，不得逆行。

二、运送车辆应洁、污分开。

三、不得在病房清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理。浸有血液和体液的布类应置于防水袋内封闭运送。

四、各类衣服应分类清洗。

1、工作人员工作服必须与病人衣、被分机或分批洗涤，婴儿衣、被应单独洗涤。

2、一般衣被用1%洗涤溶液溶于70℃以上温度在洗衣机内洗25分钟后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必须用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗涤30-60分钟，然后用清水漂净，烈性传染病人的衣服应先用压力蒸汽灭菌后，再送洗衣房洗涤或烧毁。

4、有明显血、脓、便污染的衣服先用冷洗涤液或1-2%冷碱水将血、脓、便等有同物洗净，将该洗涤液煮沸消毒，再按传染性衣服洗涤消毒。

5、洗衣机洗可能有传染性的衣、被被后，应用90℃以上的热水或消毒剂消毒。

第三篇：临床科室药品管理规定

临床科室药品管理规定

为保证药品质量和患者用药安全有效，规范药品管理，坚持因病施治原则，根据《医疗机构药事管理暂行规定》等法规，制订本规定。原则上病区不应留存药品，病人出院、死亡后未记账（或未收费）的药品应在2天内退药给药房，要求临床科室要严格执行医院用药规定，如确因包装、规格原因节余的药品应写明剂型方可退还药剂科。

一、药房接收退药时，应严格检查和核对药品的名称、规格、生产厂家、批号、有效期、包装。

二、临床科室（病区）的剩余药品，必须及时退回中心药房，不得留存科室。

三、临床所退药品必须由科室填写退药单，并写明退药原因，由中心药房进行核对验收，交科主任及主管院长签字后纳入医院财务管理。

四、严禁任何科室或个人非工作原因调换药品。

五、科室所退药品医院按总金额25%返还科室，按总金额5%返还药剂科。有以下情况的药品药房不予接收：

1、有特殊保管条件的药品，例如：生物制品等。

2、临床科室申请专购专用的药品。

3、需作皮试且与药房现用批号不同的药品。

4、药品包装破损、药品有效期及标签模糊不清、粘贴有输液单或写有姓名、床号、日期等字迹的。

5、生产厂家、外观、规格与药房现用不一致的药品。

6、包装不完整的口服药品。

7、有效期低于3个月（与药房现用批号相同的除外）。

8、过期、变质、发霉、变色等有质量问题的药品。

六、本规定从2010年7月起执行。

第四篇：科室院感制度

内镜室医院感染管理工作制度

一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。

二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。

三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒．灭菌水平要求，保障病人安全。

七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。

八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。

九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。

十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。

十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。

十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。

十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。

十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。

医疗废物分类收集管理制度

一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。

二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。

三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。

四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。

六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。

八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。

十一、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。

十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。

十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。

门诊、急诊医院感染管理工作制度

一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。

二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。

三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。

四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。

五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。

六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。

九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。

十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。

十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。

医务人员职业暴露应急处理预案

一、预案使用范围

医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能．

二、应急处理组织机构及职责

l、由医院感染管理科负责事件的处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。

2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。

3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。

三、应急处理程序

1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；

2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；

3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

四、报告

l、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。

2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。

五、预防性治疗：由专家评估决定是否实行。一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达l一2周，也应考虑预防用药。

六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。具体监测内容根据暴露情况进行监测。医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。

七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。

医院感染暴发应急处置预案

为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。

一、实行分级预警、动态管理 实行三级预警，分别采取控制措施

1、三级预警：①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。

2、二级预警：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、一级预警：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

二、应急处理组织机构及职责

l、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。

2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。

三、预案启动程序

1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。

2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。

3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。

四、综合控制处理程序

(一)指挥程序

预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。

(二)报告程序

1、出现医院感染暴发流行趋势时，主管医生或科监控医生应立即报告科主任和医院感染管理科，由医院感染管理科调查证实后立即报告医院主管领导。

2、出现二级预警时，医院感染管理科立即报告医院主管领导，经调查证实后，于12小时内报告所在地卫生行政部门，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

3、当出现一级预警时，按国家突发公共卫生事件于2小时内以电话或传真等方式向小店区卫生局和疾病预防控制中心报告，并同时网络直报。

(三)处理程序及原因调查

l、医疗救治组：

(1)对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

(2)相关临床科室对感染病人作适当的治疗。

2、标本采集组：院感科对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找传染源，并指导正确的消毒、灭菌工作，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

3、流行病学调查组：负责查找引起医院感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查，描述病例科室、人群和时间分布。结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，做出综合判断。

4、临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。

5、采取积极控制措施：

(1)感染源的管理：一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即对感染患者进行隔离治疗或转院；患者隔离期间谢绝陪视和探视，隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间。呼吸道传染病患者转至传染病院诊治。

(2)医护人员的防护：根据疾病传播途径不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等；进、出隔离病房必须遵守规定的流程；操作前后必须清洗、消毒双手；隔离区或隔离病房设独立的医疗小组。

(3)消毒与灭菌：隔离区或隔离房的一切医疗、生活用品必须单独使用；医疗、生活垃圾用双层黄色塑料袋内密封，专车回收，密封保存；病房空气，每日酌情进行2次消毒；治疗台、床头桌、地面等每日用含有效氯1000mg／L消毒剂擦拭2-3次；病人转院或死亡后，按不同病种实施终末消毒(包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等)。

6、感染控制后，应写出调查报告，总结经验教训，并上交医院感染管理委员会。

第五篇：科室院感自查报告

在当下这个社会中，报告使用的次数愈发增长，报告中涉及到专业性术语要解释清楚。那么，报告到底怎么写才合适呢？以下是小编整理的科室院感自查报告，希望对大家有所帮助。

科室院感自查报告1

我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于20xx年1月26日至20xx年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：医院规模较小，人员紧凑。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

科室院感自查报告2

为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据《山西省医院感染管理质量考核评分细则》于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展

我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过各科室的自查，我院还存在以下问题：

1、员工院内感染知识与控制意识淡薄。

2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。

3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。

4、门诊科室的感染控制细节做得不够。

5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。

针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：

⑴建立组织，明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。

⑷加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的《山西省医院感染管理质量考核评分细则》。

⑸开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作。

⑹建立控感科，加强督查力度。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。

2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。

4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染

在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

科室院感自查报告3

根据《关于做好食品安全考核工作的通知》（xxx食安办﹝20xx﹞30号）、20xxxxx区区级主要监管部门食品安全考核评分细则的要求，对我分局在食品生产加工环节的食品安全监管工作展开自查自评，现将情况汇报如下：

一、组织领导（项目标准分5分，自评分5分）

由xxx副局长分管我分局食品安全监督管理科工作，并明确三名工作人员全面履行食品生产加工环节的食品安全监管职责。建立健全食品安全工作制度，制订切实有效的工作计划，并按计划严格落实执行。完善食品生产加工领域质量安全风险预警及应急处理机制，提高应急反应能力。全年未出现省质监局认定的重大和特别重大食品安全事故，也未发生市质监局认定的Ⅳ类（及）以上的食品安全风险事故。

二、食品安全整顿工作（项目标准分15分，自评分15分）为巩固省级食品安全示范区创建成果，按照《xxx区食品安全整顿工作实施方案》的要求，形成了本局的食品安全整顿工作计划。通过集中整治，使辖区内食品生产企业主体责任得到有效落实，食品生产加工领域诚信体系建设取得突破，建立起桶装饮用水行业质量安全诚信体系，食品生产企业的现场巡查和监督抽查工作得到完善和强化。及时向xxx（街道）通报辖区内食品安全监管情况。

三、食品加工小作坊（项目标准分10分，自评分10分）根据食安办的工作考核要求，完成本部门职能范围内的目标任务。进一步深化食品加工小作坊整规工作，形成食品加工小作坊长效监管机制，完善食品加工小作坊的巡查、抽检计划，保证被“保留规范”的食品加工小作坊100%达到要求，并通过“典型示范、龙头带动”等模式，推动全区食品加工小作坊提升取证工作的开展。

四、食品安全市场准入（项目标准分15分，自评分15分）积极推进食品质量安全市场准确入制度。全区xx家食品生产加工企业100%获得食品生产许可证，x家食品用塑料包装容器工具等制品企业x家获得生产许可证，x家通过生产许可证现场审查。辖区内食品添加剂生产、使用申报率达100%。

五、“打非”专项整治工作（项目标准分15分，自评分15分）

根据《xxx省打击非法食用物质和滥用食品添加剂整顿工作实施方案》的要求，加大对辖区内食品添加剂、食品添加剂使用单位的巡查监管力度，结合企业主体责任落实工作，督促企业建立并严格执行食品添加剂进货查验、存储保管、领用、使用备案等制度。共出动巡查人员401人次，检查企业161家次。

六、特色工作（项目标准分10分，自评分10分）

针对我区饮用水企业在产品标准新增“xxx”强制性指标后

产品出现质量波动、合格率降低的现状，分局走访企业、咨询专家，开展了《xxx研究与应用》的课题，抽取xx批次样本进行检验、分析后，初步得到了xx的使用区间，既帮助企业解决了技术难题，也将产品隐患消灭在萌芽中。从今年的省定检、市专项等监督抽查中，xxx饮用水企业因为运用了课题的成果，在xxx的指标上100%合格。

七、食安办交办工作（项目标准分10分，自评分10分）积极配合区食安办做好食品安全暗查暗访工作，并将问题处理结果反馈给区食安办。按计划完成定量检测任务，全年本局共监督抽查产品61批次，实物合格率达到95.8%，并将结果输入电子系统内。

八、满意度调查（项目标准分10分，自评分10分）评分结果详见市政府消费者满意度调查数据。

九、宣传教育（项目标准分10分，自评分10分）

及时上报部门食品安全预警信息、食品安全工作信息、食品安全工作报表。按职能分工做好食品安全的宣传、教育和培训工作。全年共开展宣传活动5次，分发宣传资料8000余份，食品信息达到27分。

十、加分项目（自评加分2分）

作为我区食品安全讲师团成员之一，进社区开展食品安全知识讲座4次，加2分。

以上是xxx质监分局对照《20xxxxx区区级主要监管部门

食品安全考核评分细则》开展的自查自评。项目标准分100分，附加分2分，最终自评得分102分，特此报告。盼上级部门对xxx质监分局的食品质量安全监督工作进行考核验收。

科室院感自查报告4

院感组根据医院部署要求，于6月17日——6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结 汇报如下：

一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。

2、根据条款要求，各科室结合本科室的`院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。

3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。

4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。

5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。

7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。

8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。

9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况， 5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相似。

二、本次检查的内容

1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个， B款11个，C款11个。

2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指点。

3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完善， C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。

三、工作中的亮点

1、全院各科室重视医院感染的预防与控制工作的贯彻落实，体现持续改进。

2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。

3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。 重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想办法添置了移动洗手设施。 口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落实。

消毒供应中心护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。 微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

4、医务人员医院感染控制意识逐步提高

检查中发现，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识逐渐增强，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人掌握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员逐渐认识到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。

四、工作中的不足

1、个别科室领导对医院感染控制重视程度不够、隐患依存，管理知识缺乏，对医院感染控制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染控制管理滞后、不能体现持续改进；

2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。

3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满足临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，Ⅱ类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。

4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。

5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。

通过此次检查，发现我院医院感染控制工作管理成绩与隐患并存，做好医院感染控制，顺利通过“二甲复审”需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染控制队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。

科室院感自查报告5

根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：

一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。

1、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。

2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。

三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处臵流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

八、存在的问题

部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。