科室院感监控自查总结

第一篇：科室院感监控自查总结

2015年第一季度科室院感监控自查总结

2015年2月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下：

存在问题

1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。

2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。

3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。

4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。

二、改进措施

1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；

2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。

3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。

三、追踪：上述存在问题已整改落实。

2015年第二季度科室院感监控自查总结

2015年6月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：

一、存在问题

1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。

2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。

3、标准预防方面: 针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。

4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范

二、改进措施

1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。；

2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。

3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。

三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。

2015.6.15

2015年第三季度科室院感监控自查总结

2015年9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：

二、存在问题

1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期。

2、消毒隔离方面: 内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装，肛肠科肛窥槽、敷料槽超过24小时未更换，干燥泡筒启用后超过4小时。骨伤科罗玉婷紫外线登记漏登记。

3、医疗废物方面：骨伤科登记本无废物交接时间未按要求填写，先签名。

二、改进措施

1、召开各临床科室及护士长会议，通报各科检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；

2、对科室存在的问题，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。

3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度。保证医疗安全。

三、追踪：上述问题已整改落实。

2015.9.25 2015年第四季度科室院感监控自查总结

2015年12月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：

一、存在问题

1、无菌原则：门诊治疗室、内儿科、手术室、检验科小棉签无启用日期。手术室酒精启用日期无。

2、消毒隔离方面: 骨伤科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。

3、医疗废物方面：妇科、肛肠科医疗垃圾混有生活垃圾，门诊治疗室交接登记不规范。

二、改进措施

1、通报各临床科室检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；

2、对科室存在的问题，各科自查原因，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。

3、护士长及临床科室负责人要加强对本科人员的监督，对质控工作随时督查、督导。

三、追踪：上述问题已整改落实。

2015-12-15

第二篇：2017高压氧科院感科室自查情况

2017高压氧院内感染科内自查情况

科内安全隐患及可能存在的医院感染薄弱环节，注意做到以下几点： 1.做到一人一管一面罩。2.每次治疗前后舱内注意通风换气

3.舱内座椅扶手及地面每舱结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日用臭氧消毒机进行空气消毒一次。

4.自查使用中的消毒剂、手消毒剂等的使用浓度及有效期。5.患者配备专用衣服，每个疗程更换一次。

6.对危重抢救的患者，有伤口或气管切开的患者，入舱前应做彻底的舱内消毒。传染病患者及破伤风、气性坏疽等特殊感染患者出舱后应严格终末消毒。

第三篇：院感自查总结

重庆市九龙坡区第一人民医院

医院感染自查总结

加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定。在院各级领导的高度重视下，强化全院职工院感意识，明确职责，协调相关工作，及时解决存在的问题。使院感工作有组织、有计划、有总结、有评价的开展，并且组织定期自查，把自查结果纳入全院综合目标考核，与经济挂钩，取得较好效果。现将本次自查情况总结如下：

一、组织管理

成立了院感领导小组，由院长担任组长，副院长任副组长，成员由院感管理部门、医教部、护理部、各临床科室、总务科等主要负责人组成。在临床科室设有院感监测员，全院形成三级网络管理制度。

二、制度健全、职责明确

建立了院内感染管理工作制度、院内感染报告制度、院内感染监督制度、院内感染控制制度、及医疗废物管理相关制度、合理使用抗生素管理制度、一次性医疗用品管理制度，健全了医源污水处理站，污水处理升级改造工作正在招标完善中。开展了消毒隔离和各种监测、监督控制措施，至今无院内感染暴发流行。医疗废物管理严格按相关制度进行管理、处置。

建立了各级院感人员岗位职责。科室院感监测员对本科的环境卫生进行监测，发现问题与科负责人一起查找原因，及时整改。由院感专职人员每月对全院院感工作进行指导、自查、总结，并将自查结果上报主管院长及质控办，纳入综合目标考核。由院感领导小组担任院感委员会工作，每季度进行一次院感工作会，对全院本季度院感工作进行评价、总结、提出整改意见。

三、自查工作内容

1、根据本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，由院感委员会结合我院实际，制定院感工作计划，由院感工作人员组织实施、监督指导、总结评价。

2、每年对全院职工进行一次院感知识培训，并且进行考核。

3、各临床科室由院感监测员每月进行环境卫生学监测，由院感专职人员每两月进行一次全院随机抽查。并对消毒、灭菌效果进行监督监测，符合国家标准。区疾控中心对我院的环境卫生学监测，符合国家卫生学标准。，4、消毒药械、一次性使用卫生用品，通过认真审核，采购、质量验收、保管毁形、消毒处理全部符合国家卫生学标准。

5、严格执行国务院《医疗废物管理条例》，建立了医疗废物暂时贮存处，按医疗废物连单制度运行。医院各科在医疗活动中严格按《医疗废物目录》分类、收集、运送、消毒、贮存、交接、登记等工作，明确职责，责任到位，至今无医疗废物遗失、泄漏、买卖事故发生。

6、院领导经常组织质控办、医教部、药剂科、院感人员等，对门诊、病区处方、医嘱进行检查考核。严格掌握抗生素的合理应用，提倡合理检查、合理用药。使患者得到最佳治疗方案，减少耐药性，降低了院内感染的发病率。

7、我院污水处理，坚持每天自测工作，接受环保局的随机检测，符合国家卫生学标准。污物处理由大型的洗衣公司严格按程序、分类进行消毒、清洗，符合国家卫生学标准。

8、每月进行出院病例的院感漏报检查，使院感实查率为100%。通过加强院感各项监测，消毒隔离措施的实施及目标监测，对院感管理相关资料、数据进行统计、分析、评价，对不合格项及时纠正、整改，使全院医疗工作安全运行。至今我院无院内感染爆发流行。1-9月我院院感率为 0.15%，＜8%，手术感染率为0，常规器械消毒率为100%，各种院感监测效果评价，符合国家卫生学标准。

9、所存在的问题。我院腔镜管理是一个薄弱环节，如：纤支镜、胃镜，由于病人少，特别是纤支镜几乎无病人，消毒、监测无规律，只有在预约病人时，使用前后进行消毒处理。整改意见，按《内镜消毒技术规范》执行。

重庆市九龙坡区第一人民医院

二○○六年九月五日

第四篇：科室院感工作计划

检验科感染管理工作计划

一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，并对其落实情况进行检查和督导。

二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。

三、加强本科室管理，严格执行消毒隔离制度

四、进行医院感染监测

1、科室医院感染空气、医务人员手、物体表面合格，使用中消毒液合格率100%、灭菌物品合格率达100%。

2、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施

五、医院感染知识培训

1、根据培训计划，每季度对科室各类人员进行医院感染管理知识与技能培训，每次培训有记录。

2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。

3、医务人员医院感染知识考核合格。

六、医疗废物管理

1、医疗废物分类放置，标志清楚。

2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。

七、人员及手卫生管理

1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物标本时戴手套。

2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。

3、执行标准预防控制措施。

4、洗手步骤正确

5、执行手消毒指征。

6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。

八、医院感染检查考核

1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。

2、每季度填写医院感染知识培训记录，按时填写环境卫生学及消毒灭菌效果监测和质量分析、手卫生培训记录。

第五篇：科室院感工作计划

肾内科2016院感工作计划

在医院领导及院感科的领导下，加强与检验科的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。

对此我科特制定2016年工作计划，具体如下：

一、主要目标：

1、本科科院感知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

2、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。

3、医院感染漏报率<5%。

4、传染病人疫情上报100%；及时率98%；

5、医疗废物回收率100%。

二、保证措施

（一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每月对全科医护人员进行医院感染知识培训。

1、每季度根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。

2、积极参与科内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。

3、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。

4、加强护工的消毒隔离知识的培训，如护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。

5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。

（二）加强院感监测与管理工作

1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每月的质控检查及时发现问题及时纠正。

2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。

每月开展医院环境卫生学监测——医务人员手、空气、物体表面的监测

含氯消毒剂：每天一次，应用G-1型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试。

戊二醛：每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测。

3、要求全科人员做好医护人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

4、、紫外线灯管消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累积照射时间。

灯管照射强度监测：每季度监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试。

5、发现医院感染病例，由本科室临床医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。

6、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。

（三）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

3、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。