院感工作自查

第一篇：院感工作自查

院感工作自查汇报

按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好

(三)、加强对重点科室的院感管理工作：

对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检

验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。

(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作： 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

（五）、对抗菌素的管理：

积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，达到上级规定。

（六）、一次性物品管理：

对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存

放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

（七）、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。

（二）、医务人员手卫生依从性差。

（三）、抗菌素使用不规范。

（四）、消毒隔离细节做得不够

（五）、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。

（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够(七)、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应室硬件配备不全（无清洗间）。

三、针对医院存在的问题，制定整改措施：

（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。

(二)、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确

率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染，“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。

(三)、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用不超过60%，门诊抗菌素使用不超过20%，急诊抗菌素使用不超过40%。(四)、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。

(五)、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求。

（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

(七)、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与流程将进一步规范,消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果。

由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

院感办 2016.05.27

第二篇：院感工作自查整改措施

院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

二、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间 1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1、对医务人员进行相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，

第三篇：院感自查小结

卫生院院内感染工作自查小结

根据县卫生局《关于做好院内感染专项整治工作的通知》结合我院的实际情况，我院组织相关人员对本项工作进行了认真的自查和整改，现将元月份工作自查小结如下：

一、自查内容：

院内感染小组对全院进行一次彻底的检查，包括各项制度及落实情况，一次性医疗用品的使用及医疗安全管理项目，具体情况如下：

1.成立了原料感染委员会，责成专人负责，明确分工。

2.制定了各项工作制度。

3.全院医护人员每季度参加一次院内感染知识培训。

二、发现问题

1.各科室环境卫生较差。

2.紫外线登记不全

三、整改措施

限及时整改

第四篇：院感自查（最终版）

歙县昌仁医院医院感染专项检查工作自查报告

根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：

一、医院感染机构

1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。

4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。

5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。

6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。

7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4．82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为 0.二、医院感染监测得到有效落实

我院建立了完善的监测制度：

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。

2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。

4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行B_D试验，每月有生物监测。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。

6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。

7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。

9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。

三、抗菌药物使用情况

依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【2011】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（2011）第11号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（2011）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。

四、存在问题：

1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。

2、医生灭菌观念有待加强。

3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。

4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。

我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。

歙县昌仁医院院感办

2011年10月15日

特此报告

第五篇：2011.01院感自查小结

2011.01院感自查小结

2011年第一季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查，小结如下。

1、组织机构建设。综合科、妇产科、门急诊科已作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划，其他科室均仍未作出。建议各科尽快落实院感小组的职责，明确分工，制定出工作计划。

2、严格执行无菌原则与操作规程。

（1）门急诊科、综合科、妇产科的棉签未标注开启日期。建议： 请各科注意棉签等一经打开应标注开启时间，并在24小时内使用。（2）综合科换药室的生理盐水过期未更换；手术室戊二醛消毒剂过期未更换。建议：生理盐水开启后必须当天使用；戊二醛消毒剂七天内必须更换。

3、医疗废物管理。

（1）综合科和妇产科的配药室的生活垃圾桶内混有棉签。建议： 棉签属于感染性医疗废物，棉签应丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。（2）发现走廊的生活垃圾桶内发现混有棉签。建议：请各科注意对患者的宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。

（3）二楼B超室门口的垃圾桶内混有检验科的细玻璃管。建议： 请检验科注意，细玻璃管属于锐器，应丢弃在锐器盒内。

4、院感病例。本月综合内科发生1例院感病例，院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查，经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。调查结果已反馈综合内科。

5、关于污水的日常监测，我院仍未开展粪大肠杆菌的监测（粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次）。

建议：尽快落实污水大肠杆菌的日常监测，防保科负责取样，检2验科负责检测，检测报告交医务科院感专职人员保存。