第一篇：院感自查总结
重庆市九龙坡区第一人民医院
医院感染自查总结
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定。在院各级领导的高度重视下，强化全院职工院感意识，明确职责，协调相关工作，及时解决存在的问题。使院感工作有组织、有计划、有总结、有评价的开展，并且组织定期自查，把自查结果纳入全院综合目标考核，与经济挂钩，取得较好效果。现将本次自查情况总结如下：
一、组织管理
成立了院感领导小组，由院长担任组长，副院长任副组长，成员由院感管理部门、医教部、护理部、各临床科室、总务科等主要负责人组成。在临床科室设有院感监测员，全院形成三级网络管理制度。
二、制度健全、职责明确
建立了院内感染管理工作制度、院内感染报告制度、院内感染监督制度、院内感染控制制度、及医疗废物管理相关制度、合理使用抗生素管理制度、一次性医疗用品管理制度，健全了医源污水处理站，污水处理升级改造工作正在招标完善中。开展了消毒隔离和各种监测、监督控制措施，至今无院内感染暴发流行。医疗废物管理严格按相关制度进行管理、处置。
建立了各级院感人员岗位职责。科室院感监测员对本科的环境卫生进行监测，发现问题与科负责人一起查找原因，及时整改。由院感专职人员每月对全院院感工作进行指导、自查、总结，并将自查结果上报主管院长及质控办，纳入综合目标考核。由院感领导小组担任院感委员会工作，每季度进行一次院感工作会，对全院本季度院感工作进行评价、总结、提出整改意见。
三、自查工作内容
1、根据本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，由院感委员会结合我院实际，制定院感工作计划，由院感工作人员组织实施、监督指导、总结评价。
2、每年对全院职工进行一次院感知识培训，并且进行考核。
3、各临床科室由院感监测员每月进行环境卫生学监测，由院感专职人员每两月进行一次全院随机抽查。并对消毒、灭菌效果进行监督监测，符合国家标准。区疾控中心对我院的环境卫生学监测，符合国家卫生学标准。，4、消毒药械、一次性使用卫生用品，通过认真审核，采购、质量验收、保管毁形、消毒处理全部符合国家卫生学标准。
5、严格执行国务院《医疗废物管理条例》，建立了医疗废物暂时贮存处，按医疗废物连单制度运行。医院各科在医疗活动中严格按《医疗废物目录》分类、收集、运送、消毒、贮存、交接、登记等工作，明确职责，责任到位，至今无医疗废物遗失、泄漏、买卖事故发生。
6、院领导经常组织质控办、医教部、药剂科、院感人员等，对门诊、病区处方、医嘱进行检查考核。严格掌握抗生素的合理应用，提倡合理检查、合理用药。使患者得到最佳治疗方案，减少耐药性，降低了院内感染的发病率。
7、我院污水处理，坚持每天自测工作，接受环保局的随机检测，符合国家卫生学标准。污物处理由大型的洗衣公司严格按程序、分类进行消毒、清洗，符合国家卫生学标准。
8、每月进行出院病例的院感漏报检查，使院感实查率为100%。通过加强院感各项监测，消毒隔离措施的实施及目标监测，对院感管理相关资料、数据进行统计、分析、评价，对不合格项及时纠正、整改，使全院医疗工作安全运行。至今我院无院内感染爆发流行。1-9月我院院感率为 0.15%，＜8%，手术感染率为0，常规器械消毒率为100%，各种院感监测效果评价，符合国家卫生学标准。
9、所存在的问题。我院腔镜管理是一个薄弱环节，如：纤支镜、胃镜，由于病人少，特别是纤支镜几乎无病人，消毒、监测无规律，只有在预约病人时，使用前后进行消毒处理。整改意见，按《内镜消毒技术规范》执行。
重庆市九龙坡区第一人民医院
二○○六年九月五日
第二篇：科室院感监控自查总结
2015年第一季度科室院感监控自查总结
2015年2月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下：
存在问题
1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。
2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。
二、改进措施
1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。
三、追踪：上述存在问题已整改落实。
2015年第二季度科室院感监控自查总结
2015年6月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。
2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。
3、标准预防方面: 针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范
二、改进措施
1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。；
2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。
三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。
2015.6.15
2015年第三季度科室院感监控自查总结
2015年9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
二、存在问题
1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期。
2、消毒隔离方面: 内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装，肛肠科肛窥槽、敷料槽超过24小时未更换，干燥泡筒启用后超过4小时。骨伤科罗玉婷紫外线登记漏登记。
3、医疗废物方面：骨伤科登记本无废物交接时间未按要求填写，先签名。
二、改进措施
1、召开各临床科室及护士长会议，通报各科检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度。保证医疗安全。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015.9.25 2015年第四季度科室院感监控自查总结
2015年12月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：门诊治疗室、内儿科、手术室、检验科小棉签无启用日期。手术室酒精启用日期无。
2、消毒隔离方面: 骨伤科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、医疗废物方面：妇科、肛肠科医疗垃圾混有生活垃圾，门诊治疗室交接登记不规范。
二、改进措施
1、通报各临床科室检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长及临床科室负责人要加强对本科人员的监督，对质控工作随时督查、督导。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015-12-15
第三篇：院感工作自查
院感工作自查汇报
按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好
(三)、加强对重点科室的院感管理工作：
对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检
验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。
(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作： 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
（五）、对抗菌素的管理：
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，达到上级规定。
（六）、一次性物品管理：
对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存
放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
（七）、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。
二、通过自查我们还存在诸多问题：
（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。
（二）、医务人员手卫生依从性差。
（三）、抗菌素使用不规范。
（四）、消毒隔离细节做得不够
（五）、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。
（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够(七)、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应室硬件配备不全（无清洗间）。
三、针对医院存在的问题，制定整改措施：
（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。
(二)、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确
率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染，“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用不超过60%，门诊抗菌素使用不超过20%，急诊抗菌素使用不超过40%。(四)、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。
(五)、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求。
（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
(七)、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与流程将进一步规范,消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果。
由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
院感办 2016.05.27
第四篇：院感自查（最终版）
歙县昌仁医院医院感染专项检查工作自查报告
根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。
4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。
5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4．82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为 0.二、医院感染监测得到有效落实
我院建立了完善的监测制度：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。
2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行B_D试验，每月有生物监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。
6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。
9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌药物使用情况
依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【2011】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（2011）第11号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（2011）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。
四、存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。
2、医生灭菌观念有待加强。
3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。
4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。
我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。
歙县昌仁医院院感办
2011年10月15日
特此报告
第五篇：201102院感自查小结
201102院感自查小结
2011年第二季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查小结如下。
1、组织机构建设。各科未作出今本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划建议各科尽快落实院感小组的职责明确分工制定出工作计划。
2、严格执行无菌原则与操作规程。
1妇产科配药室较脏乱门急诊补液室、妇产科产房棉签未标注开启日期产房的碘伏未标注开启日期建议防保科的酒精、综合科换药室的酒精、碘伏和生理盐水过期未作更换。
建议棉签打开后应标注开启日期须当天使用酒精、碘伏和生理盐水打开后应标注开启日期酒精、碘伏须在7天内使用生理盐水必须当天使用过期应更换。
2手术室一次性的手术铺巾重复使用已使用过的一次性氧气管仍悬挂在手术室墙壁上。
建议一次性物品不得重复使用使用后的一次性灭菌物品应及时按相关规定处理。
3门急诊输液室处利器放置不妥当一次性静脉输液针针头遗留在利器盒外。
建议医务人员应加强防护意识合理利用利器盒防止意外发生。4门急诊科未做好戊二醛灭菌剂浓度监测。
建议请门急诊科到药库领取戊二醛试剂对本科室使用的戊二醛灭菌剂进行监测。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。监测不达标及时更换消毒液并有记录。
23、医疗废物管理。
门急诊科急诊室的棉签丢弃在生活垃圾桶内。建议棉签属于感染性医疗废物棉签应丢弃在医疗废物黄色垃圾桶内。
4、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存医疗废物暂存间内发现有科室的锐器盒纸皮箱装得太满封口不紧实、严密有的甚至不能封口且未贴医疗废物专用标签。
建议盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时应当使用有效的封口方式使包装物或者容器的封口紧实、严密。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识在每个包装物、容器上应当系中文标签中文标签的内容应当包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。
5、关于污水的日常监测我院仍未开展粪大肠杆菌的监测粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次。
建议尽快落实污水大肠杆菌的日常监测防保科负责取样检验科负责检测检测报告交医务科院感专职人员保存。
6、医务人员职业暴露本季度发生2宗医务人员职业暴露。15月10日手术室麻醉科主任陈秋在麻醉操作中穿刺针刺到手指。该病人乙肝表面抗原阳性。他受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液用碘伏消毒伤口等局部处理。但报告不够及时5月13日才报告。医务科收到报告后立即进行调查根据其描述判断此职业暴露为2级暴露给予以下处理抽血化验乙肝两对半。由于陈主任乙肝抗体弱阳性性故强化注射乙肝疫苗一次。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。
25月12日手术室护士欧咏怡在手术中被注射器刺到手3指。该病人乙肝表面抗原阳性。
她受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液但未作伤口消毒处理。医务科接到报告后立即进行调查评估此职业暴露为2级暴露给与抽血化验乙肝两对半。结果显示欧护士乙肝抗体阳性故无需接种乙肝疫苗。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。
7、院感个案调查本季度综合内科发生1例院感病例院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查并密切留意患者病情发展经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。
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