2011.09月院感自查小结

第一篇：2011.09月院感自查小结

2011年第三季度医院感染管理院内自查小结

根据医院管理和医院感染管理的相关要求，结合本院的实际，我院制定了《医院感染管理质量考核表》，已印发给各科室和各社区卫生服务站。医务科按照《医院感染管理质量考核表》定期在院内（包括各社区卫生服务站）开展自查，现将本周检查情况小结如下。

1、组织机构建设

各科室都积极配合院感质量监督和检查工作，已作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划。

2、严格执行无菌原则与操作规程

（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

各科室的治疗室比较清洁整齐。人流室相对扎乱，已要求在岗护士每天认真搞好人流室的卫生工作，现以改进。

（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。

各科的无菌棉签都有标明开启日期。

（3）酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

各科室的酒精、碘伏瓶都标注了消毒日期。日期标注统一标注为3天。

（4）进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。产房、手术室医务人员通道已配备医务人员专用清洁拖鞋、参观衣、口罩、帽子，并要求进入产房、手术室的医务人员换衣换鞋戴口罩帽子进入，其它医务人员在取得护士长同意的情况下换衣换鞋戴口 罩帽子进入；待产室物品放置整齐；孕妇进入产房通道鞋柜有备用拖鞋并要求产妇进入换鞋；并已配备相应浸泡拖鞋的桶，穿过的拖鞋能及时浸泡消毒。

3、严格执行消毒隔离制度

治疗室、治疗车有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。

每台治疗车已放置速干洗手液，严格落实一人一针一管一带一洗手制度。

4、标准防护

规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

各科已改用一次性锐器盒（纸箱），并贴了医疗废物标签。

5、消毒效果监测

使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测，并有记录。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测，并有记录。监测不达标及时更换消毒液，并有记录。

全科医疗部印发了《含氯消毒剂消毒监测记录》和《戊二醛消毒剂监测记录》至各科，各科使用中的含氯消毒剂和戊二醛消毒剂已按要求实施监测并记录。

萝岗区联和街社区卫生服务中心全科医疗部

二〇一一年九月二十日

第二篇：院感自查小结

卫生院院内感染工作自查小结

根据县卫生局《关于做好院内感染专项整治工作的通知》结合我院的实际情况，我院组织相关人员对本项工作进行了认真的自查和整改，现将元月份工作自查小结如下：

一、自查内容：

院内感染小组对全院进行一次彻底的检查，包括各项制度及落实情况，一次性医疗用品的使用及医疗安全管理项目，具体情况如下：

1.成立了原料感染委员会，责成专人负责，明确分工。

2.制定了各项工作制度。

3.全院医护人员每季度参加一次院内感染知识培训。

二、发现问题

1.各科室环境卫生较差。

2.紫外线登记不全

三、整改措施

限及时整改

第三篇：2011.01院感自查小结

2011.01院感自查小结

2011年第一季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查，小结如下。

1、组织机构建设。综合科、妇产科、门急诊科已作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划，其他科室均仍未作出。建议各科尽快落实院感小组的职责，明确分工，制定出工作计划。

2、严格执行无菌原则与操作规程。

（1）门急诊科、综合科、妇产科的棉签未标注开启日期。建议： 请各科注意棉签等一经打开应标注开启时间，并在24小时内使用。（2）综合科换药室的生理盐水过期未更换；手术室戊二醛消毒剂过期未更换。建议：生理盐水开启后必须当天使用；戊二醛消毒剂七天内必须更换。

3、医疗废物管理。

（1）综合科和妇产科的配药室的生活垃圾桶内混有棉签。建议： 棉签属于感染性医疗废物，棉签应丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。（2）发现走廊的生活垃圾桶内发现混有棉签。建议：请各科注意对患者的宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。

（3）二楼B超室门口的垃圾桶内混有检验科的细玻璃管。建议： 请检验科注意，细玻璃管属于锐器，应丢弃在锐器盒内。

4、院感病例。本月综合内科发生1例院感病例，院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查，经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。调查结果已反馈综合内科。

5、关于污水的日常监测，我院仍未开展粪大肠杆菌的监测（粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次）。

建议：尽快落实污水大肠杆菌的日常监测，防保科负责取样，检2验科负责检测，检测报告交医务科院感专职人员保存。

第四篇：201102院感自查小结

201102院感自查小结

2011年第二季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查小结如下。

1、组织机构建设。各科未作出今本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划建议各科尽快落实院感小组的职责明确分工制定出工作计划。

2、严格执行无菌原则与操作规程。

1妇产科配药室较脏乱门急诊补液室、妇产科产房棉签未标注开启日期产房的碘伏未标注开启日期建议防保科的酒精、综合科换药室的酒精、碘伏和生理盐水过期未作更换。

建议棉签打开后应标注开启日期须当天使用酒精、碘伏和生理盐水打开后应标注开启日期酒精、碘伏须在7天内使用生理盐水必须当天使用过期应更换。

2手术室一次性的手术铺巾重复使用已使用过的一次性氧气管仍悬挂在手术室墙壁上。

建议一次性物品不得重复使用使用后的一次性灭菌物品应及时按相关规定处理。

3门急诊输液室处利器放置不妥当一次性静脉输液针针头遗留在利器盒外。

建议医务人员应加强防护意识合理利用利器盒防止意外发生。4门急诊科未做好戊二醛灭菌剂浓度监测。

建议请门急诊科到药库领取戊二醛试剂对本科室使用的戊二醛灭菌剂进行监测。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。监测不达标及时更换消毒液并有记录。

23、医疗废物管理。

门急诊科急诊室的棉签丢弃在生活垃圾桶内。建议棉签属于感染性医疗废物棉签应丢弃在医疗废物黄色垃圾桶内。

4、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存医疗废物暂存间内发现有科室的锐器盒纸皮箱装得太满封口不紧实、严密有的甚至不能封口且未贴医疗废物专用标签。

建议盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时应当使用有效的封口方式使包装物或者容器的封口紧实、严密。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识在每个包装物、容器上应当系中文标签中文标签的内容应当包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。

5、关于污水的日常监测我院仍未开展粪大肠杆菌的监测粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次。

建议尽快落实污水大肠杆菌的日常监测防保科负责取样检验科负责检测检测报告交医务科院感专职人员保存。

6、医务人员职业暴露本季度发生2宗医务人员职业暴露。15月10日手术室麻醉科主任陈秋在麻醉操作中穿刺针刺到手指。该病人乙肝表面抗原阳性。他受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液用碘伏消毒伤口等局部处理。但报告不够及时5月13日才报告。医务科收到报告后立即进行调查根据其描述判断此职业暴露为2级暴露给予以下处理抽血化验乙肝两对半。由于陈主任乙肝抗体弱阳性性故强化注射乙肝疫苗一次。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。

25月12日手术室护士欧咏怡在手术中被注射器刺到手3指。该病人乙肝表面抗原阳性。

她受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液但未作伤口消毒处理。医务科接到报告后立即进行调查评估此职业暴露为2级暴露给与抽血化验乙肝两对半。结果显示欧护士乙肝抗体阳性故无需接种乙肝疫苗。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。

7、院感个案调查本季度综合内科发生1例院感病例院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查并密切留意患者病情发展经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。

第五篇：10年第三季度院感自查小结

2014年第三季度医院感染管理工作总结

第三季度，医务科严格按照《医院感染管理办法》和我院制定的《医院感染管理质量考核表》开展自查。现对本季度院感工作情况作出总结，如下。

一、院感工作总结

1、自查情况

（1）组织机构建设。综合科落实比较好，已作出本科室控制医院感染工作计划与职责分工。

（2）严格执行无菌操作原则与操作规程。门诊、内科、理疗科、普遍存在棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换等问题，但经过自查反馈后，都得到改正。医护人员未穿隔离衣、戴口罩、帽子进入病房的问题，经科主任及护士长的督促和教育，得到较好的解决。

（3）严格执行消毒隔离制度方面。各个科室治疗车上均配备有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。各治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次、每1周用75%酒精擦拭，记录完善。

（4）消毒效果监测。各科室均符合要求，使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测并有记录，使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。

（5）医疗废物管理。发现医疗废物暂存间锐器盒乱堆，锐器盒未封口，未贴上医疗废物专用标签；锐器盒封口不紧实、严密；锐器盒内混有棉签。经自查反馈后，均未再发现。

2、住院病例监测

已监测45份住院病例，其中综合内科16份、理疗科9份未发现院感漏报。

3、医务人员职业暴露。本季度未发生医务人员职业暴露。

4、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存

医疗废物暂存间医疗废物存放较整齐，无污、血水外流；有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。

7、医院消毒供应中心

供应室工作间干净整洁，有紫外线消毒记录及擦拭记录，记录规范。每一锅高温蒸汽灭菌都有记录，并有试纸监测。

三、存在问题及建议

1、各科室有时会出现棉签、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换的情况。

建议：各科室应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的是否已作更换。

2、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。

建议：医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。

3、走廊生活垃圾桶内混有棉签。

建议：各科医务人员应对患者进行宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。

4、各科科室未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未能做到合理应用，按指征用药。医务科对抗菌药物的合理应用监管不到位。

建议：各科室严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，做到合理应用，按指征用药。医务科应加大对抗菌药物的合理应用监管力度。

2014-9-3 晨阳医院