医院感染检查要求

第一篇：医院感染检查要求

医院感染管理及传染病管理检查评分表（分）

一、医院感染管理的组织建设

1、医院感染管理组织、机构及其工作内容:

感染管理委员会会议：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要时召开

未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的： 扣5分有工作制度不建全扣2分

2、感染管理科：

是否设立医院感染管理科：□是□ 否

感染管理科在医院的定位：□一级科室□二级科室□隶属其他一级科室□ 隶属行政机关

直接主管：□院长□主管副院长□医务科□护理部□其它

感染管理科性质:□管理□业务□管理兼业务

从事本工作时间（年）人职业 学历 职称 原专业 原专业 员技构医护其本大中其其﹤﹥医预检护术高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 专 专 它 它 3 10 疗 防 验 理 员

人数

未独立设立医院感染管理科、或人员配置不符合《医院感染管理规范》要求的：扣3分

3、医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理规范》要求的：

⑴开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈；有根据监测发现问题的改进措施；（可以是ICU监测、耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等），一项不符合扣2分。

⑵有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA或VRE或产ESBL细菌的控制措施，并达到“办法 ” 的要求（包括如何发现、诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、医务人员对病人的宣教等）一项不符扣1分 ⑶有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施；有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结。一项不符合扣1分

⑷有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施无 扣2分

⑸有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录；专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会

⑹有医院感染管理年度工作计划与总结。

⑺有持续质量改进措施（举例）。

（5---7）一项不合格扣0.5--1分，扣完为止

二、口腔科的医院感染管理

1、环境整洁：□整洁□一般□脏乱环境不整洁扣0.5分

2、医务人员防护：

口罩：□ 有□一次性口罩□纱口罩□其它□ 无

帽子：□有□一次性帽子□重复使用□其它□ 无

护目用具：□有□无正确使用：□是□否

防护用品配置不到位、或不能正确使用扣1分

3、手卫生：

诊室内牙椅数量：＿＿个；水池数量： ＿＿个；

水龙头开关方式：□手拧式□脚踏式□肘式□ 感应式

医务人员手卫生：观察4位医务人员（包括1位拍牙片病例的放射科医生）

方式：洗手＿＿＿次；干燥方式： □ 纸巾□干手器□毛巾□无

戴手套：□是□否；脱手套后洗手：□是□否；

速干手消毒剂：□有□无

洗手设施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、口腔器械消毒灭菌：

清洗、消毒等规章制度：□ 有□ 无内容正确：□ 是□ 否

【末根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》建立规章制度、或制度不正确的：扣1分】

专用清洗、消毒间：□ 有□ 无整洁：□是□ 否

【无专用清洗、消毒间：扣1分】

手机、车针、牙髓扩大针等的消毒灭菌程序：□清洗→灭菌□ 消毒→清洗→灭菌

手机、车针、牙髓扩大针、牙周洁治器等的消毒灭菌方法：

□压力蒸汽灭菌□ 消毒剂浸泡，名称：＿＿＿＿ ＿＿＿时间：＿＿＿ 小时□ 其他方法：＿＿＿＿＿＿

器械消毒灭菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超声波清洗□ 手工清洗□ 机械清洗 其他：□

【器械清洗、消毒，一项不合格，扣1分】

5、口腔科医疗废物的管理：

分类正确：□是，□否：

容器、封口、标识合格：□是，□否：

登记、交接合格：□是，□否：

分类、包装、交接等一项不合格扣1分，扣完为止

三、内镜的清洗消毒工作

（一）胃镜清洗消毒

1、是否根据《规范》制定了规章制度：□有□无没有规章制度的，扣2分

2、胃镜数量：条，活检钳条。

3、半日检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。

4、设专用清洗消毒间：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人员是否受过《规范》培训：□是□否消毒人员无受过培训扣1分

6、清洗消毒人员防护：□口罩□帽子□手套；□防水围裙或隔离衣一项不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每条更换：□是，□否；一项不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《规范》要求：□是□ 否原因 ＿＿＿＿＿＿

清洗后干燥设施与方法：□有□ 无方法：＿＿＿＿＿＿

消毒后干燥设施与方法：□有□ 无方法：＿＿＿＿＿

机器清洗，具有卫生许可批件：□是□ 否

机器清洗前手工清洗：□是□ 否

使用消毒剂的名称、浓度、时间：＿＿＿＿＿＿

清洗槽每天终末清洗消毒：□有□否

消毒槽（桶）更换消毒剂时清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一项不合格扣1分

9、活检钳、切开刀等附件的灭菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿

10、消毒／灭菌剂定期监测（浓度、生物学）：□是□否

11、定期进行消毒／灭菌效果的监测：□是□否

12、咬口器、弯盘的处理方法：□ 压力蒸汽灭菌，□ 消毒剂浸泡，□一次性使用

13、胃镜及附件的储存专用柜：□是□否

14、专用柜定期清洁、消毒：□ 是，间隔时间＿＿＿＿ 天；□否

9－14项，1项不合格扣1分，扣完为止

（二）腹腔镜清洗消毒

1、腹腔镜加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分

2、腹腔镜超声清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔镜每例病人做到灭菌：□是（灭菌方法），□否（消毒方法）

4、腹腔镜数量：□套

5、每天检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。

（4、5两项可了解是否能达到灭菌）【1项不合格扣1分】

四、手术室、ICU、血液透析、供应室的消毒隔离情况（10分）

1、布局设施符合要求，区间划分明确、标志清楚。

2、医务人员管理及监控程序符合医院感染管理要求【1项不符扣2分】

五、医疗废物的管理情况（5分）

1、医院的医疗废物管理规章制度：□有，□无是否正确：□是，□否；【扣5分】

2、处理医疗废物的人员经过专门的培训：□是□否

防护措施合格：□是□否，原因：

3、医疗废物与生活垃圾应分类管理：□是□否

4、临床医疗废物分类、标志、容器、包装袋、交接、登记等情况：

（注：查看1个普通内科病房、外科病房和检验科）【扣2分】

5、不合格的是：

6、锐器置于防渗、防刺的容器：□是□否

7、医疗废物的院内交接记录完整：□是，□否

8、医疗废物储存地点和设施符合当地的规定（地点固定、容器或房屋符合要求、有洗手设施）：□是，□否，原因：

资料的登记、保存符合要求：□是，□否，原因：

9、微生物实验室高危医疗废物的处理：

是否先消毒或灭菌处理：□是□否，原因：

10、医疗废物日产日清：□是，□否，原因：

【2－10项，1项不合格扣3分，扣完为止】

六、传染病管理（10分）

（一）、传染病的管理与法规、制度的执行情况（2分）缺1项扣1分

查有关资料、检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施

（二）、疫情报告工作（3分）1项不符合扣2－3分

查阅疫情报告制度及有关资料

1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。

2、法定传染病报告率100％。

（三）、传染病预防知识和技能的培训（2分）缺1项扣1分

查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、医技人员3－5人考核传染病防治法知识

（四）、传染病科或感染性疾病科的建设（3分）缺1项扣1分

按《传染病防治法》《医院感染管理规范（试行）》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局合理，设施、配置规范。如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程

考评专家签名：

第二篇：医院感染检查分类)

医院感染检查分类

一、医院感染管理质量考核评分标准

二、医院感染管理质量考核记录

三、医院感染监测结果报告单

四、医院感染监测信息分析报告

五、医院感染现患率调查与分析

六、细菌耐药监测反馈

七、手卫生情况暗访情况总结

第三篇：病房医院感染管理要求

病房医院感染管理要求

第一，病房医院感染管理要求：

1、对医护人员的要求：医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌造作规程，戴口罩、帽子、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，一次性无菌手套不得重复使用。进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作也必须戴手套，戴手套前后、诊疗、换药、注射、处置工作前、后认真洗手，必要时消毒双手。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，戴护目镜，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

2、对病室的空气消毒要求：进行无菌操作的工作室内要保持清洁，禁止无关人员进入，以防尘埃病菌飞扬。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。病室各房间应每日定时通风两次，每周空气消毒一次，病人出院、转院（转科）、死亡后对室内空气进行终末消毒处理，住呼吸道隔离病人的房间每日至少消毒一次。

3、对物体表面消毒要求：每日晨间护理时永湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均侵泡消毒后清洗晾干。室内其它物品表面如地面、凳子、门窗、门把手以及病历夹、水龙头、洗手池、卫生间、便池日常只用洁净水擦抹或刷洗，保持清洁。必要时用低浓度消毒液擦拭。不同环境的抹布、拖把标识分开使用，或用完后用清水

冲洗，悬挂晾干，用于污染区的或发生污染时用500mg/l有效氯或溴消毒液擦拭或浸泡30min后，清洗干净，琼干备用。

4、对消毒物品的要求：

（1）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换酒精一次。

（2）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带。

（3）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机螺纹管、早产儿暧箱湿化器等器材，必须每日消毒、干燥后方可使用，用毕终末消毒，并干燥保存。湿化液应用灭菌水。

5、对灭菌物品的要求：消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，无菌物品与非无菌物品严格分开，定点、封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染或消毒灭菌后的物品有效期一过，即应再次消毒灭菌。

（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。（2）一次性使用的医疗器械、械器具不得重复使用。

6、对病人的要求：住院患者（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）；患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，为病人做手术、治疗、换药时，应先做清

洁伤口，后作污染或感染的伤口，最后做特殊性的感染伤口，病人的被套、床单、枕套和诊查每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、棉褥、床垫定期消毒或晾晒，被血液、体液污染时及时更换。

7、对特殊感染病人的要求：凡遇到炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。对特殊耐药细菌感染病人应隔离治疗。对已确诊的传染病人应采取相应的隔离治疗措施，并进行报告，是否转科治疗要请感染性疾病科会诊决定。传染病人的衣物要用黄色塑料袋装好后交洗衣房消毒处理及清洗。

8、对医疗废物的要求：医疗垃圾与生活垃圾号分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，锐利物品放入利器盒中，医疗垃圾应在48小时内送到暂存点，做好交接登记。

第二，注射室、治疗室医院感染管理要求

1、室内环境保洁措施：每天要做好两次室内清洁卫生和消毒，台面、地面用500mg/L有效氯擦拭消毒，每周彻底清洁室内卫生一次。空气消毒：每天对空气进行消毒，定期采样培养。

2、对医护人员的要求：严格执行无菌操作规程防止交叉感染，进入注射室、治疗室必须穿工作服、操作时应戴口罩、帽子，操作前后要洗手，接触血液、分泌物时要戴手套，脱去手套后摇洗手。医护人员注意避免发生利器划伤，发生执业暴露时要做紧急处理。

3、对灭菌物品的要求：无菌物品使用前应检查灭菌包是否完好，须在有效期内使用；常用无菌敷料罐应每天更换灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；干缸无菌持物钳，每4小时更换；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；一次性使用医疗用品禁止重复使用。

4、对医疗废物的要求：垃圾分类收集，医疗废物使用专用包装物。

第三，换药室医院感染管理要求

1、室内环境保洁措施：保证室内空气及物体表面清洁、台面整洁清洁；换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

2、对人员要求：非换药人员不得入内，严格执行无菌操作原则，对血液、体液、分泌物、排泄物采取标准预防措施。

3、对物品的要求：换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，每天检查无菌物品是否过期，盐水棉球和纱布缸中内容物适量，每天更换。除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。

4、隔离措施：换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。凡遇到炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，不得在换

药室进行换药，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒。医疗废物：污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

第四篇：口腔科医院感染管理要求

口腔科医院感染管理要求

一、设器械清洗室和消毒室。

二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

四、器械消毒灭菌应按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行。

五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。

七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等医用垃圾按感染性废物进行无害化处理。

第五篇：医院感染检查（共）

医院感染检查情况

1月7日，就医疗废物分类、手卫生、职业防护及消毒隔离等几个方面，我科对有关科室进行了抽查，检查情况如下：

一、检验科：

1.清洗人员没戴面罩。

2.生活垃圾中混有损伤性废物。

3.高危废物经高压蒸汽消毒后无化学监测记录。4.请医生熟记医院感染暴发的定义。

二、胃镜室：

1.胃镜检查记录和消毒登记记录不吻合。镜子E110257，上午做了7个，消毒登记只有5个。镜子E110263，上午做了8个，消毒登记只有5个。2.医疗废物垃圾桶不是脚踏加盖的。

三、口腔科：

1.小型压力锅坏，登记混于监测本上。指导建立“存在问题和改进措施记录本。”

2.浸泡物品太多，建议能高压蒸汽灭菌的物品尽量不要浸泡。

四、补液室：

1.未发现废物混放现象。2.两个病人之间能做到洗手。

五、供应室： 1.有三类监测。

2.登记整洁但缺乏追踪依据，予以指导登记方法。3.有存在问题记录和改进措施。

六、手术室：

1.未发现医疗废物和生活垃圾混放现象。2.锐器盒盖子未盖紧（盖子与盒子不配套）。

3.低温蒸汽灭菌器无化学监测记录（塑封纸无发撕下），记录清楚。有存在问题和改进措施记录。4.腔镜有酶洗。

七、GICU：

1.有一实习同学在两个病人之间操作未洗手。2.未发现医疗废物混放现象。

3.口腔护理后钳子裸放于治疗车下层。景老师当场予以批评。

4.请护士长转告医生和护士，要熟记医院感染暴发的定义。护士长自己要熟记空气培养的方法和呼吸机罗纹管消毒的方法。

八、血透室：

1.护士正在更换床单位，准备迎接下一批病人。2.现在血透液监测在一院南院，每月做一次。3.未发现医疗废物混放现象。

4.叮嘱护士长熟记空气培养方法。医生和护士要熟记医院感染暴发的定义。

九、其他：

1.一病区、二病区、三病区、四病区、十病区、十一病区、十二病区、十三病区等科室未发现医疗废物混放现象，叮嘱医生和护士，要熟记医院感染暴发定义和报告程序。

2.激光室与血透室之间的走廊，地面严重积灰。

3.医技楼二楼、三楼、五楼等走廊均发现有蟑螂。三楼楼梯口地面垃圾满地。

医院感染管理科

2015年1月