检查验收申请表附件2[大全5篇]

第一篇：检查验收申请表附件2

附件

2安徽省兽药经营质量管理规范

检查验收申请表

申请单位名称：（公章）

经营地址：

法定代表人：

企业负责人：

联系人：

联系电话：

申请类别：兽用生物制品□其他兽药□

申请日期：年月日

安徽省农业委员会制

表一

兽药GSP现场检查验收申请表

注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

2.经营范围系指兽用生物制品、化学药品、生化药品、中药制剂、中药材（中药饮片）、外用杀虫

剂、消毒剂、原料药、特殊药品（兽用麻醉品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）、3.经济性质系指国有、集体、外资、合资或私营。

单位人员情况一览表

注：填报本表时，请将法定代表人身份证，单位负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。

单位场所和设施设备一览表

说明：1.根据单位经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。

2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。

第二篇：兽药GMP检查验收申请表（定稿）

附录

1兽药GMP检查验收申请表申请单位：（公章）地址：

填报日期：

收件日期：

中华人民共和国农业部制

填报说明

一、企业类型：按《企业法人营业执照》内容填写。

二、检查验收范围：填写各生产线名称，其中制剂须注明剂型名称；原料药须注明品种名称；生物制品须注明类别（弱毒苗/灭活苗/血清制品/诊断液）或产品名称。

三、建设性质：填写新建或改扩建。

四、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋。

五、填写内容应准确完整、字迹清晰。申报材料用A4纸打印，装订成册，每册材料均应有目录。

企业名称（中英文）

申请检查验收范围

申请检查验收状态（新建/改扩建）

注册地址

生产地址（中英文）

兽药生产许可证编号

企业始建时间

企业类型

职工人数

法定代表人姓名

生产地址邮编

最近更名时间合资企业外方国别或地区

技术人员比例

学历/ 职称

专业

学历/

企业负责人姓名

质量负责人姓名

联系人姓名

传真

固定资产原值

厂区占地面积（平方米）

上年产值（万元）

原料药生产品种（个）

生产剂型和品种

20.省级兽医行政管理部门审核意见

备注

职称

专业学历/

职称

专业电话手机

E-mail

固定资产净值

建筑面积

（平方米）

销售额（万元）

制剂生产品种（个）

列表（附申请书后），包括兽药名称、剂型文号或报批情况

盖章年月日

生产剂型和兽药品种表

兽药名称原料药、制剂剂

型规格（含量规格/包装规格）批或报

第三篇：竣工(停检点)检查验收申请表

竣工（停检点）阶段安全检查验收申请表

主体封顶（停检点）阶段安全检查验收申请表

主体二层（停检点）阶段检查验收申请表

基础层（停检点）阶段检查验收申请表

第四篇：兽药GMP检查验收申请表(小五)

表

1兽药GMP检查验收申请表

申请单位：

（公章）

所在地：

省、自治区、直辖市

填报日期：

填报说明

1.申报企业兽药GMP证书上如需英文信息（企业名称、生产地址等），请在申请表上自行填写。

2.企业类型：按《企业法人营业执照》标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。

3.建设性质：填写新建（指新开办的兽药生产企业）、改扩建（指兽药生产企业新增生产线）、复验。

4.申请验收范围：注射剂应注明小容量或大容量、静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、粉针剂等；口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂等；口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌、酊剂等；青霉素类、β-内酰胺类、激素类应在括号中注明；中药提取车间应在括号中注明；原料药应在括号中注明品种名称；生物制品应注明生产线名称，需要注明剂型的应在括号中注明；消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体，在括号中注明剂型如：粉剂、片剂等。

5.（拟）生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及拟生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。

6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。

7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。

（如填写空间不够，可另加附页）

表2

兽药GMP申请资料审核表