农民对社区责任医生满意度、知晓率调查问卷[5篇模版]

第一篇：农民对社区责任医生满意度、知晓率调查问卷

农民对社区责任医生满意度、知晓率问卷调查表

为使您得到周到、真诚、满意的农村公共卫生服务，麻烦您在百忙之中给医院（卫生院）社区责任医生的服务提出您宝贵建议或意见（在每项上打“√”或填写），我们将对你的建议或意见认真研究、积极整改，以进一步提高服务质量。

被调查单位

1、您所在村的社区责任医生姓名：，社区责任医生的联系方式是。

2、您是否接受过所在村社区责任医生的上门服务：①是；②否；③如选择“是”请说明您接受服务的次数为次；

3、您对社区责任医生的服务态度是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

4、您对社区责任医生的服务质量是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

5、社区责任医生在上门服务过程中是否向您发放过健康教育宣传资料：①是； ②否；③如选择“是”请说出发放次。

您对社区责任医生发放的健康教育资料是否感到满意：①满意；②基本满意； ③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

6、社区责任医生在上门服务过程中是否对您进行过健康指导：①是；②否； ③如选择“是”请说出指导方面。

您对社区责任医生的指导是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

7、社区责任医生在上门服务过程中是否向您介绍过合作医疗、健康体检等政策：①是；②否；

您对社区责任医生的介绍是否感到满意：①满意；②基本满意；③一般；④不满意；⑤如不满意是因为。

8、您的我们社区责任医生的意见和建议：。

潘桥镇社区卫生服务中心2010 年月日

第二篇：社区居民对社区责任医生知晓率

社区居民对社区责任医生知晓率和综合满意度问卷调查表

为使您得到周到、真诚、满意的基本公共卫生服务，麻烦您在百忙之中给社区责任医师的服务提出您宝贵建议或意见（在每项上打“√”或填写），我们将对您的建议或意见认真研究、积极整改，以进一步提高我们的服务质量。

1，联系电话。

2、您是否接受过所在村社区责任医师的上门服务：

①是；②否；如选择“是请说明您接受服务的次数为次；

3、您对社区责任医生的服务态度是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

4、您对社区责任医生的服务质量是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

5、社区责任医生在上门服务过程中是否向您发放过健康教育宣传资料：

①是；②否；

您对发放的健康教育宣传资料是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

6、社区责任医生在上门服务过程中是否对您进行过健康指导：

①是；②否；

您对社区责任医生健康指导内容是否感到满意：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

7、您对我们社区责任医生的综合评价：

①满意；②基本满意；③一般；④不满意；

日

第三篇：居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。请问您是一位：

（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人 服务对象知晓情况：

1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（1）知道（2）不知道

2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他

3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）

（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置

4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）

5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿

6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿

9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度

（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚

调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村

调查人员＿＿＿＿

调查时间＿＿＿＿

第四篇：民生工程知晓率和满意度调查问卷

黟县卫生民生工程知晓率和满意度调查问卷

调查乡镇：被调查人：分值：

1、参加新农合现在个人缴费多少？

（1）10元（2）20元（3）30元

2、新农合现在门诊能报销吗？

（1）可以（2）不可以（3）不知道

3、新农合现在的最高补偿标准是多少？

（1）5万（2）8万（3）10万

4、小孩打防疫针，一类疫苗（如乙肝、卡介苗、百白破等）要收费吗？

（1）收费（2）不收费（3）不知道

5、农村孕产妇住院生小孩有多少补助？

（1）100元（2）300元（3）800元

6、婚检在哪里做？要不要收费？

（1）在医院做，要收费（2）在保健所做，不收费（3）不知道

7、得了结核病应该先到哪里去治？是否收费？

（1）在医院查治，要收费（2）在疾控中心查治，不收费（3）不知道

8、符合救治条件的晚期血吸虫病人可以免费享受多少救治费？

（1）1000元（2）5000元（3）10000元

9、你对现在乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构的房屋设备建设满意吗？

（1）满意（2）基本满意（3）不满意

10、你自己或亲朋好友、乡邻中有人享受了卫生民生工程的补助吗？对此是否满意？

（1）享受到，满意（2）享受到，基本满意（3）享受到，不满意享受到的项目：（4）没享受到（5）不知道（6）不满意

11、你认为我乡（镇）卫生院开展的均等化服务活动满意度为：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意

12、你知道我县卫生民生工程的具体服务内容有几项？

（1）2项（2）3项（3）4项（4）6项

第五篇：社区居民满意度调查问卷

西煤机社区居民满意度调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！非常感谢您能接受我们的调查！

为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！

第一部分：社区基本服务

Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

第二部分：社区文体教育活动

Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）不太好，偶尔开展（）很差，从来没开展（）不清楚（）

Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？

非常好，足以满足（）比较好（）一般（）--不太好（）非常差，无法满足我的需要

Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来

没开展（）不清楚（）

Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来

没开展（）不清楚（）

第三部分：社区安全状况

Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？

非常有安全感（）比较有安全感（）一般（）不太有安全感（）没有任何安全

感（）

Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如

何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社区环境状况

Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）

第五部分：社区民主自治情况

Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访

问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做

得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

第六部分：社区工作者的工作情况

（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理

及其他非居委会工作人员）

Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何

评价的？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解

情况？

很好，经常走访（）比较好（）一般（）--偶尔走访（）从来不走访（）不

清楚（）

Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然

有些问题不是社区工作者就能够解决的？

很尽职尽责，非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不尽职，甚至

失职，非常不满意不清楚（）

第七部分：综合评价

Q25、非常感谢您对我们工作的支持，也非常感谢您关心我市建设和谐社区的各项工作，最

后，敬请您结合前面谈到的关于社区和谐的方方面面，请您对您所在社区的和谐状况做一个

客观性的综合评价？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q26、便于今后更好的服务于广大居民，让大家在社区这个大家园里生活得更舒心，请问您

对社区的工作还有哪些建议或意见呢？还有吗？麻烦您再想想还有吗？

----------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-----------