家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

第一篇：家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

1.您听说过“家庭医生式服务”吗？

A.听说过B.没听过

2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生式服务”的？

A.新闻媒体B.网络宣传C.宣传活动D.宣传品E.医务人员

3.您知道到哪些机构可以签署《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》吗？您能说出机构名称吗？

A.知道（机构名称：）B.不知道

4.您是否愿意与社区卫生服务机构团队签署家庭医生式服务协议书？

A.愿意B.不愿意

以下为签约居民调查：

5.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？

A.已做B.未做

6.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？

A.建立过B.不清楚C.没有建立过

7.您参加过家庭医生团队组织的健康教育讲座及咨询活动吗？

A.经常参加B.参加过一次C.从未参加

8.您收到过家庭医生团队发放的健康教育材料吗？

A.收到过B.没收到过

9.请您对家庭医生服务团队的综合满意程度打分？（选一个数字）

非常不满意非常满意

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

10.家庭医生服务团队对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）

无帮助非常有帮助

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

第二篇：家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷

家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷

1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？

A.听说过

B.没听过

2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？

A.新闻媒体

B.网络宣传

C.宣传活动

D.宣传品

E.医务人员

F.居民区宣传栏

3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）

A.中心门诊

B.居委会公示栏

C.居民楼一楼进楼处

4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？

A.愿意

B.不愿意

5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？

A.愿意

B.不愿意

C.根据病情

以下为已签约居民调查：

6.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？

A.已做

B.未做

7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？

A.建立过

B.不清楚

C.没有建立过

D.以前建立过

8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？

A.经常参加

B.参加过一次

C.从未参加

9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？

A.收到过

B.没收到过

10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？

A.经常

B.偶尔

C.从未有过

11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？

A.有过

B.从未有过

12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到XX区居民健康咨询平台（医健通）查询自己的健康档案？

A.知道

B.不知道

13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？

A.知道，愿意

B.不知道也不愿意

C.不知道，但是愿意

14.请问您的家庭医生是谁_______________

15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）

非常不满意

非常满意

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）

无帮助

非常有帮助

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！

被调查者姓名________________

调查者姓名______________

被调查者所在居委____________

调查时间________________

XX社区卫生服务中心

第三篇：居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。请问您是一位：

（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人 服务对象知晓情况：

1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（1）知道（2）不知道

2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他

3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）

（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置

4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）

5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿

6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿

9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度

（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚

调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村

调查人员＿＿＿＿

调查时间＿＿＿＿

第四篇：民生工程知晓率和满意度调查问卷

黟县卫生民生工程知晓率和满意度调查问卷

调查乡镇：被调查人：分值：

1、参加新农合现在个人缴费多少？

（1）10元（2）20元（3）30元

2、新农合现在门诊能报销吗？

（1）可以（2）不可以（3）不知道

3、新农合现在的最高补偿标准是多少？

（1）5万（2）8万（3）10万

4、小孩打防疫针，一类疫苗（如乙肝、卡介苗、百白破等）要收费吗？

（1）收费（2）不收费（3）不知道

5、农村孕产妇住院生小孩有多少补助？

（1）100元（2）300元（3）800元

6、婚检在哪里做？要不要收费？

（1）在医院做，要收费（2）在保健所做，不收费（3）不知道

7、得了结核病应该先到哪里去治？是否收费？

（1）在医院查治，要收费（2）在疾控中心查治，不收费（3）不知道

8、符合救治条件的晚期血吸虫病人可以免费享受多少救治费？

（1）1000元（2）5000元（3）10000元

9、你对现在乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构的房屋设备建设满意吗？

（1）满意（2）基本满意（3）不满意

10、你自己或亲朋好友、乡邻中有人享受了卫生民生工程的补助吗？对此是否满意？

（1）享受到，满意（2）享受到，基本满意（3）享受到，不满意享受到的项目：（4）没享受到（5）不知道（6）不满意

11、你认为我乡（镇）卫生院开展的均等化服务活动满意度为：

（1）满意（2）基本满意（3）不满意

12、你知道我县卫生民生工程的具体服务内容有几项？

（1）2项（2）3项（3）4项（4）6项

第五篇：金融业服务满意度调查问卷(样本)

金融业服务满意度调查问卷

■金融业服务满意度调查

1、请写出下列行业中您认为满意的金融企业名称（不限名额）（1）银行类：

（2）人寿保险公司类：（3）财产保险公司类：（4）证券机构类：（5）期货投资类：（6）现货投资类：

2、请写出下列行业中您认为不满意的金融企业名称（不限名额）及不满意的原因

（1）银行类：

不满意的原因：

（2）人寿保险公司类：

不满意的原因：

（3）财产保险公司类：

不满意的原因：

（4）证券机构类: 不满意的原因：（5）期货投资类： 不满意的原因：（6）现货投资类： 不满意的原因：

■各类金融机构服务质量情况调查

一、银行服务

1、您最喜欢去哪些银行办理业务？（请在括号内标记√）

A、中国银行（）

B、中国工商银行（）C、中国建设银行（）D、中国农业银行（）E、交通银行（）F、广发银行（）G、浦发银行（）H、招商银行（）

I、中国邮政储蓄银行（）J、中信银行（）K、光大银行（）L、哈尔滨银行（）M、龙江银行（）N、锦州银行（）O、营口银行（）

P、内蒙古银行（）Q、国民银行（）R、韩亚银行（）S、摩根大通银行（）T、东亚银行（）U、汇丰银行（）

2、请对您选择的银行的服务内容、水平进行评价：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3、您目前经常使用/信赖的银行卡有哪些？（可多选）

A、牡丹卡（）B、金穗卡（）C、龙卡（）D、长城卡（）E、太平洋卡（）F、阳光卡（）G、丁香卡（）H、邮政绿卡（）I、金葵花卡（）J、其 他（）

4、您目前最满意的银行信用卡是？

A、牡丹卡（）B、金穗卡（）C、龙卡（）D、长城卡（）E、太平洋卡（）F、阳光卡（）G、丁香卡（）H、邮政绿卡（）I、金葵花卡（）J、其 他（）

5、您经常使用哪种服务？（可多选）

A、自助存取款 B、电话银行 C、网上银行 D、自助缴费 E、到柜台办理一切业务

6、您对目前所在地区银行服务业的整体满意度为：

A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意

7、您对所在地区银行业不满意的原因是（可多选）：

A、等候时间长 B、收费不合理 C、开放的服务窗口少 D、服务态度差 E、ATM机经常没钱或出故障

F、普通客户与VIP客户区别对待

G、跨行提款手续费 H、办理业务手续繁琐 I、服务网点少 J、投诉处理效率低 K、服务热线接通率低 L、其他（请注明）_______________________________

8、您认为银行服务需要改进的方面是：

A、增加自助设备 B、增加营业窗口 C、合理收费 D、增加业务品种 E、改善服务、提高效率 G、其他

9、您对所在地区银行业提供的服务还有哪些意见及建议？（请详细填写)________________ __________________________________________________________________________

二、保险服务

1、您最喜欢购买哪家保险公司的产品？(可多选)A、平安人寿 B、中国人寿 C、华泰人寿 D、泰康人寿 E、新华人寿 F、太平洋人寿 G、人保财险 H、平安财险 I、安邦财险 J、其他

2、您在购买保险时，最满意哪家保险公司工作人员所提供的业务办理提示或告知服务：

__________________________________________________________________________ 他们采取怎样的方式为您详细解释条款： A、口头通知 B、书面提醒 C、基本介绍清楚 D、没有进行介绍

3、出险后，您认为哪家保险公司客户服务热线接听的速度最快？ _______________________________________________________

这家保险公司对报案人的服务态度？

A、热情、详细告知有关注意事项 B、比较热情 C、服务态度一般 D、服务态度较差

4、报案后，该保险公司办理理赔手续的速度：

A、非常及时 B、较及时 C、较慢

5、您认为哪家保险公司的客户投诉渠道最通畅？ ______________________________

6、您觉得保险公司对客户投诉的处理是否及时？

A、非常及时 B、较及时 C、一般 D、不太及时 E、基本没有处理 请写出这家保险公司的名称

_______________________________________________

7、在您的经历中，保险公司营销员在办理保险业务中有无隐瞒与保险合同有关的重要情况？（如出了风险，保险条款中有不承担赔付保险金的相关规定）

A、是 B、否 C、没有购买过保险

请写出这家保险公司的名称：

_______________________________________________

8、您最满意哪家保险公司的理赔速度？ ______________________________________

9、您认为保险合同是否存在“霸王条款”？内容是什么？

A、是 B、否

内 容：

_________________________________________________________________ 请写出这家保险公司的名称

_______________________________________________

10、您对哪家保险公司的总体服务水平最满意？ _______________________________

11、在保险公司的服务中，您认为须改进的服务环节是___________（可多选）

A、服务电话接通率 B、查勘速度 C、损失核定 D、投诉机制 E、赔款时限 F、理赔事项告知

12、如果您可能再次购买保险，您会首选哪家保险公司投保人：

_______________________________

13、您认为所在地区哪些保险公司的诚信度最高？ _______________________________ 哪些保险公司严重失信？

___________________________________________________

14、您对失信保险公司最想投诉的问题是什么？（请详细填写）________________________________________________________________

三、证券服务

1、您最满意哪家证券公司营业部为客户提供的咨询服务？ _______________________

2、您最喜欢通过那种渠道进行证券交易？

A、现场交易 B、网上交易 C、电话委托 D、多种形式

您最满意哪家证券公司营业部提供的该种服务？ _______________________________

3、您认为哪家证券公司营业部的现场交易速度最快？ ___________________________

4、您对您所在证券公司提供的投资分析信息是否满意？原因是什么？______________

5、进行网上交易时，您最希望证券公司提供哪些服务？

A、网络培训 B、手续费优惠

C、网上专家答疑 D、多渠道的个性化服务 E、其他

6、您最满意哪家证券公司处理客户投诉的方式？为什么？ ________________________

7、您对哪家证券公司的总体服务水平最满意？ __________________________________

8、您认为所在地区哪些证券机构的诚信度最高？ ________________________________ 哪些证券机构严重失信？

___________________________________________________

9、您对失信的证券机构最想投诉的问题是什么？（请详细填写）___________________________________________________

四、期货服务

1、您是否有做过期货交易？

A、曾做过，现在还没有交易 B、正在从事

C、暂且没有，但有参与的打算 D、没有，也不打算做

2、您主要从哪些渠道了解期货？ A、书本教材 B、平面媒体 C、期货公司推介 D、熟人介绍

3、您了解的或您开户的期货公司主要采取哪种宣传方式？ A、公司产品宣传手册 B、广告、电视、广播、杂志、报纸 C、公司网站 D、公司的品种推介会或行情报告会 E、期货公司人员直接推介 F、电子宣传物 G、其他

4、您所接触的期货公司的宣传品主要通过哪种途径获得？ A、期货公司营业部 B、证券公司营业部 C、银行其他金融机构营业厅 D、期货公司宣传人员发放 E、邮寄资料 F、电子邮件 G、其他

5、期货公司人员在对您推介时，是否初步了解您的经济状况？ A、没有 B、有，了解我的经济状况之后才进行推介 C、有，了解我的经济状况之后建议我不适合参与期货 D、有，但表示期货投资适合所有人

6、您所接触过的期货公司宣传中如何宣传客户的期货投资收益？ A、没有介绍客户的投资回报收益情况

B、以个别客户高收益的例子说明期货投资的高回报特点 C、以公司一段时间内客户的平均收益说明投资回报情况 D、由获得高回报的客户做现身说法，鼓励并参与期货

7、您所接触过的期货公司宣传中是否说明期货交易的风险性？ A、只说明了收益，没有说明风险性 B、对交易风险轻描淡写掠过 C、专门强调了期货交易的风险 D、没注意

8、你所收到的宣传品中是否提及公司的手续费用、保证金比例等？ A、有明确的说明，且表述清楚，一目了然 B、有说明，但含糊其辞或者只提及法定金额 C、含糊其辞，故意隐瞒真实费用数额 D、从不说明

9、您所接触的期货公司如何宣传自身的实力？（多选）A、注册资金规模和自由资本规模 B、客户数量和客户资金规模

C、公司代理交易量在交易所的排名 D、公司的期货专业人才数量和实力 E、公司期货交易设施和环境 F、公司给顾客提供的服务

10、你是否留意过期货公司在宣传中的用语？感觉其表述上是否客观真实？ A、留意过，很具有煽动性

B、留意过，表述含糊不清，容易让人误解 C、留意过，表述客观公正，思意表达清晰 D、从不注意

11、期货公司人员的产品推介有以下几种行为吗？（可多选）A、没有邀约就登门拜访

B、频繁地收到来自期货公司的有关宣传的短信或邮件 C、总在不适宜的时间来电话或频繁来电话推介 D、没有以上行为