患者家属满意度调查问卷

第一篇：患者家属满意度调查问卷

患者家属满意度调查问卷

非常感谢您回答我们的问题，在你认为同意的项目上打√：

1、您的家属在我院已住院

A、3个月以内B、3个月到半年

C、半年到1年D、1年以上

2、您对我院的卫生环境

A不满意B可接受C满意D非常满意

3、您对所接触的我院医务人员的服务态度

A不满意B可接受C满意D非常满意

4、您对我院医务人员的医德的总体评价

A不满意B可接受C满意D非常满意

5、您对医生的诊察及说明病情情况

A不满意B可接受C满意D非常满意

6、您对医务人员的诊断水平和质量。

A不满意B可接受C满意D非常满意

7、您对我院各项医疗费用的告之情况

A不满意B可接受C满意D非常满意

8、您对在我院住院花费的医疗费用

A不满意B可接受C满意D非常满意

9、您还有哪些意见和建议？

第二篇：住院患者满意度调查问卷

住院患者满意度调查问卷

感谢您回答我们的问题，请在您认为同意的项目上√：

1、您对我院医务人员的服务态度

A不满意B可接受C满意D非常满意

2、您对病房内的环境卫生

A不满意B可接受C满意D非常满意

3、您对我院的伙食

A不满意B可接受C满意D非常满意

4、对医生按时查房

A不满意B可接受C满意D非常满意

5、您对医技人员的服务态度（医技人员是指化验、B超、心电图、X光等检查科室医务人员）

A不满意B可接受C满意D非常满意

6、你认为我院最好的护士是：

7、你认为我院最好的医生是：

8、您还有哪些意见和建议：

第三篇：XX县乡镇卫生院患者满意度调查问卷

XX县乡（镇）卫生院患者满意度调查问卷

尊敬的群众：

您好！

感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！

每个题目只选一个答案。

1、您对医生的服务态度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

2、您对医生的诊疗技术是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意()

①满意②基本满意③不满意

8、您对护士的服务态度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）

宣传是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

20、您对医院的总体评价是否满意（）

①满意②基本满意③不满意

您最满意的医务人员是：

您最不满意的医务人员是：

您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：

请您对村卫生室提供服务作出客观评价：

1、您对村卫生室工作人员服务态度是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

2、您对村卫生室村医服务及时性（24小时应诊）是否满意（）

①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

3、您对村卫生室基本药物实施是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

4、您对村卫生室收费是否满意（）

①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

5、您对本村保健员服务（整体工作）是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道 请问您最近一年内是否到上级医院住院？如有请回答以下问题。

您所选择的医院？______________

1、您对新农合转诊流程是否满意（）

①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

2、您对该院的医务人员态度是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

3、您对该院医生的诊疗技术是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

4、您对该院的收费是否满意（）

①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

5、您对选择的医院总体评价是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道

谢谢您的合作！

祝您健康愉快！

第四篇：门诊理疗科患者满意度调查问卷0

门诊理疗科患者满意度调查问卷

尊敬的病友和家属：

您好!感谢您对我们的信任，为了提升我院的医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，现需要向您及家属了解有关我院针灸科科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见，请在序号上打“√”。

祝您早日康复！

1、您对针灸科总体印象满意吗？

A、满意

B、较满意

C、基本满意

D、不满意

2、您对针灸科环境满意吗？

A、满意

B、较满意

C、基本满意

D、不满意

3、您对针灸科收费标准是否满意？

A、满意

B、较满意

C、基本满意

D、不满意

4、您对针灸科人员的服务态度是否满意?

A、满意

B、较满意

C、基本满意

D、不满意

5、您对针灸科医生的诊疗技术是否满意?

A、满意

B、较满意

C、基本满意

D、不满意

7、您对针灸科人员的服务效率是否满意?

A、满意

B、较满意

C、基本满意

D、不满意

8、您在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？

A、有

B、没有

C、医生暗示

9、您为何选择我们卫生院针灸科就医？

A、就医时间方便

B、以往就医习惯和经验

C、医护人员的服务态度较好

D、就医的交通方便

E、就医手续和流程便利

F、亲友的介绍

G、媒体的宣传

H、医疗设备完善

I、医疗技术高

J、药品价格低

K、检查费用低

L、其它

10、你觉得我院收费合理吗？ A．合理

B、不合理

11、您对卫生院的针灸科服务有何建议？（不够可写在反面）

第五篇：满意度调查问卷

2012年纳税人满意度及需求情况调查问卷

尊敬的纳税人：您好！

为全面掌握全市国税系统纳税服务工作状况，综合反映纳税人对税收

工作的希望与诉求，促进税收管理和纳税服务水平的进一步提高。通过随

机抽样，选定您作为纳税人代表。您的回答将为我们改进工作提供参考依

据。

本问卷不记单位和姓名，您填报的资料受统计法保护，我们将严格保

密。感谢您的合作！

要求：用钢笔或圆珠笔填答，在以下问题合适选项上划“〇”，并将序号填写到相应“□”中。

A．纳税人基本情况

A1.注册类型：□A

1国有企业„„„01集体企业„„„02股份合作企业„„„„„0

3联营企业„„„04有限责任公司„05股份有限公司„„„„„06

私营企业„„„07个体工商户„„08其他内资企业„„„„„09

港、澳、台商投资企业„10外商投资企业„„„„„1

1A2.纳税人类型：□A

2一般纳税人„„„1小规模纳税人„„„2个体工商户„„„

3A3.国税年纳税规模：□A3

5万以下„„15-50万„„250-500万„„3500万以上„„

4A4.答卷人身份：□A4

单位负责人„„1财务负责人„„2办税人员„„3其它„„4（请注明_______）

B．调查内容

B1.请您对国税局的下列税法宣传方式进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

报刊杂志„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-1

国税网站„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-2

电台电视台„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-3

现场宣传„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-4

B2.请您对本地国税局制作的税法宣传资料进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

及时性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B2-1

实用性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B2-2

准确性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B2-3

B3.请您对保定市国税局门户网站的下列功能进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

政务公开„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-1

咨询互动„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-2

法规查询„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-3

投诉举报„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-4

B4.请您对本地国税局提供的纳税辅导培训进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

针对性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B4-1

及时性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B4-2

准确性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B4-3

B5.请您对12366纳税咨询热线的服务进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

畅通情况„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-1

解答及时„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-2

解答准确„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-3

服务态度„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-4

B6.请您对本地国税局办税服务厅的环境进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

大厅干净整洁„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B6-1

标识指示清晰„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B6-2

表样资料齐全„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B6-3

B7.请您对本地国税局办税服务厅的工作人员进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

业务水平„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-1

服务态度„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-2

仪容仪表„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-3

廉洁自律„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-4

B8.请您对本地国税局办税服务厅的办事效率进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

排队时间„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-1

办理速度„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-2

办税要求“一次性”告知„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-3

一站式办理„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-4

B9.请您对涉税审批制度进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

审批事项的透明度„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-1

审批的及时性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-2

程序的简便性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-3

报送资料的简化程度„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-4

B10.请您对本地国、地税合作工作进行总体评价：□B10

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„

5B11.您是否办理过出口退税业务？如“是”，请对以下几个方面进行评价：

是„„„„1否„„„„2□B11-

1非常满意满意基本满意不满意不了解

办理的及时性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B11-

2程序的简便性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B11-

3报送资料的简化程度„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B11-

4B12.请您对本地国税局税源管理工作进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

公正执法„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-1

程序规范„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-2

工作效率„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-3

服务态度„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-4

廉洁自律„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-5

B13.请您对本地国税局实施税务稽查工作进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

公正执法„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-1

程序规范„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-2

办案效率„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-3

廉洁自律„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-4

B14.您在过去三年内是否受到过国税局的税务行政处罚？ 如“是”,请对处罚的公正性、透明性及享有的知情权进行总体评价:

是„„„„1否„„„„2□B14-1非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B14-

2B15.您是否申请过税务处罚听证、税务行政复议等法律救济服务？如“是”，请您进行评价：

是„„„„1否„„„„2□B15-

1非常满意满意基本满意不满意不了解

程序规范„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

2结果公正„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

3陈述权得到保障„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

4申辩权得到保障„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

5B16.您是否对税务机关和税务干部的工作进行过投诉或举报？如“是”，请您作出评价：

是„„„„1否„„„„2□B16-1

非常满意满意基本满意不满意不了解

及时受理„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B16-2

公正处理„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B16-3

按时办结„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B16-4

B17.在过去2年内，您是否被国税局或税务人员指定某一中介机构进行税务代理？

是„„„„1否„„„„2□B17-1

您被国税局（人员）指定的中介机构的类型是:□B17-2

会计师事务所„„1税务师事务所„„2其它„„3

B18.请问您是一般纳税人吗，如“是”，请您对国税局防伪税控系统进行评价:

是„„„„1否„„„„2□B18-1

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B18-2

如您选择“不满意”，请说明因为下列哪些原因不满意:□□□□□B18-3

操作方法繁琐„„1系统不稳定„„2收费标准高„„3强行收费„„4搭售通用设备„„5培训不及时„„6服务不到位„„7

B19.请您对国税局推行网上申报系统进行评价

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B19-1

如您选择“不满意”，请说明因为下列哪些原因不满意□□□□□B19-2

操作方法繁琐„„1系统不稳定„„2强制推行„„3收费标准高„„4

B20.请您对本地国税局的工作进行总体评价，如您选择“基本满意”或“不满意”，您认为国税局下列哪些方面应该改进和加强（最多选三项）：

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B20-1

□□□B20-2

简化办税流程„„1简并报表资料„„2提高办税效率„„3

规范税收执法„„4准确解答咨询„„5加强培训辅导„„6

提高业务能力„„7改善服务态度„„8加强廉洁自律„„9

C． 需求情况

C1.您最希望通过哪种途径了解税收法规、政策情况：

办税厅、税源管理部门及其工作人员„„1报刊„„2免费提供的宣传资料„„3国税门户网站„„4□C

1C2.您最希望得到哪种纳税辅导方式：

税收管理员上门辅导„„1税务机关组织的纳税人学校集中培训„„2QQ群、微博等网络在线辅导„„3税务机关成立专家组针对性辅导„„

4□C2 C3.如果遇到渉税疑难问题，您最希望通过哪种方式解决：

拨打12366纳税服务热线„„1到办税厅咨询窗口进行咨询„„2询问税收管理员„„3网络在线即时互动咨询„„4

□C

3C4.当前您最希望得到哪些的渉税信息：

税收基本知识„„1最新税收政策及解读„„2办税流程和方法„„3 税收处罚相关规定„„4日常渉税业务风险提示„„5税务软件操作方法„„6

□C4

C5.您认为在纳税服务方面我们最应该提高和改进的是：

服务态度„„1服务质量„„2服务效率„„3服务方式和方法„„4

□C5C6.您认为了解纳税人需求，听取纳税人意见、建议的最佳方式是：

问卷调查„„1走访„„2召开座谈会„„3意见箱„„4

□C6