病人满意度调查问卷

第一篇：病人满意度调查问卷

病人满意度调查问卷

尊敬的病友：

您好!感谢您对我们中心的信任，为了提升中心的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见，感谢您的配合，祝您早日康复！

1、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？

A、满意B、基本满意C、不满意

2、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？

A、满意B、基本满意C、不满意

3、您输液时，护士经常巡视，及时为您加药和拨针是否满意？

A、满意B、基本满意C、不满意

4、您对门诊挂号处、收费处人员的服务效率和服务态度是 否满意？

A、满意B、基本满意C、不满意

5、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意?

A、满意B、基本满意C、不满意

6、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？

A、有B、没有

7、您到我中心就医的原因是什么？（多选）

A、就医时间方便B、以往就医习惯和经验

C、医护人员的服务态度较好D、就医的交通方便

E、就医手续和流程便利

8、您在就诊期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满

意？

A、满意B、基本满意C、不满意

9、总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？

A、满意B、基本满意C、不满意

10、您在这次门诊就医中最满意的医务人员是：

11、为了促使我们能更好的为您和其他需要帮助的人提供优质服

务，请您留下宝贵的意见和建议：

第二篇：病人满意度调查问卷

急救中心病人满意度调查问卷 尊敬的病友和家属：

您好!感谢您对急救中心的信任，为了提升院前急救医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关急救人员医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。

本次调查约需要占用您10分钟，谢谢您的协助！

祝您早日康复！

急救情况满意度调查

1、您对急救医生的服务效率和服务态度是否满意?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

2、您对急救护士的服务效率和服务态度是否满意?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

3、您对急救司机和担架员的服务效率和服务态度是否满意?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

4、您对医护人员的解释、交流、服务内容满意吗？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

5、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？

A、有

B、没有

6、救护车是否整洁、规范，您对救护车环境的满意程度?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

7、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

8、护士的服务态度如何？

A、和蔼亲切 B、一般

C、态度生硬

9、您对急救医生的诊疗措施是否满意、放心？

A、满意放心 B、基本满意

C、不满意、不放心

10、您对医护人员服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

11、接诊医生向您交待病情是否详细？告知是否清楚？

A、详细

B、基本详细

C、不知道

12、您对护理人员途中护理是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

13、您对医生和护士能否耐心解答您提出的治疗方面的问题的满意程度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

14、护士是否告知您急救需要的费用？

A、详细告知；B、已告知；

C、未告知；

15、您对急救中心的院前急救服务能力信赖程度？

A、可信

B、基本可信

C、不可信

16、总体来说，您对这次急救的总满意度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

17、如果您认为急救人员做得很好，请告诉我们他的姓名：

18、如果您对急救中心有什么意见和建议请告诉我们：

——谢谢您的支持——

第三篇：医院病人满意度调查问卷

病人满意度调查问卷

尊敬的病友和家属：

您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。

第一部分 门诊情况满意度调查

1、您对门诊导医咨询台工作人员的服务效率和服务态度是否满意?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

4、您对门诊挂号和收费人员的服务效率和服务态度是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

6、您对门诊药房人员的服务态度是否满意?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

7、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

8、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

10、您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

11、您对B超室工作人员的服务态度是否满意? A、满意

B、基本满意

C、不满意

12、您对就诊程序及指引的满意程度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

13、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？

A、有

B、没有

14、您对检验科医务人员的服务态度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

D、未接触

15、总体来说，您对这次在门诊就医的满意度？ A、满意

B、基本满意

C、不满意

16、您对我们医院门诊的服务有何建议？

第二部分 住院情况满意度调查

1、您此次住院患的是什么病？主管医师是谁？入院介绍、健康教育是否清楚？病名称：

主管医师：

A、清楚

B、基本清楚

C、不清楚

D、未介绍

2、医护人员是否在入院时详细介绍有关住院的注意事项？

A、详细介绍 B、一般

C、没有介绍

3、病房是否整洁、规范，您对病房的满意程度?

A、满意

B、基本满意

C、不满意

4、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

5、护理人员的服务态度如何？

A、和蔼亲切 B、一般

C、态度生硬

疾

6、您对主管医生的诊疗措施是否满意、放心？

A、满意放心 B、基本满意

C、不满意、不放心

7、您的主管医师服务态度如何？

A、亲切负责 B、一般

C、冷淡不负责

8、您住院期间除主管医师外，科主任或上级医师是否进行查房？

A、有

B、没有=

9、您对检验科医务人员的服务态度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

D、未接触

10、您对医护人员服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意？您的主管医生每天查房几次？查房是否仔细？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

D、一次

E、二次

F、未查

11、主管医生向您交待病情是否详细？可能发生的并发症交待是否清楚？

A、详细

B、基本详细

C、不知道

12、您对护理人员晨间护理、巡视病房、床边交接班情况是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

13、发药时护士每次是否指导您服药？

A、是

B、否

14、您在住院期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

15、您在住院期间医护人员是否暗示您给医院工作人员送钱、物或宴请？

A、有

B、没有

16、您对主诊医生的诊疗水平和服务态度是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

17、您对护士的护理技术和服务态度是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

18、您对医生和护士能否耐心解答您提出的治疗方面的问题的满意程度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

19、当您按床头红灯时，您对护士能否及时到床边服务的满意程度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

20、您对医务人员能否主动向您介绍住院须知和健康教育知识的满意程度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

21、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

22、您对办理出、入院手续是否方便的满意程度？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

23、您对住院病房的营养饮食的品种、口味和价格是否满意？

A、满意

B、基本满意

C、不满意

24、您出院以后应注意些什么，医生和护士是否交待清楚？

A、清楚

B、基本清楚

C、不清楚

D、未介绍

25、您对医院的综合服务能力信赖程度？

A、可信

B、基本可信

C、不可信

第四篇：医院病人满意度调查问卷2

医疗服务满意度调查问卷

尊敬的病友或家属：

您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。本次调查约需要占用您15分钟，谢谢您的支持！

祝您早日康复！

1、您对收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？

A、满意B、基本满意C、不满意

2、您对药房人员的服务态度是否满意?

A、满意B、基本满意C、不满意

3、你对医院环境设置是否满意？

A、满意B、基本满意C、不满意

4、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？

A、满意B、基本满意C、不满意

5、您对接诊医师的诊疗措施是否满意、放心？

A、满意B、基本满意C、不满意

6、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？

A、满意B、基本满意C、不满意

7、您对接诊医师的诊疗水平和服务态度是否满意？

A、满意B、基本满意C、不满意

8、您对就诊程序及指引信息标识满意程度？

A、满意B、基本满意C、不满意

9、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？

A、满意B、基本满意C、不满意

10、您对医务人员能否主动向您介绍健康教育知识的满意程度？

A、满意B、基本满意C、不满意

11、总体来说，您对这次就医的总满意度？

A、满意B、基本满意C、不满意

12、您对我院医疗服务服务有何建议？

第五篇：满意度调查问卷

2012年纳税人满意度及需求情况调查问卷

尊敬的纳税人：您好！

为全面掌握全市国税系统纳税服务工作状况，综合反映纳税人对税收

工作的希望与诉求，促进税收管理和纳税服务水平的进一步提高。通过随

机抽样，选定您作为纳税人代表。您的回答将为我们改进工作提供参考依

据。

本问卷不记单位和姓名，您填报的资料受统计法保护，我们将严格保

密。感谢您的合作！

要求：用钢笔或圆珠笔填答，在以下问题合适选项上划“〇”，并将序号填写到相应“□”中。

A．纳税人基本情况

A1.注册类型：□A

1国有企业„„„01集体企业„„„02股份合作企业„„„„„0

3联营企业„„„04有限责任公司„05股份有限公司„„„„„06

私营企业„„„07个体工商户„„08其他内资企业„„„„„09

港、澳、台商投资企业„10外商投资企业„„„„„1

1A2.纳税人类型：□A

2一般纳税人„„„1小规模纳税人„„„2个体工商户„„„

3A3.国税年纳税规模：□A3

5万以下„„15-50万„„250-500万„„3500万以上„„

4A4.答卷人身份：□A4

单位负责人„„1财务负责人„„2办税人员„„3其它„„4（请注明_______）

B．调查内容

B1.请您对国税局的下列税法宣传方式进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

报刊杂志„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-1

国税网站„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-2

电台电视台„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-3

现场宣传„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B1-4

B2.请您对本地国税局制作的税法宣传资料进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

及时性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B2-1

实用性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B2-2

准确性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B2-3

B3.请您对保定市国税局门户网站的下列功能进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

政务公开„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-1

咨询互动„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-2

法规查询„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-3

投诉举报„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B3-4

B4.请您对本地国税局提供的纳税辅导培训进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

针对性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B4-1

及时性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B4-2

准确性„„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B4-3

B5.请您对12366纳税咨询热线的服务进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

畅通情况„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-1

解答及时„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-2

解答准确„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-3

服务态度„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B5-4

B6.请您对本地国税局办税服务厅的环境进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

大厅干净整洁„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B6-1

标识指示清晰„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B6-2

表样资料齐全„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B6-3

B7.请您对本地国税局办税服务厅的工作人员进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

业务水平„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-1

服务态度„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-2

仪容仪表„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-3

廉洁自律„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B7-4

B8.请您对本地国税局办税服务厅的办事效率进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

排队时间„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-1

办理速度„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-2

办税要求“一次性”告知„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-3

一站式办理„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B8-4

B9.请您对涉税审批制度进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

审批事项的透明度„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-1

审批的及时性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-2

程序的简便性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-3

报送资料的简化程度„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B9-4

B10.请您对本地国、地税合作工作进行总体评价：□B10

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„

5B11.您是否办理过出口退税业务？如“是”，请对以下几个方面进行评价：

是„„„„1否„„„„2□B11-

1非常满意满意基本满意不满意不了解

办理的及时性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B11-

2程序的简便性„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B11-

3报送资料的简化程度„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B11-

4B12.请您对本地国税局税源管理工作进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

公正执法„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-1

程序规范„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-2

工作效率„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-3

服务态度„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-4

廉洁自律„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B12-5

B13.请您对本地国税局实施税务稽查工作进行评价：

非常满意满意基本满意不满意不了解

公正执法„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-1

程序规范„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-2

办案效率„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-3

廉洁自律„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B13-4

B14.您在过去三年内是否受到过国税局的税务行政处罚？ 如“是”,请对处罚的公正性、透明性及享有的知情权进行总体评价:

是„„„„1否„„„„2□B14-1非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B14-

2B15.您是否申请过税务处罚听证、税务行政复议等法律救济服务？如“是”，请您进行评价：

是„„„„1否„„„„2□B15-

1非常满意满意基本满意不满意不了解

程序规范„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

2结果公正„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

3陈述权得到保障„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

4申辩权得到保障„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B15-

5B16.您是否对税务机关和税务干部的工作进行过投诉或举报？如“是”，请您作出评价：

是„„„„1否„„„„2□B16-1

非常满意满意基本满意不满意不了解

及时受理„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B16-2

公正处理„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B16-3

按时办结„„„„„„„„1„„„„2„„„„3„„„„4„„„„5□B16-4

B17.在过去2年内，您是否被国税局或税务人员指定某一中介机构进行税务代理？

是„„„„1否„„„„2□B17-1

您被国税局（人员）指定的中介机构的类型是:□B17-2

会计师事务所„„1税务师事务所„„2其它„„3

B18.请问您是一般纳税人吗，如“是”，请您对国税局防伪税控系统进行评价:

是„„„„1否„„„„2□B18-1

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B18-2

如您选择“不满意”，请说明因为下列哪些原因不满意:□□□□□B18-3

操作方法繁琐„„1系统不稳定„„2收费标准高„„3强行收费„„4搭售通用设备„„5培训不及时„„6服务不到位„„7

B19.请您对国税局推行网上申报系统进行评价

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B19-1

如您选择“不满意”，请说明因为下列哪些原因不满意□□□□□B19-2

操作方法繁琐„„1系统不稳定„„2强制推行„„3收费标准高„„4

B20.请您对本地国税局的工作进行总体评价，如您选择“基本满意”或“不满意”，您认为国税局下列哪些方面应该改进和加强（最多选三项）：

非常满意„„1满意„„2基本满意„„3不满意„„4不了解„„5□B20-1

□□□B20-2

简化办税流程„„1简并报表资料„„2提高办税效率„„3

规范税收执法„„4准确解答咨询„„5加强培训辅导„„6

提高业务能力„„7改善服务态度„„8加强廉洁自律„„9

C． 需求情况

C1.您最希望通过哪种途径了解税收法规、政策情况：

办税厅、税源管理部门及其工作人员„„1报刊„„2免费提供的宣传资料„„3国税门户网站„„4□C

1C2.您最希望得到哪种纳税辅导方式：

税收管理员上门辅导„„1税务机关组织的纳税人学校集中培训„„2QQ群、微博等网络在线辅导„„3税务机关成立专家组针对性辅导„„

4□C2 C3.如果遇到渉税疑难问题，您最希望通过哪种方式解决：

拨打12366纳税服务热线„„1到办税厅咨询窗口进行咨询„„2询问税收管理员„„3网络在线即时互动咨询„„4

□C

3C4.当前您最希望得到哪些的渉税信息：

税收基本知识„„1最新税收政策及解读„„2办税流程和方法„„3 税收处罚相关规定„„4日常渉税业务风险提示„„5税务软件操作方法„„6

□C4

C5.您认为在纳税服务方面我们最应该提高和改进的是：

服务态度„„1服务质量„„2服务效率„„3服务方式和方法„„4

□C5C6.您认为了解纳税人需求，听取纳税人意见、建议的最佳方式是：

问卷调查„„1走访„„2召开座谈会„„3意见箱„„4

□C6