苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6.11”液化石油气爆炸事故调查报告

第一篇：苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6.11”液化石油气爆炸事故调查报告

苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6．11”液化石油气爆炸事故调查报

告

2013年6月11日，苏州市发生一起液化石油气泄漏爆炸事故，造成重大人员伤亡和财产损失。根据国家安全生产法律法规的规定，省政府迅即成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致的调查。近日，国务院安委会办公室审核同意省安委会的事故调查处理意见，省政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

一、事故经过

2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。

二、事故原因和性质

（一）直接原因。

包菊根进入可燃气体浓度达到爆炸极限范围的厨房后处置不当，触动电器开关产生引爆源引起爆炸。

事故的主要原因：包菊根未遵守《职工食堂管理制度》有关安全用气的规定，致使大锅灶灶头意外熄火后长时间泄漏；值班运行工范永进违反《运行工岗位责任制》规定，6月10日下班时，未按规定关闭通向生活辅助区锅炉房和厨房供气管道的阀门，导致厨房液化石油气连续泄漏。

造成重大人员伤亡的重要原因：事发时正处于职工集中上班时间，职工进入综合办公楼更衣和办公。而综合办公楼建筑形式为砖混结构，爆炸产生的冲击波破坏了房屋的承重结构，导致综合办公楼坍塌。

（二）间接原因。

1.燃气安全使用培训教育不到位。食堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。

2.安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。

3.储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。

4.有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.包菊根，食堂负责人。对事故的发生负有直接责任。

2.范永进，当班运行工。对事故的发生负有直接责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员。

1.于小明，中共党员，横山储罐场场长。给予党内严重警告、撤职处分。

2.马苏微，液化气经销分公司专职安全经理。给予撤职处分。

3.丁玉富，中共党员，液化气经销分公司副总经理。给予党内严重警告、撤职处分。

4.陈静，中共党员，液化气经销分公司常务副总经理（主持全面工作）。给予党内严重警告、撤职处分。

5.徐健，苏州燃气集团生产安全部专职安全员。给予记大过处分。

6.王战平，中共党员，苏州燃气集团生产安全部副经理。给予党内严重警告、记大过处分。

7.葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。给予党内严重警告、记大过处分。

8.袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。给予党内严重警告、记大过处分。

9.张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。给予党内警告、记过处分。

10.许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。给予行政记过处分。

11.董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。给予行政记过处分。

12.张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。给予行政警告处分。

13.邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。给予诫勉谈话。

（三）相关处罚及问责建议。

1.建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。

2.责成苏州市政府向省政府作出深刻的书面检查。

四、事故防范措施建议

（一）切实加强企业安全生产主体责任的落实。燃气生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全安全管理机构和安全责任体系，健全完善燃气生产经营单位安全管理制度和操作规程，并严格贯彻执行，严格监督检查。要加强设备养护维修，进一步落实燃气经营单位安全生产主体责任，坚决防止各类事故发生。

（二）切实加强生活辅助区隐患排查治理。在强化生产区安全管理的同时，要加大燃气行业生活辅助区隐患排查，要将事故隐患排查治理工作与建立长效管理机制相结合，进一步健全完善隐患排查治理工作机制。认真建立隐患排查台帐，全面开展自查自纠活动。对一般事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。

（三）广泛开展宣教活动，提高全民安全意识。燃气安全使用常识的宣传是一项长期工作。许多用气单位、职工和广大人民群众对燃气的危险性认识不足，普及安全使用燃气常识十分重要。各级行业管理部门和燃气企业要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒介，采取文艺宣传、课外辅导、科普教育、知识竞赛、发放安全手册等多种方式宣传燃气安全使用常识。推广使用燃气安全报警系统，提高燃气安全技防能力。加大燃气安全宣传和行业技能培训，通过典型案例分析，多渠道进行安全用气宣传，全面提高燃气经营者、管理者、监管人员、从业人员和广大人民群众的安全意识，提高燃气行业从业人员技能水平和广大人民群众安全用气能力。

（四）加大监管执法力度，严打违法违规行为。苏州市政府及住建部门、苏州城市建设投资发展有限公司和其他相关部门要切实落实燃气的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任制。燃气行业管理部门要健全燃气

安全管理体系，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识，树立良好的安全至上风气，督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工，切实做好燃气行业的安全管理工作。要对全市燃气领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促企业定期自查。对燃气企业操作不规范、制度不落实，消防设施不完善、设备设施维护不力等现场存在的安全隐患进行突击检查，要加大执法力度，严格处罚，及时消除安全隐患，杜绝同类事故的发生。

第二篇：苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大 液化石油气爆炸事故调查报告

苏州燃气集团横山储罐场生活区办公楼“6·11”重大 液化石油气爆炸事故调查报

告

2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。

事故发生后，国家安监总局与江苏省委、省政府高度重视。国家安监总局杨栋梁局长，局党组副书记、副局长王德学立即派员赴现场指导应急处置和调查处理，总局监管二司和应急救援中心多次对事故调查进行指导和督办。江苏省罗志军书记、李学勇省长批示要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作，并查明事故原因，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。李学勇省长、缪瑞林副省长率省公安、住建、安监等部门负责人迅速赶赴现场，指导应急救援、善后处理和事故调查工作。省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，苏州市市长周乃翔也在第一时间调集指挥救援力量赶赴现场救援处置。

根据省委、省政府和国家安监总局领导的批示指示精神要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，省政府成立了由省安监局局长王向明任组长，省监察厅、公安厅、住建厅、安监局、总工会和苏州市人民政府有关负责同志等参加的省政府苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），及时开展事故调查工作。事故调查组同时邀请省人民检察院派员参加，并聘请了全国燃气、爆炸、建筑结构、特种设备等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）横山液化石油气储罐场（以下简称“储罐场”）

隶属于苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司，位于苏州市虎丘区滨河路苏福路交界处。

储罐场分为生产区和生活辅助区两个部分。生产区储罐现有100m卧罐10只、400m球罐2只、10m液化石油气残液罐1只（已经停用），以及相应的生产工艺设施。储存规模为1810m，最大储存量为760吨，年灌装能力为3万吨。3

333生活辅助区主要由综合办公楼、配电间、空压机房、锅炉房、消防水池、液化石油气钢瓶检测站、汽车修理厂等建筑。

1、横山储罐场生活区综合办公楼(以下简称“综合办公楼”)1982年与储罐场生产区同步建成投用，为3层砖混结构楼房，建筑面积529 m，结构设计符合74年《砌体结构设计规范》要求，设计、施工和验收资料完整。

1996年进行改扩建，在原有建筑的东北侧增加2间3层建筑，增加面积109.4m，结构设计符合89年《砌体结构设计规范》要求。

改扩建完成后，总建筑面积为638.41m,房屋结构与原设计图纸、施工和竣工资料一致。综合办公楼一楼设有职工餐厅、厨房、食堂储藏室和汽修厂员工更衣室，二楼是罐场、钢瓶检测站办公室、会议室，三楼为送气中心办公室、送气工更衣室、罐场职工更衣室，值班室（含夜间值班）及职工活动室。

经现场核查，综合办公楼与储罐最小间距为69m，符合现行规范不小于50m的要求。

2、厨房和储藏室

厨房和储藏室净高约3.15m，总面积为34m，其中厨房和储藏室各占约17m，厨房和储藏室北侧各有2.4m×1.8m窗。厨房有两扇门，一扇门通向东侧储藏室(据厨房工作人员反映，该门一般不关闭)，另一扇门通向南侧打饭打菜间。

厨房内有双眼大锅灶和双眼家用燃气灶各一台，抽油烟机一台、日光灯两盏，储藏室内电器设备有电冰箱一台、日光灯两盏。

3、锅炉房液化石油气管道

1982年罐场建设时，锅炉房液化石油气引自储罐场5号储罐，管道自储罐区围墙至锅炉房以架空方式敷设，进入锅炉房管道有阀门控制，有竣工资料。

1987年初，5号罐开罐检验、停止运行，苏州市煤气公司将向锅炉房供气的储罐由5号罐改为4号和6号罐。5号罐为残液罐，残液罐液相经加热气化后向锅炉房供气，5号罐改为4号和6号罐后，供气状态未发生改变，不影响燃烧设备的使用。事故发生时6号罐已处于开罐检修状态，未投入使用，锅炉房液化石油气管道与4号罐连接。

4、厨房液化气管道

综合办公楼自1982年建成后，厨房就开始使用管道液化石油气。1996年综合办公楼扩建，厨房向北移位，缩短了厨房内的液化石油气管道。

厨房液化气用DN25管道以架空方式接自锅炉房液化石油气管道在厨房西北角穿墙引入，管道进墙后连接角阀、调压器，调压后的低压液化石油气采用橡胶软管方式与灶具连接。

（二）苏州燃气集团有限责任公司

该公司是苏州市属大型国有独资企业，主要承担苏州市区液化石油气、人工煤气、管道天然气供应业务，以及燃气工程设计、管网建设等。该公司于1996年由原苏州市煤气公司、苏州液化气厂筹建处、苏州市二期煤气工程筹建处合并组建而成。液化气经销分公司是苏州燃气集团有限责任公司下属单位。

（三）苏州市城市建设投资发展有限公司

市属国有企业，主要承担苏州市城市基础设施建设及投融资管理，是苏州燃气集团有限责任公司的上级主管单位。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

22013年6月11日7时20分左右，罐场和送气中心部分参加节日（端午节小长假）加班的职工先后有19名职工到达综合办公楼，都在办公室或在更衣室更衣。7时24分45秒，包冬青（系食堂管理员包菊根之子）驾车停靠在综合办公楼东侧楼下，下车后向南走开，包菊根下车后于7时25分02秒进入食堂储藏室和厨房间东侧门，1分钟后即7时26分02秒，在该小轿车停放位置西侧、综合办公楼东侧厨房位置突然发生爆炸，当场造成该综合办公楼整体坍塌，包括包菊根在内的楼内20人被埋压。

（二）应急救援及现场处置情况

苏州市119指挥中心于6月11日7时29分53秒接到电话报警，按省、市领导指示，苏州市公安局、市消防支队等500多名消防官兵和公安干警等立即前往救援；7时35分左右，居住在罐场附近的该公司运行工吴福明得知爆炸后立即赶到公司事故现场，发现从4号储罐通往食堂厨房管道燃气阀门处于打开状态，立即关闭阀门，此时储罐场附近的其他职工人员迅速参与现场抢救，并与公安消防人员一起救出部分被埋压人员，在30分钟内就成功救出7名被埋压人员。经过事故单位反复核对被埋压人员，最后确认共有20人被埋压；同时，公安消防和卫生等部门全力搜救，截至6月11日17时45分，被埋压的20名职工全部找到并先后送往医院救治。

（三）善后处理情况

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立12个包保安抚工作组，对12名遇难者家属实行包保帮扶，12名遇难者遗体已全部火化，遇难者理赔已全部完成，保持了社会稳定。

事故发生后共有9名受伤人员入院治疗，卫生部门成立了一对一的医疗救治小组。目前，除1名伤员因伤势严重，经抢救无效死亡外，已有6人出院，还有2名受伤人员无生命危险，正在医院接收康复治疗。

三、现场调查情况(一)爆炸部位分析

根据现场勘查、监控视频显示和食堂负责人包菊根（已亡）前胸有明显爆炸伤害痕迹分析，判定爆炸发生在该建筑物一层，爆炸中心位置在厨房。

（二）爆炸物质分析

经现场反复搜寻，除液化石油气管道和液化石油气钢瓶外，未发现存有其他爆炸物和易燃易爆物品，根据对爆炸现场的勘验，该爆炸符合气体爆炸特点，确定爆炸物质为液化石油气。

（三）燃气泄漏点分析

在排除现场液化石油气钢瓶、液化石油气管道和点火棒泄露的情况下，查明事发前4号储罐通向锅炉房和食堂的液化石油气气相管道控制阀、厨房内调压器前的角阀、大锅灶灶头控制阀均处于不同程度的开启状态。且发现大锅灶锅内有蒸煮过的藕、粽子的事实，可以判定事发前厨房大锅灶正处于使用状态，泄漏点是微开的大锅灶灶头。

（四）燃气使用

1、管理制度。向锅炉房、厨房供气的储罐区控制阀门由罐场运行人员每天上午上班打开，下午下班关闭；厨房内及锅炉房燃气阀门由食堂负责人负责管理。

2、食堂管理。食堂有4位工作人员，分别是包菊根、张娟英、邹正妹和蒲建芬，食堂只供应一顿午餐，包菊根每天上午7时30分上班、16时30分下班，另外3位轮流上班，每天两人，上班时间是8时到13时左右。出入厨房有2扇门，只有4位食堂工作人员有出入厨房的钥匙。

3、厨房6月10日工作情况。为改善端午节当班职工生活，食堂负责人包菊根安排购买了藕、糯米和冰糖。6月10日10时30分左右张娟英做完午餐后，关闭厨房燃气阀门。12时左右包菊根安排张娟英、邹正妹把糯米塞进总共35节藕里（未加冰糖），13时左右，包菊根和张娟英把藕和粽子分别放到3个托盘上，一同放进厨房外的电蒸饭箱内，由张娟英打开电源蒸煮，然后张娟英和邹正妹关闭了厨房内的燃气阀门后下班回家。后续工作由包菊根负责。

从张娟英下班前将没有加糖的藕放在厨房外电蒸饭箱蒸煮，到爆炸后现场发现厨房大锅灶锅内有含糖成分的藕、粽子的事实，加上食堂厨房钥匙只有食堂工作人员保存，6月10日13时后食堂只有包菊根一人的情况推断，藕及粽子在电蒸饭箱蒸煮后，又由包菊根继续在厨房大锅灶上做了进一步加工。

（五）液化石油气泄漏原因分析

根据苏州市公安局虎丘分局提供的资料：包菊根于6月10日13时30分把厨房东门上锁后，该门至6月11日7时25分期间无人员进入厨房。由此断定，包菊根6月10日13时30分后由食堂餐厅的门进出厨房，16时30分下班离开单位时未切断厨房阀门，液化石油气应该是6月10日16时30分后的某个时刻通过灶头泄漏。

通过以上的分析，可以形成一个完整的液化石油气泄漏通路，包菊根6月10日下午煮藕，下班离开厨房时未切断厨房液化石油气气路，灶头火焰意外熄灭，造成液化石油气通过灶头泄漏；储罐运行工范永进在下班时未关闭储罐区通向锅炉房和厨房的气相阀门，使液化石油气通过厨房大锅灶灶头漏出。

经江苏省产品质量监督检验研究院对4号储罐液化石油气样品检测，气质符合国家相关标准，可以排除液化石油气质量问题造成灶头火焰熄灭的可能。

（六）引爆源

现场视频录像显示，6月11日7时25分，包菊根下车后从进入储藏室到爆炸发生相隔1分05秒，推断是包菊根进入厨房后处置不当，触动电器开关产生电火花引起爆炸。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

包菊根进入可燃气体浓度达到爆炸极限范围的厨房后处置不当，触动电器开关产生引爆源引起爆炸。

事故的主要原因：包菊根未遵守《职工食堂管理制度》有关安全用气的规定，致使大锅灶灶头意外熄火后长时间泄漏；值班运行工范永进违反《运行工岗位责任制》规定，6月10日下班时，未按规定关闭通向生活辅助区锅炉房和厨房供气管道的阀门，导致厨房液化石油气连续泄漏。造成重大人员伤亡的重要原因：事发时正处于职工集中上班时间，职工进入综合办公楼更衣和办公。而综合办公楼建筑形式为砖混结构，爆炸产生的冲击波破坏了房屋的承重结构，导致综合办公楼坍塌。

（二）间接原因

1、燃气安全使用培训教育不到位。食堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。

2、安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。

3、储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。

4、有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

1、包菊根，食堂负责人。未认真履行食堂的安全管理职责，6月10日下午下班前，违反操作规程，未按规定关闭灶具开关并切断食堂燃气阀门，6月11日上午上班时，发现燃气泄漏后又处置不当，从而引发爆炸，对事故的发生负有直接责任。

2、范永进，当班运行工。不认真执行操作规程要求，6月10日下午下班时，玩忽职守，未按规定关闭通往生活区供气管道的阀门，也没有卸压关闭紧急切断阀，导致厨房液化气连续泄漏，对事故的发生负有直接责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1、于小明，中共党员，横山储罐场场长。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有盲区死角、食堂安全制度不落实等问题，负有主要领导责任；建议给予党内严重警告、撤职处分。

2、马苏微，液化气经销分公司专职安全经理。未能有效履行工作职责，安全监督检查不到位，未将横山储罐场通往生活区的液化气管道纳入日常管理和检查范围，也未将食堂纳入安全监管范围，对事故的发生负有直接监管责任，建议给予撤职处分。

3、丁玉富，中共党员，液化气经销分公司副总经理。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

4、陈静，中共党员，液化气经销分公司常务副总经理（主持全面工作）。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

5、徐健，苏州燃气集团生产安全部专职安全员。履行职责不到位，未有效落实对横山储罐场的安全监管，未将横山储罐场生活区纳入安全监管范围；安全监督检查不到位，未发现横山储罐场安全管理制度执行不到位的问题，对事故的发生负有重要监管责任，建议给予记大过处分。

6、王战平，中共党员，苏州燃气集团生产安全部副经理。对液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，未能及时发现和纠正，对此负有重要监管责任,建议给予党内严重警告、记大过处分。

7、葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。对液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有重要监管责任，建议给予党内严重警告、记大过处分。

8、袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。对所分管的液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、记大过处分。

9、张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。对下属单位液化气经销分公司横山储罐场发生的爆炸事故，负有领导责任。建议给予党内警告、记过处分。

10、许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。作为全市燃气行业管理职能部门的负责人，对事故发生负有一定的监管不到位责任，建议给予行政记过处分。

11、董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。燃气管理所是全市燃气行业的执法主体部门，负有对燃气行业进行检查、稽查的职责。作为燃气管理所的负责人，对事故发生负有一定的监管不到位责任，建议给予行政记过处分。

12、张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。作为苏州燃气集团的上级主管单位主要负责人，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

13、邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。作为分管燃气管理办公室、燃气管理所的局领导，对事故发生负有一定的监管不到位的领导责任，建议给予诫勉谈话。

（四）相关处罚及问责建议

1、建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。

2、责成苏州市政府向省政府作出深刻的书面检查。

六、事故防范措施建议

（一）切实加强企业安全生产主体责任的落实。燃气生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全安全管理机构和安全责任体系，健全完善燃气生产经营单位安全管理制度和操作规程，并严格贯彻执行，严格监督检查。要加强设备养护维修，进一步落实燃气经营单位安全生产主体责任，坚决防止各类事故发生。

（二）切实加强生活辅助区隐患排查治理。在强化生产区安全管理的同时，要加大燃气行业生活辅助区隐患排查，要将事故隐患排查治理工作与建立长效管理机制相结合，进一步健全完善隐患排查治理工作机制。认真建立隐患排查台帐，全面开展自查自纠活动。对一般事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。

（三）广泛开展宣教活动，提高全民安全意识。燃气安全使用常识的宣传是一项长期工作。许多用气单位、职工和广大人民群众对燃气的危险性认识不足，普及安全使用燃气常识十分重要。各级行业管理部门和燃气企业要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒介，采取文艺宣传、课外辅导、科普教育、知识竞赛、发放安全手册等多种方式宣传燃气安全使用常识。推广使用燃气安全报警系统，提高燃气安全技防能力。加大燃气安全宣传和行业技能培训，通过典型案例分析，多渠道进行安全用气宣传，全面提高燃气经营者、管理者、监管人员、从业人员和广大人民群众的安全意识，提高燃气行业从业人员技能水平和广大人民群众安全用气能力。

（四）加大监管执法力度，严打违法违规行为。苏州市政府及住建部门、苏州城市建设投资发展有限公司和其他相关部门要切实落实燃气的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任制。燃气行业管理部门要健全燃气安全管理体系，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识，树立良好的安全至上风气，督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工，切实做好燃气行业的安全管理工作。要对全市燃气领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促企业定期自查。对燃气企业操作不规范、制度不落实，消防设施不完善、设备设施维护不力等现场存在的安全隐患进行突击检查，要加大执法力度，严格处罚，及时消除安全隐患，杜绝同类事故的发生。

第三篇：液化石油气爆炸事故案例

液化石油气爆炸事故

警 示 教 育 资 料

液化石油气安全使用三大安全隐患

1、使用不合格液化石油气产品；二甲醚等杂质会造成气瓶内部积存残液，不但造成气瓶及其安全附件（瓶体、阀门、胶垫、胶管等）腐蚀。非法个体户还会将残液充当气体买与用户，欺诈用户钱财。

2、液化石油气钢瓶超期使用（或使用报废气瓶）；不进行安全检验，瓶体及附件老化，阀门长周期使用内部阀芯磨损密封不严，造成阀门泄漏。

3、违章使用非法倒装液化石油气产品；气瓶压力随倒装压力变化而变化，气瓶充装量不稳定有时会发生超量充装，气瓶内部压力超标，在厨房密闭空间使用很容易超温加大气瓶超压危险。

以上问题都会引发泄漏现场爆炸性混合气体，遇明火、火星、电火花引发爆炸事故。

为了您和您家人的安全，请使用正规单位提供的合格液化石油气产品，到期按时进行气瓶检验，对密封胶垫和胶管及时更换，经常进行液化石油气瓶和阀门、胶垫、胶管的泄漏检查，不使用非法倒气的液化气和气瓶。泸州摩尔玛商城液化石油气钢瓶爆炸事故

该商场的地下一层全部是个体餐饮户，大量使用瓶装液化石油气作为燃料，由于人员过于集中及商户过多，对气瓶安全管理松散。晚上22时由于发生瓶装液化石油气泄漏引发着火，很快引燃其他液化石油气钢瓶造成连环大爆炸，造成4人死亡，35人受伤入院治疗。

1、事故造成整栋大楼着火

现场火势冲天消防官兵紧急灭火

爆炸造成事故现场一片狼藉

爆炸现场多处着火

爆炸点几十米外的爆炸杂物

着火地点门窗全部炸飞

违章使用液化气钢瓶倒气质监局查扣简陋的非法倒气点

公安部门查扣的非法倒气钢瓶

郑州居民区非法倒气造成爆炸事故

2014年8月12日河南郑州一个体无证商贩在居民区非法倒液化气造成爆炸事故，非法倒气往往向出气钢瓶充装高压气体使液化气被压出，但是个体化没有专业设备，气瓶压力一旦控制过高加之随意排气火源又不控制，很容易发生到过程中的爆炸事故。

事故造成现场居民一人死亡十三人受伤，周围居民房屋玻璃全部破损

保定一宾馆发生液化气罐爆炸事故致一死三伤该个体宾馆使用不合格的液化石油气产品，液化气搀兑大量二甲醚等物质，气瓶内部有大量残液，腐蚀了气瓶阀门的密封胶圈，造成液化石油气泄漏在厨房形成爆炸性混合气体，与明火接触发生爆炸。

爆炸宾馆对面人家的房屋门窗全部炸毁黑龙江肇东市一居民楼发生液化气爆炸

事故造成 6人受伤

2013年6月23日上午6时10分左右，肇东市阳光社区一居民家中由于液化气使用不当发生爆炸，事故造成6人受伤。目前，伤者正在医院救治。

据现场目击者称，爆炸声是由该居民楼的二层最先发出的，二层一位住户屋内的排烟机被炸出窗外20余米，该居民楼的二、三层的楼板已被震塌，事故发生时，对面居民楼的所有玻璃几乎全被震碎。

爆炸原因是该户居民超期使用液化石油气钢瓶，气瓶连接软管严重老化产生脆化裂纹，夜里使用后有没有及时关闭气瓶阀门，造成液化气泄漏在厨房形成爆炸性混合气体，早晨打开厨房电灯开关时产生的火星引发爆炸事故。万幸的是早晨大量居民还没有起床做饭，伤害的范围不大。

住户的厨房墙面全部炸飞，墙体出现裂纹

消防人员进行紧急排险

2014年8月29日晨5点半左右，北京朝阳区左家庄北里12号楼一层东侧发生爆炸，周围三栋居民楼部分玻璃被炸碎。小区居民称，爆炸时震动感强烈，“整栋楼像地震一样”。现场救援人员介绍，目前8人被送医，其中1人重伤。爆炸原因为该户居民随意超期液化石油气钢瓶，气瓶腐蚀严重并且超量液化气，夏季气温较高腐蚀超压泄漏，在厨房形成爆炸性混合气体，遇电火花引发爆炸事故。

1、爆炸的厨房

、爆炸后的居民楼外面

3、爆炸事故逃生的居民

第四篇：注水法处理液化石油气储罐泄漏事故

注水法处理液化石油气储罐泄漏事故

一、引言

液化石油气在我国已广泛使用，因液化石油气贮罐泄漏而造成的事故曾多次发生，有的甚至引发了恶性爆炸事故，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。因此分析液化石油气贮罐泄漏特点并研究相应的对策是非常有必要的。液化石油气储存系统中出现泄漏的部位不同，则泄漏物的状态、泄漏速度以及泄漏点对罐区构成的威胁各不相同，发生火灾爆炸的危险性大小也不一样。因此，有必要对液化石油气储存系统中可能出现泄漏的不同情况及其危险性特性进行分析，并讨论相应的对策。

二、储罐可能出现泄漏的不同部位及危险性分析

液化石油气储罐的接管有液相进口、气相进口、液相出口、气相出口、排污口、放散口以及人孔等。由于集中应力的作用，各种接口、焊缝处较容易出现泄漏；液化石油气储存系统中蒸气压高，液化石油气对法兰橡胶密封件的溶胀性强，因此法兰处较容易出现泄漏；液化气中含有一定量的水分，长期贮存时，水分会逐渐积累下沉，积聚在储罐的下部。罐越大，时间越长，积聚量越大。在罐底水层的作用下，罐底及罐底阀件的腐蚀比其它部位严重，容易出现泄漏。

（一）管道或法兰泄漏

管道或法兰出现泄漏点时，液化气的泄漏速度较慢，泄漏或燃烧点离罐体远，危险性较小。停止输送气体，慢慢关闭泄漏点相邻部位的阀门，即可切断泄漏源排除危险。如果相邻阀门不能关紧，为防止泄漏点周围形成爆炸性混合气体而产生危险，还可以暂时主动点燃液化气，让其稳定燃烧，等必要的抢险措施都准备好后，再扑灭火焰。

（二）罐体顶部或与顶部相连接的阀门、管道出现泄漏

罐体顶部或与顶部相连接的阀门、管道出现泄漏时，泄漏物为气相液化气，泄漏量相对较小；抢险人员直接接触的是气体，冻伤的可能性较低。2000年7月15日，一辆满载9吨(准载8吨)液化气的槽车在途径四川省绵阳市宝成铁路桥洞时，由于车身超高，与桥洞顶部发生碰撞，槽车被卡在桥下，槽车顶部发生泄漏，对铁路线和旅客的安全构成了很大威胁。经消防官兵英勇奋战，强行堵漏成功。据悉，参加抢险的消防官兵当时虽未着防冻服装，却没有人员被冻伤。

（三）罐体底部泄漏或紧邻罐体的第一个阀门/法兰泄漏

无论是罐体底部泄漏或紧邻罐体的第一个阀门/法兰泄漏，泄漏出的都是液体，泄漏速度快，泄漏量大，泄漏点处于罐区之内，危险性比前面谈到的两种情况都大。1998年3月5日，陕 西省西安市煤气公司液化气管理所内一个400m3球罐的根部阀门损坏，导致罐内液化气大量泄漏，引发了罐区的连续爆炸，造成11人死亡(事故中有7名消防官兵牺牲)，31人受伤。1979年12月18日，吉林市城建局煤气公司一个400m3的液化气罐的根部法兰泄漏，引起罐区连续爆炸，事故中死亡32人，受伤54人。1997年9月14日，印度石油公司彼雅卡炼油厂一个容积为12000m3的液化气罐的罐根管线接口泄漏，引发了附近三个同样大小的液化气储罐和12个石油罐爆炸，造成25人死亡。

罐体底部泄漏或紧邻罐体的第一个阀门/法兰泄漏事故所具有的危险性主要体现在以下三个方面。

1、抢险救援的难度高

以上列举的液化气贮罐特大火灾爆炸事故中，泄漏部位都是在贮罐底部(或是紧邻罐底的第一个阀门和法兰，或是罐根管线接口)，抢险人员面临非常大的困难，因为这种情况下不能使用关闭阀门的方法直接切断泄漏源。当抢险人员强行堵漏时，由于罐体直径大、罐下障碍和揿，液化气泄漏压力大、流速快，难以实施堵漏作业；如果抢险人员皮肤直接接触到液态液化气，容易被冻伤，而且液化气还能造成人员中毒，堵漏作业往往被迫中断。

2、主动控制事故的可能性小

在储罐底部出现液相液化石油气泄漏时，不宜采用主动点燃液化气的方法。如果采用点燃法，形成的固定燃烧点离罐体很近，辐射热人使罐体温度上升，直接威胁罐体安全；而且一旦出现储罐底部泄漏，就会形成相当大的爆炸性气体区域，主动点火还有引起空间爆燃的可能。倒罐虽然可以减少泄漏罐内的贮量，但要以罐区其它储罐有足够的剩余容量为前提，而且在液相液化气被抽空之前，罐内压力不会降低，泄漏速度不会减缓，堵漏的难度不会降低。随着泄漏的继续，爆炸性混合气体的范围逐渐扩大，危险性不断增大。

3、发生爆炸性火灾的可能性大

由于气相液化气比同样条件下的空气重，不容易扩散，泄漏出的液相液化气气化后与空气形成的爆炸性混合物很容易达到爆炸浓度极限(2%～10%)，而液化气的最小引燃能量只有0.18 ～0.38mJ，很小的点量就能够将液化气爆炸性混合物点燃。液化气在泄漏时会产生高达数千伏的危险电压，从泄漏部位喷出的介质和容器都带有静电，其放电火花足以引燃液化气，即使抢险时划定了禁火区，潜在的静电放电危险也不能保证不发生爆炸。如果混合气体发生爆炸，势必引起罐区连续爆炸而使事故失去控制。

由此可见，液化气储罐或紧临储罐的阀门、法兰等部位出现泄漏时，不仅难以控制，而且发生爆炸火灾的可能性更大，必须要采取适当的措施加以控制。

三、使用向罐内注水的方法抢险

当储罐底部发生泄漏时，利用液相液化气比水轻且与水不相溶的性质(液相液化气的比重是4 ℃时水的比重的0.5～0.6倍)，向储罐内注入一定数量的水，以便在罐内底部形成水垫层，使泄漏处外泄的是水而不是液化气，从而切断泄漏源，使火焰自动熄灭，然后再采取堵漏措施。这种利用水重于液化气的性质向储罐内注水而切断泄漏源或减少泄漏量的方法称为注水法。注水后，由于从泄漏部位喷出的是水而不是液化气，中毒、冻伤和燃烧爆炸的危险性均大大降低。而且注水作业可以在远离泄漏点的地方进行，更可保证抢险人员的安全。2001年2月26日，武汉市青山区115街的武汉市水泥厂液化气管道发生泄漏，就使用了注水的方法抢险并取得了成功。1998年3月5日西安液化气站于16日30分左右出现泄漏，发生爆炸是在18 时40分，其间有足够长的时间采取注水法抑制泄漏，但由于种种原因而坐失良机，以致最终导致惨剧的发生。使用注水法处理泄漏事故应注意以下几个问题：

（一）注水法适用的对象

·泄漏物为不溶于水的有机物，且其密度小于水，泄漏部位是在储罐的底部或下部；

·泄漏物为不溶于水的有机物，且其密度大于水，泄漏部位是在储罐顶部或上部。

（二）泄漏部位的位置

必须确定泄漏部位是在储罐的底部、下部或与下部相邻的阀门或法兰。否则，水垫层高度难以达到泄漏点高度，不能切断泄漏源。

（三）液化气的温度

通过查看温度测量仪表，了解液化气的温度是否在50℃以下，因为液化气储罐的设计温度为50℃，注水作业应在其设计温度范围以内进行。而且所注水的温度应低于液相液化气的温度，否则，注入的水会对液化气有加热作用。

（四）注水量的控制

所注水的体积加上液相液化气的体积应小于储罐容积的90%，即：V1+V2＜0.9V

其中V1为注入水的体积(m3)；V2为原有液化气的液相体积(m3)；V为贮罐的容积(m3)。《石油化工企业设计防火规范》第5.3.8条明确规定：液化烃储罐的储存系数不应大于0.9。当储罐适量充装时，储罐内压为液化气的饱和蒸气压，温度每上升10℃，饱和蒸气压上升0.2MPa，能够保证安全。液化气的体积膨胀系数约为水的10～16倍，且随温度的升高而增大，温度每升高10℃，体积膨胀3～4%。如果超装，气体空间过小，随着温度的升高，液相液化气很快就会充满罐体，若温度继续升高，罐体因束缚液相膨胀而承受的压强会迅速上升，温度每上升1℃，压力就会上升2～3MPa，只要温度上升3～5℃，内压就会超过8MPa的耐压极限并发生危险。

（五）泵房、配电房处可燃气的浓度

泵房、配电房等处的可燃气浓度应低于液化石油气的爆炸极限，以保证注水操作的顺利进行。

四、一点建议

笔者在液化气储存单位进行防火检查时，发现液化石油气储存系统没有现成的管道可用于紧急情况下向罐内注水，这对注水法的实施非常不利。2001年1月17日8时16分，江苏省苏州市罗马磁砖有限公司一只储量100m3的储罐底部法兰垫圈老化出现泄漏，直接威胁罐区另一个同样容量储罐的安全。消防官兵经过一个小时的紧张战斗，堵漏基本成功，但由于罐内压力很高，仍有少量泄漏。抢险人员当时就想到使用注水法制止泄漏，但因为没有现成的管道和接口可用于注水，只好让特勤中队继续堵漏，同时设水枪驱散气体，并倒罐抽走泄漏罐内的液化气，直到17时罐区才化险为夷。但并不是所有的消防部队都有特勤中队、特勤装备和相应的处理恶性事故的能力，如果这起事故发生在消防装备稍差的地方，后果将不堪设想，如果储罐设有注水用的接口，抢险成功的胜算就大多了。目前实施的《石油化工企业设计防火规范》中没有对设置紧急情况下注水用管道和接口作出规定，建议下次修订时能予以考虑。

液化石油气是一种广泛应用于工业生产和居民日常生活的燃料，液化石油气从储罐中泄漏出来很容易与空气形成爆炸混合物。若在短时间内大量泄漏，可以在现场很大范围内形成液化气蒸气云，遇明火、静电或处置不慎打出火星，就会导致爆炸事故的发生。随着液化石油气使用范围的不断扩大和用量的不断加大，近年来较大的液化石油气泄漏、爆炸事故时有发生，对人民生命财产造成了极大的威胁。

一、理化特性

液化石油气主要由丙烷、丙烯、丁烷、丁烯等烃类介质组成，还含有少量H2S、CO、CO2等杂质，由石油加工过程产生的低碳分子烃类气体（裂解气）压缩而成。

外观与性状：无色气体或黄棕色油状液体, 有特殊臭味；闪点-74℃；沸点从-0.5℃到-42℃；引燃温度 426～537℃；爆炸下限[％(V/V)]2.5；爆炸上限[％(V/V)]9.65；相对于空气的密度：1.5～2.0；不溶于水。

禁配物：强氧化剂、卤素。

二、危险特性

危险性类别：第2.1类 易燃气体

1.燃爆性质

极度易燃；

受热、遇明火或火花可引起燃烧；

与空气能形成爆炸性混合物；

蒸气比空气重，可沿地面扩散，蒸气扩散后遇火源着火回燃；

包装容器受热后可发生爆炸，破裂的钢瓶具有飞射危险。

2．健康危害

如没有防护，直接大量吸入有麻醉作用的液化石油气蒸气，可引起头晕、头痛、兴奋或嗜睡、恶心、呕吐、脉缓等；重症者可突然倒下，尿失禁，意识丧失，甚至呼吸停止；

不完全燃烧可导致一氧化碳中毒；

直接接触液体或其射流可引起冻伤。

3．环境危害

对环境有危害，对大气可造成污染，残液还可对土壤、水体造成污染。

三、公众安全

首先拨打产品标签上的应急电话报警，若没有合适电话，可拨打国家化学事故应急响应专线0532－3889090；

蒸气沿地面扩散并易积存于低洼处（如污水沟、下水道等），所以，要在上风处停留，切勿进入低洼处；

无关人员应立即撤离泄漏区至少100米；

疏散无关人员并建立警戒区，必要时应实施交通管制。

四、个体防护

佩戴正压自给式呼吸器；

穿防静电隔热服。

五、隔离

大泄漏：考虑至少隔离800米（以泄漏源为中心，半径800米的隔离区）。

火灾：火场内如有储罐、槽车或罐车，隔离1600米（以泄漏源为中心，半径1600米的隔离区）。

六、应急行动

1．中毒处置

皮肤接触：若有冻伤，就医治疗。

吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处，保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给输氧；如呼吸停止，立即进行人工呼吸，并及时就医。

2．泄漏处置

（1）报警（119，120等），并视泄漏量情况及时报告政府有关部门。

（2）建立警戒区。立即根据地形、气象等，在距离泄漏点至少800米范围内实行全面戒严。划出警戒线，设立明显标志，以各种方式和手段通知警戒区内和周边人员迅速撤离，禁止一切车辆和无关人员进入警戒区。

（3）消除所有火种。立即在警戒区内停电、停火，灭绝一切可能引发火灾和爆炸的火种。进入危险区前用水枪将地面喷湿，以防止摩擦、撞击产生火花，作业时设备应确保接地。

（4）控制泄漏源。在保证安全的情况下堵漏或翻转容器，避免液体漏出。如管道破裂，可用木楔子、堵漏器堵漏或卡箍法堵漏，随后用高标号速冻水泥覆盖法暂时封堵。

（5）导流泄压。若各流程管线完好，可通过出液管线、排污管线，将液态烃导入紧急事故罐，或采用注水升浮法，将液化石油气界位抬高到泄漏部位以上。

（6）罐体掩护。从安全距离，利用带架水枪以开花的形式和固定式喷雾水枪对准罐壁和泄漏点喷射，以降低温度和可燃气体的浓度。

（7）控制蒸气云。如可能，可以用锅炉车或蒸汽带对准泄漏点送气，用来冲散可燃气体；用中倍数泡沫或干粉覆盖泄漏的液相，减少液化气蒸发；用喷雾水（或强制通风）转移蒸气云飘逸的方向，使其在安全地方扩散掉。

（8）救援组织。调集医院救护队、警察、武警等现场待命。

（9）现场监测。随时用可燃气体检测仪监视检测警戒区内的气体浓度，人员随时做好撤离准备。

注意事项：禁止用水直接冲击泄漏物或泄漏源；防止泄漏物向下水道、通风系统和密闭性空间扩散；隔离警戒区直至液化石油气浓度达到爆炸下限25％以下方可撤除。

3．燃烧爆炸处置

灭火剂选择

小火：干粉、二氧化碳灭火器；

大火：水幕、雾状水。

（1）报警（119，120等），并视现场情况及时报告政府有关部门。

（2）建立警戒区。立即根据地形、气象等，在距离泄漏点至少1600米范围内实行全面戒严。划出警戒线，设立明显标志，以各种方式和手段通知警戒区内和周边人员迅速撤离，禁止一切车辆和无关人员进入警戒区。

（3）关阀断料，制止泄漏。

关阀断气： 若阀门未烧坏，可穿避火服，带着管钳，在水枪的掩护下，接近装置，关上阀门，断绝气源。

导流泄压： 若各流程管线完好，可通过出液管线、排污管线，将液态烃导入紧急事故罐，减少着火罐储量。

注水升浮：若泄漏发生在罐的底部或下部，利用已有或临时安装的管线向罐内注水，利用水与液化石油气的比重差，将液化石油气浮到裂口以上，使水从破裂口流出，再进行堵漏。为防止液化气从顶部安全阀排出，可以采取先倒液、再注水修复或边导液边注水。

（4）积极冷却，稳定燃烧，防止爆炸。组织足够的力量，将火势控制在一定范围内，用射流水冷却着火及邻近罐壁，并保护毗邻建筑物免受火势威胁，控制火势不再扩大蔓延。在未切断泄漏源的情况下，严禁熄灭已稳定燃烧的火焰。

干粉抑制法: 待温度降下之后，向稳定燃烧的火焰喷干粉，覆盖火焰，终止燃烧，达到灭火目的。

（5）救援组织。调集医院救护队、警察、武警等现场待命。

（6）现场监测。随时用可燃气体检测仪监视检测警戒区内的气体浓度

在球罐更新中应用HSE风险管理

HSE管理体系是石化行业一个新型的安全、环境与健康管理体系，它是通过事前进行风险分析，确定其自身活动可能发生的危害和后果，以便采取有效的防范手段和控制措施防止其发生，来减少可能引起的人员伤害、财产损失和环境污染的有效管理方式。危害识别、风险评价以及风险控制是HSE管理体系的核心，风险管理也是HSE管理体系的基本要素。它是首先确定活动、产品、服务中可能发生或曾经发生过的危险，并对这些危险进行评价和分析，从而采取有效的防范手段和消减措施，防止事故发生，以减少可能引起的人员伤害、财产损失的有效管理模式。

中石化广州石化分公司（以下简称“广州石化”）6#液态烃球罐区，用于液化气储存的G601#~608#罐均为1976年建造的容积1000m3球罐，受当年制造水平、质量标准和检测标准所限，这8台罐先天就存在许多缺陷。如今，国家对压力容器的管理要求越来越高，检测标准也越来越严格，所以球罐的检测周期也越来越短，以至球罐检修由原来的5～6年一修缩短到2～3年一修，甚至是一年一修。根据设计规范，液态烃类球罐的使用寿命是20年，而现有的8台球罐已运行26年，已是“超期服役”。加之近年来广州石化所加工的原油其含硫量偏高，进罐区的液化气其H2S含量时有超标现象，更加重对球罐的腐蚀，可谓“雪上加霜”。在球罐检修中，技术人员发现罐内裂纹增多、裂纹加长加深，严重威胁罐区的安全生产。2003年，该8台球罐拆除更新项目，共投资达4000万元，被列入中石化股份公司级重大隐患治理项目开始整改。该工程是广州石化今年来“边生产边施工工程”（以下简称“双边工程”）最大项目，该项目施工存在生产与施工深度交叉；时间跨度大，从2003年至2005年；节假日及夜间都要进行施工；作业周边区域易燃易爆物料多；周围高压容器众多；施工场地狭小；施工作业危险程度高；施工人员多、任务重、时间紧等诸多特点，如果安全管理不到位，极易发生火灾、爆炸、中毒等各类事故，在这种情况下，采取什么措施防止事故的发生？风险管理正是我们所要寻求的方法。它比较科学、系统地规范了施工过程中需要人们遵循执行的安全行为，并为如何消除施工过程中可能发生的各类风险提供了理论依据和指南。为此，结合罐区施工实际情况和认真落实广州石化安环部制定的《施工项目HSE管理指引》，期望通过在施工作业中全面落实HSE管理体系的各项要求，进一步规范施工作业及管理，认真开展HSE风险管理，达到无伤害、无事故、无污染的风险管理目标，实现“安全文明”施工，保障正常生产。

广州石化6#液态烃球罐区西侧和北侧分别是火车装油台和成品油罐区，该罐区占地面积约44000m2，罐区内建筑面积13035m2。罐区内分6个罐组，共有大小24台球罐，主要储存液化石油气、精丙烯、正丁烷和丙丁烷等易燃、易爆、易扩散的液态烃产品。该罐区总库容20200m3，月平均收付量达25000m3，是炼油企业火灾爆炸危险程度最高的区域之一，属广州石化一级重点生产要害部位。

液化石油气、精丙烯、正丁烷和丙丁烷等易燃、易爆、易扩散的液态烃产品，为了储存、输送之便，这些物质必须在常压下降低温度或常温下增加压力，变成液体。常温常压下，其爆炸极限均小于10％，属于易燃气体，与空气能够形成爆炸性混合物，遇热源和明火有着火爆炸危险，是甲A类火灾危险物质。在这种背景下，该区域的安全工作就显得尤为重要，稍有疏忽，就有可能酿成重大恶性火灾爆炸事故，殃及广州石化及周边地区的安全。

HSE风险管理实施过程

1.确立球罐更新施工风险点

要想做好对施工项目的安全管理，首要的一项工作就是分析项目在施工过程可能出现什么样的事故，对可能造成事故的隐患进行评价，然后对这些危险源有针对性的制定消减计划。危害识别、风险评价一直是工作中的薄弱环节，为此，特别加强做好这方面的工作，根据HSE管理体系中危害识别和风险评价的要求以及广州石化《施工项目HSE管理指引》要求，在球罐隐患整改计划下达后，贮运部成立了隐患整改领导小组，明确组织机构和人员的责任，同时成立了由工艺员、设备员、安全员、电工、焊工、仪表工、起重工、架子工以及射线探伤等人员组成的风险评估小组，共同进行讨论，在危害识别和风险评价过程中，对那些危害程度高、发生频繁、超出人们心理承受能力的风险进行重点评价，从物理性、化学性、生物性、行为性及生理、心理性常见危险因素及有害因素多方面考虑，将整个施工过程中可能出现的不安全因素、危害因素，一一列举出来。如物料泄漏着火、爆炸、中毒、触电、高空坠落、高空坠物、防火墙倒塌、损坏设备、机械伤害、交通事故、射线误探等。并逐个进行危险性分析，列出可能的风险点，如高处作业危险性分析，就从施工人员的危险性、施工作业环境的危险性、施工设备材料的危险性、施工管理的危险性、高处施工作业应急管理等5方面列出22个风险点。通过评估，最后从46个施工子项目中共确立了252个风险点，并公布在6#罐区中央控制室，提醒有关人员注意。

2.制定风险防范和消减措施

按照不同的施工类型选择合适的危害识别和风险评价方法，开展风险评价，对施工内容和涉及的范围进行风险评估，针对危险点制定相应的HSE技术措施和HSE管理措施，保护作业人员、设备、环境等，同时制定施工HSE总体方案。通过运用隐患评估（LSR）、工作危害分析（JHA）、安全检查表（SCL）、预危害分析（PHA）等多种危害识别和风险评价法，针对可能发生物料泄漏着火、爆炸、中毒、触电、高空坠落、高空坠物、防火墙倒塌、损坏设备、机械伤害、交通事故、射线误探等事故、通过改进工艺、制定预防措施，完善规章制度等来降低和消减风险，把风险控制在尽可能低的程度，使之达到可以接受的程度。根据施工过程各种具体的施工作业和对作业各环节、步骤进行的风险危害评估情况，都制定了非常详细的风险防范和消减措施，共制定了96项HSE应对措施。

如在隔离及防火防爆方面，制定了以下措施：

（1）彻底置换措施。为确保球罐及其附件、管线内介质置换彻底，达到安全动火条件，制定严密的工艺处理方案并按要求进行审批，同时严格按照工艺处理方案对相关管线、球罐内液化石油气进行置换，要求进水至满罐，放完水后，用蒸汽对球罐进行不少于48h吹扫，直至设备内气体采样分析符合安全动火条件。

（2）搭设防火墙，要求东西两侧的防火墙高出球罐1m，南侧搭设3m高防火墙，防火墙的搭设严格按照《脚手架作业管理规定》（中石化广州机〔2002〕15号文）和贮运部球罐检修安全措施（ZSGZ-67-4700-02.17）及“双边工程”HSE管理规定中关于隔离的要求。

（3）盲板隔离，要求制定盲板图，盲板两侧都必须加垫片，盲板挂明显标志的盲板牌，盲板前阀门全部再加铁丝匝死。作业部每天必须对施工现场的盲板进行检查。

（4）现场下水井先用石棉布覆盖，上面再用沙土覆盖，最后用水泥封面进行隔绝，防止有毒有害、易燃易爆气体从下水道进入施工现场。

（5）施工现场周围在用工艺管线要用石棉布覆盖好，防止有火花飞溅在管线上。

（6）周围大气环境监测。对球罐区设备、设施重点进行监控、维护和保养，定期全面查漏，每周五上午，由岗位人员用肥皂液对球罐罐前、罐底、罐顶及液位计平台阀门、法兰进行认真查漏，发展泄漏，应立即上报并将查漏结果记录，确保罐区所有动、静密封点无一泄漏存在。现场周边装有4台固定式可燃气报警仪，现场专职安全监护人员携带1台便携式可燃气报警仪，随时对作业现场大气进行不间断监测。

（7）工艺安排好罐区脱水、采样、放空工作，罐区采样、脱水、放空等作业都安排在每天施工结束后，每次脱水、采样、放空后须进行动火施工时，必须重新进行采样分析。

（8）罐区操作人员必须把检修现场作为巡检点，严格按照巡检要求，每次巡检时必须按时认真对施工现场及周围管线设备进行检查，并做好记录，切实加强对周边球罐运行状况的控制。

（9）施工单位每天必须派人到6#罐区岗位操作室参加班组交接班，每天作业前与当班联系，并到岗位登记，及时通报施工内容和了解施工现场周围环境，确保罐区内无脱水、采样作业和异常现象。

此外，为保证整个8台球罐更新施工的顺利完成，还采取了一系列HSE管理措施，包括切实加强对施工人员、监护人员的安全教育、安全考试和持证上岗，将施工方案和安全措施贯彻到每一位相关人员，施工现场定置管理及现场告示牌要求，建立全时程安全检查制度和每日施工违章违纪曝光栏，对每天发现的问题及新情况及时处理以及制定应急预案和演练要求等。正是通过针对存在的危险因素和施工的实际情况，并逐一制定出非常详细的风险防范和消减措施，同时经过施工单位、监理单位、贮运部各专业组及机动部、安环部等职能部室人员的不断完善和层层审查审批，使得相关人员对施工存在的危险因素和制定的针对性措施都有了一个全面而深刻的认识。3.落实风险防范和消减措施

当施工HSE总体方案、施工组织设计及风险防范和消减措施报有关领导审批通过后，对施工人员、岗位操作工及现场监护人员就相关风险因素，风险防范和消减措施及应急预案的要求，切实落实好每一项工作。包括进行安全技术交底；进行有针对性的培训；施工单位在施工现场设置专职安全技术人员；施工现场HSE告示牌及施工项目信息牌标准、醒目；现场张挂各种警示牌；施工单位按照规定为施工现场作业人员提供符合安全、卫生标准的安全防护用具，用品；施工过程中机具摆放整齐，位置画线，电线及其他使用的线规范、整齐排列；物料堆放整齐、标识明确；施工机具在每次工作前应进行检验确认施工机具的完好，要求机具进入施工现场前贴检验合格标识；施工人员每次作业前要填写“施工危害自我评估表”；监护人员每2个小时填写1次“施工过程监督检查表”；每次间歇重新作业前均需对作业点安全措施进行检查确认；车辆必须严格按规定线路行驶；司机必须随身携带车辆入装置证，进入前必须到6#罐区岗位登记，并获得当班签字许可后，方可进入等等。

在加强对施工现场和预制现场的施工机具、材料等的定置管理方面，从施工开始前，就严格要求，并不断持续改进，现场施工机具、材料等摆放不合要求不能开始施工。进入到施工现场，各种警示清楚明了；漏电保护配电箱、配线标准、规范、漏电保护器齐全，各脚手架都是钢管扣件式的，搭接间距合格，同时抓好每天作业完的清场工作，从而为施工提供了安全舒适的环境。

分公司领导、各职能部室及作业部领导高度重视施工现场安全，作业部切实落实好施工现场的安全管理，严把施工人员安全教育关，严把安全责任关、严把安全管理关，建立严格的现场管理、检查和考核制度，把对外来施工人员的管理作为一项重要的安全工作来抓，加强现场检查，及时纠正和制止不符合安全操作规程的行为。坚持施工现场的三级安全检查制度：（1）只要现场有施工作业，就有专职监护人员在现场监护，并记录施工和违章情况；（2）当班岗位人员现场巡检时应把施工点作为巡检内容之一，发现问题及时制止并报告。施工所在区域施工点设立巡检牌，作为外操作工和班长新增的巡检点，24小时巡检，并记录施工动态情况；（3）三大员每天巡检2次以上，区域主管及部里领导不定期检查，发现安全隐患和违章及时进行处理和严格考核。

随着施工的全面展开，广州石化落实好风险防范和消减措施，强化作业过程中的风险管理，逐一消除风险。从已完成更新投用的G605#、G606#及正在更新的G601#～G604#施工来看，认真开展HSE风险管理、取得较好的成绩，成为广州石化样板HSE施工现场达到无伤害、无事故、无污染的风险管理目标，施工过程中不安全行为明显减少，实现了“安全文明”施工，保障了罐区正常生产。

风险管理真正体现了“预防为主”的安全生产方针和HSE管理思想，广州石化正是通过开展风险管理，在施工前作了充分的准备工作，对可能的危险进行认真评估，采取了针对性很强的防范和消减措施，施工方案比较科学合理，安全施工制度严密，日常安全检查监督到位，施工过程中较好地保障了直接作业环节安全和罐区安全生产。

通过开展风险管理，总结出以下几点体会：

1.危害识别、风险评价是一个不间断的过程，要定期对所划分的评价单元进行危害识别与风险评估，不断补充完善识别和评价的内容，建立一套适合自身特点的评价机制。

2.要加强对相关评价人员风险评价知识的培训和学习，评价人员必须对评价方法非常熟悉，评价结果才真实、可靠。在评价过程中，要坚持实事求是，更要充分注重人的因素，努力把评价结果的准确性提高。要搞好风险管理必须一步一个脚印地做好培训、识别、评价、控制、应急、检查等各项工作。

3.要切实加强对监护人员、施工人员的安全教育和施工过程监控，将施工点作为一个重要的巡检点，有力地确保了施工安全。

4.除了施工组织者的精心组织外，更重要的是罐区现场安全管理人员高度的责任心和严格、科学的防范措施，只有正确地运用安全技术和措施，才能确保罐区动火施工的安全。

5.施工队伍切实和强自身的安全管理，对施工检修的全方位、我层次管理显得更为重要。从严、从重处罚施工过程中的一切违章行为，切实从根本上提高施工队伍的安全意识，使安全施工变为每个施工队伍的自身内在要求，这也是开展HSE管理工作，全面提高安全管理水平的基本要求。

6.对作业危害识别及风险评估，仍有遗漏，如防火墙及脚手架在施工期间，由于台风，发生倾斜，且应急预案中没有制定防台风预案。在施工进度和施工工序安排上，仍有不足，导致交叉作业较多，给施工安全带来威胁。当情况发生变化时，HSE管理没有及时进行跟进管理。在今后在作中，要不断进行认真总结，认真查找制度、措施、培训、检查等方面存在的问题，及时反馈，以此作为依据，重新修改风险管理，作为下一轮的依据，持续改进，不断充实和完善。

第五篇：液化石油气泄漏爆炸重大事故调查报告-陕西安全生产监督管理局

西安“11·14”液化石油气泄漏爆炸

重大事故调查报告

2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸事故，造成11人死亡、31人受伤，12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，陕西省人民政府成立了由省政府副秘书长孙安会任组长，省安全监管局局长杨达才、西安市副市长朱智生、省安全监管局副局长国强任副组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省质监局、省安全监管局和西安市安全监管局等部门有关人员参加的西安市“11·14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查组，事故调查组邀请检察机关参加。

事故调查组按照实事求是、尊重科学和公平、公正、公开的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，形成了事故调查报告。

一、事故经过及救援情况

（一）事故经过

事发前一天（2011年11月13日）中午11时许，液化气非法经营者郑娟娟指派聘用人员王红仓、张飞驾驶金杯面包车向位于西安市嘉天国际大厦 1#楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺配送2个容量为50公斤的液化气钢瓶（检验编号分别为2#、3#）。运达后，王红仓将钢瓶放置于该店库房内并将3#钢瓶的气相阀与连接燃气软管的调压器进行了安装。安装完成后，王红仓以在3#钢瓶阀口连接处未闻到液化气味为判断依据，向店长刘彦成表示可以安全使用，刘彦成随即签字验收开始使用。22时30分，该店员工关闭营业厅大门，结束当天营业。

2011年11月14日7时02分，樊家肉夹馍科创路店员工王欢打开店门，随手打开电灯进入厨房操作间并接通加热电炉开关。7时20分，王欢打开大厅南侧防盗门（营业厅后门），发现门外公共通道及库房门口有大量雾状气体聚集并伴有浓烈、刺鼻的液化气味便立即返回，慌乱中没有关闭防盗门，致使泄漏的液化气向店内急剧扩散。当王欢返回至店内大厅中央时，遇见同店员工张晓霞（已在事故中死亡），告知其液化气发生泄漏并让其尽快撤离。随后，王欢走出店外，向路边行人询问液化气泄漏处置方法并用手机拨打110、119报警，同时向嘉天物业公司保安人员报告液化气泄漏情况。7时37分发生爆炸。由于事故发生地段处于城市人员密集区，发生时间又正值上班高峰期，爆炸冲击波造成过往行人及在附近公交车站候车人员重大伤亡。

（二）救援情况

事故发生后，陕西省委、省政府高度重视，省委书记赵乐际作出指示,要求全力抢救受伤人员，抓紧做好现场处置工作，查明发生爆炸原因，及时向社会公布并前往医院看望受伤人员；省委副书记、省长赵正永，省委常委、常务副省长娄勤俭，省委常委、西安市委书记孙清云，西安市市长陈宝根，省政府秘书长秦正、副秘书长孙安会及省、市公安、住建、卫生、质监、安全监管等部门第一时间赶赴现场组织指导救援及善后工作。

西安市委副书记董军、副市长朱智生带领公安、消防、卫生等部门迅速出动，全力组织救援。事发5分钟后，第一辆消防车辆赶到现场，消防部门调集周边7个消防中队160名官兵，携带破拆、扩张、生命探测仪等设备仪器，派出6条搜救犬，出动20辆消防车，一架无人搜救飞机参与抢险救援；公安部门出动警力维持秩序、疏导交通；卫生部门出动12辆救护车、45名医护人员及时赶赴现场，安排省人民医院、西安交大一附院、高新医院等6所医院参与伤员救治工作。

按照国家安全监管总局骆琳局长、付建华副局长的指示，国家安全监管总局监管四司罗音宇副司长一行二人于15日晨赶到西安指导工作。

截止到12月12日，已有20名伤员治愈出院，11名伤员仍在医院治疗，暂无生命危险，死亡人员善后处理工作已经结束，伤亡人员家属情绪稳定，当地社会平稳有序。

二、事故有关单位及现场勘查情况

（一）事故有关单位情况

1、樊家腊汁肉夹馍科创路店

樊家腊汁肉夹馍科创路店（以下简称：樊家肉夹馍科创路店），位于太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层10101室。2009年12月16日，嘉天国际大厦1#楼一层10101室商铺业主谈金录委托其妹谈玄与孙连武（樊家肉夹馍科创路店经营者）签订房屋租赁协议，约定孙连武承租经营用房150平米。12月17日，孙连武与西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司签订品牌加盟经营合同，有效期为10年，加盟费为5万元，并每年交纳商标管理费1万元，加盟后在内部管理体系中称为樊家肉夹馍科创路店。2010年2月1日，孙连武取得由西安市工商局雁塔分局核发的《个体工商户营业执照》，经营者为孙连武，批准字号名称为西安市雁塔区彩婷小吃店，注册经营场所为西安市雁塔区太白南路216号嘉天国际一楼商铺，主要经营范围为餐饮。2010年3月9日，该店以“樊家腊汁肉夹馍”名称对外营业，共有员工14名，日常管理者（店长）为刘彦成，实际营业地点与工商营业执照注册地相同（事故发生时，其店面悬挂的樊家腊汁肉夹馍名称与工商营业执照登记字号不符）。

2、非法液化气经营、配送点

2009年11月，自然人郑卫卫与其姐郑娟娟（二人未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格）在无燃气主管部门核发的《燃气安全经营许可证》和工商行政主管部门核发的《工商营业执照》的情 况下，使用大量超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用6名不具备燃气从业资格的人员，在西安市新城区八府庄北路西安顺达胶鞋厂内租赁房屋（2011年10月，搬至该路段原西安水泥制管厂内），先后盗用西安陇海液化气站、西安华山液化气储灌站及北方液化气公司名义，非法从事钢瓶液化气的储存、经营活动。经查，“11·14”事故中，发生泄漏的液化气钢瓶（检验编号为3#），正是由该站点以北方液化气公司名义于2011年11月13日向樊家肉夹馍科创路店非法销售、配送的。

事故发生后，公安雁塔分局对该非法液化气经营点设在新城区八府庄北路西安水泥制管厂内的库房进行了搜查，共查获液化气钢瓶326个，其中超过检验期限的钢瓶171个、已报废钢瓶131个。

3、西安嘉天物业管理有限公司

西安嘉天物业管理有限责任公司（以下简称：嘉天物业公司）成立于2006年3月21日，公司类型为：有限责任公司（自然人投资），住所为西安市科创路与太白南路十字西北角新科大厦MINI国度地下一层，法定代表人斯肖聪，经营范围为物业管理及相关配套服务等。2010年11月8日在西安市住房保障和房屋管理局换发了《物业服务企业资质证书》（该资质证书有效期为5年）。2008年，该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，按约定对该大厦1#、2#、3#楼进行物业管理（樊家肉夹馍科创路店物业由该公司负责管理）。

4、西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司 西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司（以下简称樊家餐饮有限公司），成立于1997年5月，公司类型为有限责任公司（自然人投资），住所为西安市莲湖区未央路9号宏林名座21703室，法定代表人张小江，经营范围为餐饮、食品等，目前共有加盟经营店42家。

（二）现场勘查情况

1、爆炸现场位于太白南路与科创路十字西南角的嘉天国际大厦1#楼一层。嘉天国际大厦由3栋框架剪力墙结构高层建筑构成，由东向西依次为1#、2#、3#楼，呈“L”形分布，建筑总面积5.5万平方米。其中，1#楼为商用写字楼，2#、3#楼为住宅楼。该大厦由西安嘉天实业有限公司出资建设，2006年3月，经西安高新区管委会批准立项，2008年3月12日，大厦整体通过高新区公安消防大队消防验收，2009年12月10日，通过高新区建设主管部门组织有关单位对大厦的竣工验收，2010年5月28日，取得由高新区建设主管部门核发的工程竣工验收备案表。事故发生地点位于嘉天国际大厦1#楼，该楼为地下一层、地上25层的商用写字楼，建筑面积2.7万平方米，其中一、二层为临街商铺。爆炸发生后，楼内共有12间经营商铺受到不同程度损坏。

2、爆炸中心位于嘉天国际大厦1#楼一层樊家肉夹馍科创路店操作间。该店呈南北走向，建筑面积为150平方米，分为营业厅和操作间两部分，店内操作间南侧有宽为1.6米、长为20.7米的公共通道。其中，5间店铺（含樊家腊汁肉夹馍店）与通道相邻，除一 饰品店外，其他店铺均有后门可进入通道。通道最东侧有主体砖墙封堵，向西20.7米处有木质大门并装有门锁，通道内南侧有公用卫生间和樊家肉夹馍科创路店使用的库房，库房设有木门（详见事故现场平面图）。

3、爆炸发生后，在樊家肉夹馍科创路店内可见大量被炸毁物品及脱落的混凝土砖块，在距离店面正门约15米处的地面上，分别提取到2根与减压阀连接的黑色橡胶皮管，长度分别为17米和19米。经查，现场提取的3个液化气钢瓶存放在该店库房内，其中两个钢瓶（检验编号为：1#、3#）分别用黑色橡胶软管穿过公用通道与店内操作间燃气炊具连接。

4、爆炸现场共提取液化气钢瓶3个，型号均为YPS-50，公称容积118L，鉴定编号分别为：1#、2#、3#，其中，1#钢瓶出厂编号为00251，只设有气相阀，生产日期为2009年5月，在使用和检验期限内，爆炸后护圈上部变形； 2# 钢瓶只设有气相阀，标识不清，出厂编号及生产日期不详，按有关规定应以报废判定，爆炸后瓶肩及瓶体中部处有磕碰伤； 3# 钢瓶出厂编号00196，生产日期为2006年2月，检验日期不详，为有气相阀和液相阀的双阀结构钢瓶（打开气相阀后排出气态液化气，液相阀下端接有液相管并插入瓶体底部，开启后可排出液态液化气），爆炸后，瓶肩处液相阀根部有三角形烟熏痕迹。

三、事故原因

（一）事故直接原因 樊家肉夹馍科创路店违法使用的3#钢瓶液相阀未完全关闭，致使钢瓶内液化气发生泄漏，且泄漏地点处于封闭状态，泄漏液化气与空气混合后，大量聚集于库房及通道内，员工王欢打开防盗门后，泄漏气体迅速从库房及通道向店内操作间扩散，达到爆炸极限，遇电灯、加热电炉等电器火源，引发爆炸，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、有关企业及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，非法经营、违法使用液化气。

2、有关监管部门及工作人员履行职责不到位，致使液化气经营和使用环节监管缺失。

四、事故性质

经调查认定，这是一起因有关经营单位及个人安全责任不落实、安全意识淡薄，非法经营和违法使用钢瓶液化气，有关部门及工作人员安全监管缺失、职责履行不到位而导致的重大责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1、樊家肉夹馍科创路店。经营及管理者安全意识淡薄，安全责任不落实，自2010年3月开始营业后，即在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的钢瓶检验检测标识不清，存在重大安全隐患；在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识 培训，导致液化气泄漏及应急处置不当而引发爆炸，是造成事故发生的直接原因。

建议工商行政管理部门依法吊销该店《个体工商户营业执照》。

2、非法液化气经营站点。郑卫卫、郑娟娟及相关聘用人员，在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，非法从事液化气经营活动。在有关监管部门两次向其下达《燃气管理整改通知单》后，上述2人拒不执行整改指令，为逃避打击采取变更经营名称、变换经营地点等方式，继续非法销售钢瓶液化气。特别是违法向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店配送、安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏，引发爆炸，是造成事故发生的主要原因。

建议市燃气行政主管部门依据《西安市燃气管理条例》第三十四条的相关规定，对该非法经营点进行取缔，没收违法所得并给予相应的经济处罚。

3、西安嘉天物业管理有限公司。该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，约定该公司负责嘉天国际大厦1#、2#、3#楼所有商铺及写字间的物业管理服务工作。嘉天物业公司没有认真履行协助有关部门进行安全管理的职责，2011年10月20日，公司副总经理段永兴在签收公安雁塔分局电子城派出所民警高鹏向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有及时采取有效措施督促该店进行整改，致使安全隐患 未能消除，是造成事故发生的重要原因。

建议工商行政管理部门、房屋管理部门依法吊销嘉天物业公司的《工商营业执照》及相关从业资质。

4、樊家餐饮有限公司。该公司与个体餐饮经营者孙连武签订的品牌加盟经营合同中明确约定，孙连武在加盟后要遵守该公司的管理流程和制度并进入公司管理体系，接受食品卫生、服务质量和安全防范等内容的日常管理。经查，该公司没有认真履行合同条款，对加盟店安全管理不到位，未及时制止樊家肉夹馍科创路店违法使用钢瓶液化气的不安全行为，是造成事故发生的原因之一。

建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对樊家餐饮有限公司作出相应行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1、孙连武，樊家肉夹馍科创路店经营者。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直 接责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

2、刘彦成，樊家肉夹馍科创路店管理人员（店长）。安全意识淡薄，在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，所使用的液化气钢瓶检验检测标识不清、存在重大安全隐患。同时，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，致使液化气发生泄漏及应急处置不当，引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第二十七条、第二十八条第（五）项，《陕西省燃气管理条例》第三十三条第（四）项、第三十四条第（三）项，《西安市燃气管理条例》第三十三条第（七）项，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条、第三十条第（一）项的相关规定，对事故发生负有直接责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

3、郑卫卫，非法液化气经营、配送点负责人。在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全 隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

4、郑娟娟，非法液化气经营、配送点负责人在不具备燃气从业资格，无《燃气安全经营许可证》和《工商营业执照》的情况下，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用不具备燃气从业资格的人员，非法从事液化气经营活动，且在新城区建设和住房保障局2次责令停止经营活动后，拒不执行整改指令，采取变更营业名称、变换营业地点等方式逃避打击，继续从事非法经营。特别是向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店（经营场所在高层建筑内）配送检验标识不清，存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸。其行为严重违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条、第十八条第（九）项、《陕西省燃气管理条例》第十四条、第十五条第二款，《西安市燃气管理条例》第十二条、第十三条，《西安市液化石油气安全管理规定》第二十九条的相关规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

5、王红仓，非法液化气经营、配送点从业人员。安全意识淡薄，未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格，违法向樊家肉夹馍 科创路店配送及安装检验标识不清、存在重大安全隐患的3#液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸，其行为违反了国务院《城镇燃气管理条例》第十五条第（四）项、《西安市燃气管理条例》第十二条第（五）项，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

6、段永兴，嘉天物业公司副总经理，具体负责嘉天国际大厦的安全保卫工作。未能认真履行安全管理职责，在明知樊家肉夹馍科创路店违法使用液化气钢瓶的情况下，没有及时上报有关部门，且在签收公安雁塔分局电子城派出所向樊家肉夹馍科创路店下达的《责令改正通知书》后，没有采取有效措施督促该店进行整改，对事故发生负有重要责任。

鉴于段永兴已在事故中死亡，故免于追究其责任。

7、张小江，樊家餐饮有限公司法人代表。作为该公司安全管理第一责任人，没有认真督促公司管理人员加强对加盟店铺的安全检查，对事故发生负有一定责任。

建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对张小江作出相应的行政处罚。

8、张明，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期 存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

9、陈永庆，西安市燃气管理中心工作人员。经查，2011年1月，新城区建设和住房保障局发现郑卫卫、郑娟娟非法液化气经营点，向其下达《燃气管理整改通知单》后，派员将通知单报送市燃气监督管理中心，张明、陈永庆接收后，没有将非法经营情况向中心领导汇报，也没有采取任何监管措施，致使该非法经营活动长期存在。同时，张明、陈永庆没有组织对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为进行查处，致使樊家肉夹馍科创路店长期违法使用钢瓶液化气的重大隐患未得到消除，工作严重失职，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

10、高鹏，西安市公安局雁塔分局电子城派出所民警。在2011年10月20日对嘉天国际大厦进行消防检查中，发现樊家肉夹馍科创路店在经营中存在未制定消防安全制度、未组织防火检查和消防安全教育培训、违章使用明火作业及使用钢瓶液化气等违法行为，向该店下达《责令改正通知书》后，口头要求整改期限为3天，到期后，高鹏没有按照《消防监督检查规定》（公安部第109号令）的相关要求，到现场进行复查，也未将违法行为向分管领导汇报，并及时通报市政、消防等部门，致使违法行为未得到有效制止，安全隐患未及时消除，其行为违反了《消防监督检查规定》第二十条、二十二条第（三）项、第三十二条，《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第九条第（三）项的规定，对事故发生负有主要责任。

建议移交司法机关，依法追究其法律责任。

11、高家华，西安市公安局雁塔分局电子城派出所分管辖区内小型企业及个体工商户消防监管工作的副所长。未能认真组织开展辖区消防安全检查，没有及时了解民警在检查中发现的违法行为和安全隐患，职责履行不到位，对事故发生负有重要责任。

建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第二十三条第（二）项，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予高家华行政撤职处分。

12、周克俊，西安市燃气监督管理中心主任。职责履行不到位，对液化气经营市场及使用环节非法违法行为打击、查处工作组织不力，同时，未能严格要求所属人员认真履行燃气非法、违法行为的查处职责，对事故发生负有主要领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予周克俊行政撤职处分。

13、白建平，西安市市政公用局燃气热力管理处副处长。具体负责对液化气经营行业的管理工作，对未取得燃气安全经营许可证非法从事液化气经营的行为组织查处、取缔不力，履行职责不到位，对事故发生负有重要责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项之规定，给予白建平行政撤职处分。

14、杨航，西安市市政公用局燃气热力管理处处长。疏于对液化气行业的有效管理，对未取得燃气安全经营许可证，非法从事液化气经营的行为，未采取有效的查处、取缔措施，也没有加强对液化气储配站的管理，致使储配站违法向液化气非法经营点提供气源。同时，没有对高层建筑及人员密集场所违法使用钢瓶液化气的查处工作进行安排部署，对事故发生负有重要责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予杨航行政降级处分。

15、薛文武，西安市公安局雁塔分局电子城派出所所长。作为派出所消防监督工作主要责任人，对消防安全重要性认识不足，没有认真督促专职消防民警认真履行监管职责，对事故发生负有重要领导责任。

建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第二十三条第（二）项及《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予薛文武行政记大过处分。

16、李守恒，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室社会事业部部长。没有认真履行辖区内的社会管理职能，对高层建筑及人员密集场所安全检查不到位，没有及时发现和制止樊家肉夹馍科创路店长期使用钢瓶液化气的违法行为，对事故发生负有 重要责任。

建议依据有关法律法规和管理制度，给予李守恒行政记过处分。

17、杨来茂，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室主任。对辖区安全管理工作领导、组织不力，对事故发生负有一定领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨来茂行政警告处分。

18、杨钟，西安市高新技术产业开发区管委会社会管理局副局长。未能认真履行对高新区已开发建设区域的管理职责，没有认真督促、指导高新区雁塔科技产业管理办公室加强辖区内的安全管理工作，对事故发生负有重要责任。

建议依据有关法律法规和管理制度，给予杨钟行政记过处分。

19、杨念田，西安市高新技术产业开发区管委会主任助理，分管社会管理局工作。未能认真督促有关人员加强对高新区已开发建设区域的管理，对事故发生负有一定领导责任。

建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨念田行政警告处分。

20、龚坚城，西安市市政公用局主管热力、燃气行业监管工作的副局长。没有认真督促分管的燃气热力管理处及市燃气监督管理中心严格履行对非法经营液化气和违法使用液化气的打击、查处职能，致使液化气经营和使用环节存在监管缺失，对事故发生负有重要领导责任。建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予龚坚城行政记大过处分。

以上有关人员的处分依据干部管理权限，由相关部门作出处理决定。

建议责成西安市市政公用局向市政府作出深刻书面检查。建议责成西安市高新技术产业开发区管委会向市政府作出深刻书面检查。

六、整改措施及建议

（一）建议立即组织开展城镇燃气行业专项整治。针对西安市“11·14”事故暴露出的问题，建议以市政府名义，由燃气行业监管部门牵头联合公安、消防、质监、工商、安监等部门立即组织开展城镇燃气行业专项整顿，对天然气和液化石油气设施设备进行一次安全检查检测，对不合格的钢瓶等城镇燃气设施设备强制报废销毁，对非法违法经营城镇燃气的单位和个人依法取缔，同时建立起互通共享的城镇燃气行业管理台账资料，做到城镇燃气安全的受控、可控。

（二）建立城镇燃气管理部门联席会议制度。鉴于城镇燃气监管部门较多的实际，建议建立各燃气重点市、区（县）两级城镇燃气管理联席会议制度，燃气行业监管部门为联席会议召集单位，发改、公安、交通运输、环保、质监、广电、安全监管、工商等部门为联席会议成员单位，定期研究解决辖区城镇燃气管理问题，切实形成监管合力。

（三）燃气行政主管部门要认真汲取事故教训，严格履行燃气市场监管职责，深入开展隐患排查治理行动，严厉打击非法充装、储存、经营燃气行为，加强对燃气使用环节的安全检查，严肃查处在高层建筑、人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为。同时，整合、充实全市燃气执法力量，加强与各地区、各部门的联合执法，进一步完善燃气监管体制，形成“横向到边，纵向到底”的燃气市场监管网络。

（四）燃气经营企业要严格遵守国家、省、市关于燃气经营、安全管理的法律法规及行业标准，依法严格落实企业主体责任，健全完善安全管理制度和事故应急救援预案，定期开展安全演练，加强对燃气从业人员的教育培训，配备必要的安全防护设备，并自觉接受有关部门的监督检查。严格禁止向超过检验期限、报废及标识不清、来历不明的钢瓶进行液化气充装，共同维护燃气市场的良好经营秩序，确保用气安全。

（五）加大城镇燃气安全科普力度。建议由城镇燃气管理部门牵头组织制作城镇燃气安全使用等科普节目，通过广播电视公益广告、报刊杂志等媒体渠道及政府网站、燃气经营单位平台，加大对广大城镇燃气使用者的宣传教育，提高全社会城镇燃气安全使用水平，提高全民安全意识和自防自救能力。