黄市镇烟花爆竹检查告知书

第一篇：黄市镇烟花爆竹检查告知书

黄市镇烟花爆竹检查告知书（回执）

黄安检字[2012]第 1 号

________村______________：

为了加强烟花爆竹安全管理，预防爆炸事故发生，保障人民生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《烟花爆竹安全管理条例》、湖南省《烟花爆竹安全管理条例》等法律、法规之规定，现将有关事项通知如下：

一、未经许可，任何单位、组织和个人不得生产、经营、储存、运输黑火药、烟火剂、烟花爆竹等各类爆炸物品。

二、所有违法销售烟花爆竹的经营户，必须立即停止违法制售活动，如继续销售将强制收缴，并对其依法处置。

三、对于不按照本告知书规定，继续从事烟花爆竹非法生产、经营、储存和运输活动而造成严重后果者，后果自负。

四、本告知书自签字之日起生效。

特此告知。

经营户负责人（签字）：

（盖章）

年月日

黄市镇烟花爆竹检查告知书

黄安检字[2012]第 1 号

________村______________：

为了加强我镇烟花爆竹安全管理，预防爆炸事故发生，保障人民生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《烟花爆竹安全管理条例》、湖南省《烟花爆竹安全管理条例》等法律、法规之规定，现将有关事项通知如下：

一、未经许可，任何单位、组织和个人不得生产、经营、储存、运输黑火药、烟火剂、烟花爆竹等各类爆炸物品。

二、所有违法销售烟花爆竹的经营户，必须立即停止违法制售活动，如继续销售将强制收缴，并对其依法处置。

三、对于不按照本告知书规定，继续从事烟花爆竹非法生产、经营、储存和运输活动而造成严重后果者，后果自负。

四、本告知书自签字之日起生效。

特此告知。

经营户负责人（签字）：

（盖章）

年月日

第二篇：烟花爆竹禁售禁放告知书

烟花爆竹禁售禁放告知书

为全力配合做好新修订《xx市烟花爆竹安全管理条例》有关法规的贯彻实施，积极营造安全、有序的社会环境，根据市区两级烟花爆竹管控办要求，保障公民人身、财产安全本人，特告知如下：

一、未经许可，不经营、运输烟花爆竹。

二、不在外环线以内区域燃放烟花爆竹，不在涉及宗教、婚庆、丧葬、宾馆、饭店、会务、礼仪、搬场等行业单位及从业场所燃放烟花爆竹。

三、外环线以外区域，不把烟花爆竹带进外环线内，移风易俗，减少燃放烟花爆竹，购买烟花爆竹请到正规销售点。机关、禁放区域内不得燃放烟花爆竹。

四、不在外环线以外区域的下列场所燃放烟花爆竹：①国家机关驻地；②文物保护单位；③车站、码头、机场等交通枢纽、轨道交通设施以及铁路线路安全保护区内；④易燃易爆危险物品生产、经营存储单位；⑤输变电、燃气、燃油等能源设施安全保护区内；⑥医疗机构、幼儿园、学校、养老机构；⑦商场、集贸市场、公共文化设施、宗教活动场所等人员密集场所；⑧区、县人民政府划定并公布的其他区域、场所。

五、重污染天气期间，不燃放烟花爆竹。

六、教育、劝说直系亲属不违反《xx市烟花爆竹安全管理条例》。

第三篇：烟花爆竹经营户安全告知书

烟花爆竹经营户安全告知书

春节、元宵节临近，烟花爆竹销售旺季即将来临，为做好安全生产工作，确保全镇居民过一个欢乐、祥和的传统佳节，为此，各经营户务必根据下列要求，落实各项安全措施。

一、认真遵守执行《烟花爆竹安全管理条例》、《烟花爆竹经营许可实施办法》和《湖北省烟花爆竹经营许可实施细则》等法律规章，申领零售经营许可证并悬挂于店面明显位置，做到合法正规经营。

二、经营网点负责人须持证上岗，销售人员要做到“四懂四会”，即懂本岗位火灾危险性，会报火警；懂预防火灾措施，会使用消防器材；懂灭火方法，会扑救初期火灾；懂逃生方法，会组织人员疏散。

三、经营网点须配备ABC干粉灭火器和张贴明显的禁火标识，并定期维护和更新补充。

四、严格执行经营许可规定，做到“六不”，即不经销无本市统一标识的烟花爆竹产品；不经销“三无”烟花爆竹产品；不经销违禁烟花爆竹产品，不经销应由专业燃放人员燃放的烟花爆竹产品，不自行运输烟花爆竹，不超过规定限量（批发20件，零售10件）存储烟花爆竹。

五、始终保持安全经营基本条件，做到“三个严禁”，即严禁兼营化工、油漆等易燃易爆物品以及其他危及烟花爆竹安全经营的物品，严禁在销售场所、临时存放场所吸烟、动火或使用可能产生明火的设施，保持通风、防湿条件良好，严禁照明、电气线路裸露。

六、定期检查烟花爆竹销售场所、临时存放场所及其周边环境的安全距离，发现隐患及时消除，并将检查与整改情况记录在案。

七、严格执行烟花爆竹处置规定，弃置的烟花爆竹，交由公安机关统一处置，严禁经营网点前燃放烟花爆竹。

八、覆行告之义务，提醒和指导烟花爆竹消费者安全燃放。

九、积极配合安全监管部门依法实施的检查。

孝南区公安分局杨店派出所

孝南区工商局杨店分局

杨店镇安全生办管理办公室

二〇一二年一月十二日

第四篇：造影检查告知书

凤庆县人民医院放射科X线和CT造影检查告知书

姓名＿＿＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿＿ 检查方法＿＿＿＿＿＿ 检查号＿＿＿＿＿＿ 检查 日期＿＿＿＿＿＿ 初步诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

病史

为了您的医疗安全，请准确提供以下病史资料：高血压：无□有□ 心脏病：无□有□ 糖尿病：有□无□ 哮 喘：无□有□ 多发性骨髓瘤：无□有□ 甲亢：无□有□ 过敏史：无□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝肾功能、凝血功能障碍：无□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者属于造影剂过敏反应的：高危人群□ 中危人群□ 低危人群□

患者本人或其他关系人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿

造影告知同意书

该患者因病情需要或CT平扫所见，需静脉注射碘剂后在进行X线检查或增强CT扫描明确诊断。造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，但因个体差异，极少数对碘剂可能出现不通程度过敏反应（阴性-、阳性+）或毒副作用。轻度过敏反应有潮红、恶心、呕吐、头痛、皮肤荨麻疹等；中度过敏反应有面部水肿、暂时性血压下降、轻度支气管痉挛等；重度过敏反应有喉头水肿、惊厥、昏迷、休克、心脏骤停等。造影剂可能会渗入皮下组织产生不适；还可能加重肝肾功能损害 或引起心脑血管意外。若有过敏反应，医生立即进行相应紧急处理，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。现将上述造影剂的过敏反应及并发症告知患者及关系人，患者及其关系人对以上情况表示完全理解，愿意承担相关风险，责任自负，同意造影、增强检察，签字为证：

患者本人：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 关系人（＿＿＿关系）：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 谈话医师/技师/护师/签名：＿＿＿＿ 碘过敏试验结果阴性（-）或阳性(+)标明。＿＿＿＿＿科做碘试验结果为（）。为患者做碘试验的医师/护师/签名：＿＿＿＿

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

陪同患者检查同意书

为了减轻患者在进行X线/CT检查中的恐惧心理，保证检查的正常进行，并考虑到检查过程中出现意外或并发症的可能，检查时需要患者亲属陪同。由于X线对人体（尤其是孕妇、儿童）有轻度损害作用，请关系人慎重考虑后确定是否同意陪同患者检查。

关系人意见：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿年＿＿月＿＿日

注：签名后，表明患者及关系人已理解上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的心理准备。

检查情况记录

造影剂类型：离子型＿＿＿＿＿＿ 非离子型＿＿＿＿＿＿ 造影剂用量＿＿＿毫升 注射速度＿＿ml/秒 造影剂过敏反应＿＿＿＿＿＿＿＿处理记录＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师、护师、技师签字：＿＿＿＿＿＿日期和时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

第五篇：另一方检查告知书

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第一联:交受检者本人）

妻子姓名年龄岁联系电话

丈夫姓名年龄岁联系电话

家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接

受健康教育与指导。

具体建议：

√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第二联:县级服务机构保存）

妻子姓名年龄岁联系电话

丈夫姓名年龄岁联系电话

家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：√□2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第三联:乡级服务机构保存）

妻子姓名年龄岁联系电话丈夫姓名年龄岁联系电话家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日