先看病后付费住院治疗费用结算协议书（写写帮整理）

第一篇：先看病后付费住院治疗费用结算协议书（写写帮整理）

先看病后付费住院治疗费用结算协议书

甲方（患者）：xxxxxx

乙方（医院）：xxxxxx

为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。

五．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受医保、新农合政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，医疗保险管理处（新农合管理处）留存一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：

年月日

乙方签字（章）：年月日

第二篇：关于先看病后付费结算协议书

威县妇女儿童医院“先看病，后付费”住院治疗费结算协议书

甲方（患者）：

乙方：威县妇女儿童医院

为了深入贯彻落实公立医院改革精神，减轻群众就医负担，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。

甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不再向甲方催缴住院押金。但甲方在办理住院手续时需向乙方提供其“医保”（新农合）、身份证等有效证明。

甲方住院期间，乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。

乙方需在甲方出院前1~2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大约医疗费用和个人应承担的大约数额，以备甲方筹措住院费用。

甲方出院时应据实向乙方一次性付清住院期间个人承担的医疗费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期付款，但需向乙方写出书面申请，并提供其所在村（局）委会和乡镇政府的证明，经乙方相关负责人签字同意后，应与甲方签订《“先看病，后付费”住院治疗费用延期还款协议书》，延期最长不超过一个月，超时开始计算利息。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议自签订之日起生效。

甲方(代理人)签字：

乙 方 盖 章：

年 月 日

第三篇：住院治疗费用结算协议书

住院治疗费用结算协议书

甲方（患者）：

乙方：

为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（或新农合证）、身份证复印件等证明。

二、甲方出院时，乙方须向甲方提供住院费用明细表。

三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达2万元时，应按医保（新农合）报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳2万元费用个人应承担的部分。

五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

六、若甲方确因家庭滚难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇民政部门的证明。经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

八、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：

乙方盖章：

年月日

第四篇：住院治疗费用结算协议书 3

治疗费用结算协议书

甲方（患者）：镇(街道)村（居）电话：乙方（医疗机构）：

为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预

交住院押金的负担，本院实行“先住院后结算”优惠政策。保障甲、乙双方的合法权益，经甲乙双方协议同意，签订本协议。

一、甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供医保卡（包括城

镇职工医保卡、城镇居民医保卡）或新农合医疗证的原件及身份证、户口薄复印件为抵押。

二、乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取

住院押金，不再催缴住院费，每天向甲方提供日费用清单以备查询。

三、乙方应在甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住

院期间的大体花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。

四、甲方住院期间发生的医疗费用每达到1万元应预结算一次，只需缴纳个人承担费用。如甲方预结算不及时，乙方有权终止本协议。

五、甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。

甲方确因家庭困难无法按时结清住院费用时，可向乙方申请延期或分期付款，但须递交《住院医疗费用延期（分期）还款申请书》，经乙方同意后，双方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。

六、甲方不符合签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》

条件并在出院后一个月内仍未结清住院费用的或超过《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》最后还款期限仍未结清的，视为恶意拖欠住院费用。

七、甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权暂时留存甲方（或其

家属）提供的相关证件，同时，书面通知新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清住院费用；对拒不结算住院费用的，将依法向人民法院提起诉讼。

八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

九、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（手印）：乙方盖章：

身份证号：年月日

第五篇：中医院先看病后付费实施制度

耀州区孙思邈中医院

推行“先看病、后交钱” 诊疗服务模式实施方案

为进一步深化公立医院改革，促进卫生事业又好又快发展，更好地向群众提 供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，有效缓解关于“看病难、看病贵、看病不方便、看病不放心”问题，经院办公会议研究，确定在对已参加城镇职工、城区居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的住院病人推行“先看病、后交钱” 诊疗服务模式，现提出如下实施方案。

一、指导思想

坚持“以病人为中心”的服务宗旨，以深化“三好一满意”活动为载体，以 医保、新农合为依托，进一步改善服务流程，改变“先交钱、后治病”的旧服务 模式，实行“先看病、后交钱”的服务新模式，为更多的病人开通生命“绿色通 道” 确保病人在第一时间得到安全有效的治疗，尽最大努力减轻病人的经济负担，切实维护群众的健康权益。

二、领导组织

经院委会研究决定，成立专门领导组。

组 长：吕根兵

副组长：乔志宏

成 员：李海燕

姚彩丽

张卫华

徐 洁

王艳华

王艳霞

朱

勇

王秀霞

王军喜

齐 艳

三、实施范围

（一）凡来我院住院治疗的以下人员可“先看病，后交钱” ：

1、参加 太康县城镇职工基本医疗保险的职工；

2、参加 太康县统筹城镇居民基本医疗保险的城镇居民；

3、参加太康县新型合作医疗且经转诊与医院联网的符合报销要求的农村居民。（需具备转诊证明）；

4、“三无”病人（无姓名、无住址、无陪人）

5、非上述情况，但病情严重，需采取紧急医疗措施救治的。

(二)下列情况不享受该措施，仍执行先交住院押金的模式：

1、因交通事故受伤致病者；

2、因打架斗殴受伤治病者；

3、未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，或虽参加以上保险但单位或个人缴费不及时、住院时证卡不全无法确认身份者及外县市区未经新农合转诊以及未和我院进行联网直报的病人、所患疾病为 医保不报销病种的；

4、其它自费病人。

四、基本做法

（一）纳入医保、新农合的病人在办理住院手续和住院治疗期间无须交纳住 院押金，但须与医院签订《住院治疗费用结算协议》，并将其社保卡、医保证、新农合证、本人或陪护人身份证复印件交住院处保管，以作费用抵押，同时记录 患者有效联系电话及现住址。

（二）病人出院结算时只须向中心支付医保或新农合报销后个人承

担的费用，单位或个人缴费不及时需全额结算的病人应及时结算，待单位或个人缴费后到单 位或社保机构报销。

（三）病人出院结算将个人承担费用一次性结清后，住院处应及时将病人的 社保卡、医保证、农合证本人或陪护人身份证复印件等抵押物归还。

（四）病人确因家庭困难，出院结算难以一次性结清时，可到所在社区（村）居委会开据困难证明，并加盖街道（乡镇）民政部门公章后，与医院签订延期或分期还款合同，然后再办理出院手续。住院处应将病人的社保卡、医保证、农合 证本人或陪人身份证复印件等抵押物归还。

（五）对家庭特别困难，确实无法支付医疗欠款的，病人在出据社区（村）居委会、民政部门有关证明并写出书面申请后，由院长提请院委会研究同意可给 予适当减免。

（六）病人医疗费用未结清，且按合同到期不还，或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受我院“先看病、后交钱”的优惠政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

五、组织落实

实施“先看病、后交钱”，既有利于缓解群众“看病难、看病贵”问题，又有利于提升医院的服务质量，增进病人满意度。同时，通过实施这一措施，能更充 分体现医保政策的好处和医院的公益性。因此，各科室和全院职工应充分认识实 施这一措施的重要意义，切实加强组织协调，认真抓好工作落实，在切实维护患 者利益的同时，也确

保医院不受损失，真正把这项工作变成为一项方便群众的惠 民工程。在实施过程中，要着力抓好以下几项工作：

（一）严格准入制度。门诊医生接诊病人时应向病人详细告知，并在住院卡 片注明病人同意。住院处工作人员为病人办理住院手续时，在告知病人或家属我 院实施该项工作措施的同时要严格审查患者的身份和相关证件，看是否符合“先 看病、后交钱”的基本条件。对符合条件的，要严格按照本方案的规定与病人或家属签订《住院治疗费用结算协议》，向病人或家属告知其相关内容，索要相关证件作抵押；对不符合条件的，要耐心做出解释，并按规定收缴住院押金。医保 病人应在住院后 24 小时内持相关证件到住院处联网确认身份。

（二）对纳入“先看病、后交钱”范围的病人，相关临床科室应根据病情告 知病人或家属治疗该疾病所用大体费用，并每天向病人打出费用清单。同时，在 临近出院 1—2 天时，管床医生或护士应预先向住院处查明病人个人应承担的大致 费用，并及时告知病人或家属，以备病人或家属筹款结账，但住院期间不得再以 任何理由催促病人或家属交纳住院押金。

（三）对家庭经济十分困难一次性难以付清住院费用个人承担部分的病人，出院结算时，住院处工作人员督促病人或家属开据相关证明材料，并与其签订《住 院治疗费用延期分期还款协议书》。原则上延期或分期还款时间不超过 半年，且经科主任审批签字同意；

超过 半 年以上者，由院长审批签字同意，但延期最长应不超过 1年。

（四）加强宣传引导，让群众明白放心。医院印制“先看病、后交钱”明白 纸发放给每个来院就诊的病人，并通过大屏幕、网络、新闻媒体等形式做好宣传工作，让来院就诊的病人理解支持这项工作，让更多的人享受到生命“绿色通道” 的好处，让群众花明白钱、看放心病，真正把我院的服务提高到一个新的层次，全力维护群众的身体健康。

（五）患者住院期间，若住院治疗费用每累计达 5000元时，科主任、护士长、管床医生通知病人按医保或新农合报销比例到住院处做一次结算（即向医院交纳 5000元费用个人应承担的部分）。

附：

1、太康县中医院《“先看病、后交钱”住院治疗费用结算协议》

2、太康县中医院《 “先看病、后交钱”住院治疗费用延期分期还款协议书》

太康县中医院住院治疗费用结算协议

甲方（患者或委托人）：（系 县 乡 村人）乙方：太康县中医院

为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看 病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。

1、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合证、身份证（户口本）等证件。

2、甲方住院期间，乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。

3、乙方须在甲方出院前 1-2 天内向甲方或甲方的亲属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

4、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达 5000 元时，应按新农合报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳 5000 元费用中个人应承担的部分。

5、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人应承担的医药 费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。

6、若甲方出院时，不按照协议书中的规定及时向乙方缴清新农合报 销后个人应承担的费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起公诉的权利，并在全县范围内取消甲方“先诊疗，后付费”资格。

7、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

8、本协议自签定之日起生效。

甲方签字（手印）：

太康县中医院（盖章）： 电话：

电话：-----

****年**月**日

太康县中医院

“先看病，后付费”住院治疗费用延期（分期）还款协议书 甲方（患者）：

乙方：太康县中医院

因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签 订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币： 元（大写： 万 千 百 拾 元 角 分）。该款项甲方分 月，分 次偿还，日前还清。至 年 月 日。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向太康县人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方指定 的“先看病，后付费”的优惠政策。

四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

五、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）： 乙方盖章： 年 月 日