工伤行政申请书

工伤行政申请书

工伤行政申请书1

申请人：XXX 性别：女 年龄： 岁

单位： 职业：

住址：XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号

被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局

地址：XXXXX 市 XXX 路 X 号

法定代表人：XXX 职务：

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市**提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王XX的.妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。

XXXXX市**

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

附：证据10份。

需准备的材料：

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料：10份（全部复印2份）

1、工伤认定申请书（1份）

2、工伤认定结论通知书（1份）

3、死亡医学证明书（1份）

4、诊断书（1份）

5、医院抢救经过（1份）（需准备）

6、证人证言（4份）

7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）

另需准备：

申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）

工伤行政申请书2

申请人：

性别：女

年龄：岁

单位：

职业：

住址：X市X区X小区120幢35号

被申请人：X市劳动和社会保障局

地址：

X市路X号法定代表人：

职务：

申请人因不服被申请人X年X月XX日作出的《工伤认定结论通知书》(X劳工伤认326号)具体行政行为，向X市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。事实及理由：我丈夫王系X市XX公司职工，X年X月被借调至X市X区X单位，从事岗位工作。年3月13日上午10时30分许，在X单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，X市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，X单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。XX公司于年3月30日向X市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。我认为X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：

一、是王系在X单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证;

二、王突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。

因此我认为：王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。王死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的.救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。提请复议。

xxx

日期：xx年年xx月xx日

工伤行政申请书3

申请人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向XX市**提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字

[20xx]1620号)。

事实及理由：

XXX于20xx年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

XX市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人XX市XXXX有限公司认为XX市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下： 现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，XX市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的'证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概

率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为XX市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。 此致

XX市**

申请人（公章）:XX市XXXX有限公司

二0**年六月二十六

工伤行政申请书4

申请人：宁波市鄞州华科物业管理有限公司

住所地：鄞州区高桥镇高桥村

法人代表：陈家浩。

被申请人：宁波市鄞州区人力资源和社会保障局

住所地：宁波市鄞州区惠风东路225号

法定代表人：周义定

申请人不服被申请人与20xx年4月3日做出的认定工伤决定书（鄞人工认[20xx]59号），向鄞州区人民政府提出复议申请，请求撤消被申请人做出的关于蒋兴如鄞人工认[20xx]59号工伤认定书决定并重新认定不属于工伤。

事实与理由：

蒋兴如，鄞州华科物业管理有限公司员工，岗位职责为保安员，于20xx年2月10日进入公司，其于20xx年2月25日与公司另一员工水电工陈觉宏因发生口角上争吵，继而发展为相互殴打，后经小区业主拉开，当时双方各有所伤，陈觉宏没有到医院去看，在20xx年月28日，蒋兴如提出身体不舒服，由我司陈国荣陪同到鄞州人民医院去检查，经查后除了有陈旧性骨折外，无其他伤害。

20xx年3月3日，因蒋兴如多次与陈觉宏争吵，陈觉宏报警处理此事，在派出所处理期间，因蒋兴如属于无人照顾，相对属于弱势，在笔录时为便于处理，由陈觉宏承认了先动手，而实际情况是蒋兴如先动手，在20xx年3月3日的.蒋兴如提供的伤情照片上有其本人亲写的记录为证。

申请人（公章）：

年 月 日

工伤行政申请书5

申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的`要求）：

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事实和理由：

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

此致

（劳动保障复议机关名称）

申请人：________（签名或盖章）

年 月 日

工伤行政申请书6

申请人：XXX，女，土家族，XX岁，身份证号：XXXXX。被申请人:XXX县人事劳动和社会保障局，住所地:XXXX申请人因不服被申请人年负责人:XX，职务:XX

劳社月日作出的工伤认定决定(号)，向XX人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。复议请求:

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

二、请求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定决定。事实与理由:XXX是在上班途中受的伤。申请人在XXXX工作，因工作需要(XXX年X月X日有晚自)，须XX年X月XX日回XXX，乘车至XXXXX，在横过公路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成XXX受伤。XXX的受伤是在居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，XXXX的`受伤符合认定为工伤的条件。综上所述，XXX的受伤符合认定为工的条件，被申请人的决定

没有任何事实依据和法律依据，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。此致XXX县人民政府

申请人:XX

20xx年xx月xx日

工伤行政申请书7

申请人：xxxx建筑工程有限公司

地址：xx市建湘路xx号

负责人：xx，该公司总经理

被申请人：xx市劳动和社会保障局，地址：xx市得胜南路，负责人：xx，职务：局长。

申请人因不服被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，向xx市人民政府提出复议申请。

复议请求：撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李xx不属工伤。

事实及理由：x、xx两人在20xx年11月挂靠申请人的名下在岳化05厂接了个小工程，申请人并没有收取任何的管理费用。他们于该月的22日将没有技术含量的SBS车间变压站土建工程交由陈xx施工队承包施工，签订《工程包工合同》。该《工程包工合同》约定：施工方在施工过程中造成的安全、质量事故概由施工方自己承担。李xx不是xx、xx两人请来的民工，更不是申请人的职工，与xx、xx两人及申请人都不存在劳动关系。李xx是由施工方陈xx请来临时做事的`民工。李xx的受伤，应属雇员工伤，而非劳动法范畴的工伤。

申请人认为，李xx只是被临时受陈xx的雇佣，为陈xx工作，在工作中受伤应属雇员工伤，属人身损害赔偿范畴，并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利，与xx、xx并无关系，更与申请人无任何关系。到目前为此，申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在20xx年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事，但并未得到该委的说明。直到20xx年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后，我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现xx、xx两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内，冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见，并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。

综上所述，依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定，特提起行政复议，请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李xx不属工伤的决定。

此致

xx市人民政府

申请人（公章）:

年 月 日

工伤行政申请书8

申请人：

被申请人：

地址：

负责人：

复议请求：

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由：

申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的'经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

xxxx区人民政府

申请人：

年 月 日

工伤行政申请书9

xx******建筑工程有限公司，地址：xx市建湘路******号

负责人：******，该公司总经理

被申请人：xx市劳动和社会保障局，地址：xx市得胜南路，

负责人：，职务：局长。

申请人因不服被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，向xx市人民政府提出复议申请。

复议请求：撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李国清不属工伤。

事实及理由：******、******两人在xxxx年11月挂靠申请人的名下在岳化05厂接了个小工程，申请人并没有收取任何的管理费用。他们于该月的.22日将没有技术含量的SBS车间变压站土建工程交由陈******施工队承包施工，签订《工程包工合同》。该《工程包工合同》约定：施工方在施工过程中造成的安全、质量事故概由施工方自己承担。李******不是******、******两人请来的民工，更不是申请人的职工，与******、******两人及申请人都不存在劳动关系。李******是由施工方陈******请来临时做事的民工。李******的受伤，应属雇员工伤，而非劳动法范畴的工伤。

申请人认为，李******只是被临时受陈******的雇佣，为陈******工作，在工作中受伤应属雇员工伤，属人身损害赔偿范畴，并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利，与******、******并无关系，更与申请人无任何关系。到目前为此，申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事，但并未得到该委的说明。直到xxxx年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后，我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现******、******两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内，冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见，并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。

综上所述，依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定，特提起行政复议，请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李******不属工伤的决定。

此致

xx市人民政府

申请人: xx******建筑工程有限公司

xxxx年十一月十一日

附：

1、本申请书副本一份;

2、岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》一份;

3、证据四件件：《工程包工合同》;陈******出具的《证明》;真假公章对比图、《工伤认定书送达回证》

工伤行政申请书10

申请人：中国xx银行xx市支行

地址：xx区xx街46号

负责人：xx

职务：行长。

委托代理人：xx，中国xx银行xx市支行组织人事部经理。

委托代理人：xx，中国xx银行xx市支行个人业务部副经理。

被申请人：xx市xx区劳动和社会保障局

地址：xx区xx处江城大道236号

负责人：xx

职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(xx劳社伤险认决字[xxxx]803号)，向xx区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的xx劳社伤险认决字[xxxx]803号《工伤认定决定书》关于xx不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工xx受申请人指派于20xx年3月2日前往xx市参加xx农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许xx与同事散步返回住宿楼(xx行xx市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝骨折。被申请人在xx劳社伤险认决字[xxxx]803号《工伤认定决定书》中认为：xx是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定xx的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

xx受申请人指派于20xx年3月2日前往xx市参加xx行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括xx在内的所有参加人员必须于3月2日集中在xx分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许xx与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的`具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此xx分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。xx与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“xx因工外出期间与同事外出散步返回xx行xx市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。xx的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上，xx在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的xx劳社伤险认决字[xxxx]803号《工伤认定决定书》关于xx不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致！

xx区人民政府

申请人（公章）：

年 月 日

工伤行政申请书11

申请人：XX市XXXX有限公司

地址：XX市西城路25号

法定代表人：XXX

职务：总经理。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局

地址：XX市市府路9号

负责人：XXX

职务：局长

申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向XX市人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

事实及理由：

XXX于20xx年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

XX市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人XX市XXXX有限公司认为XX市人力资源和社会保障局认定工伤的.证据严重不足，理由如下：现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，XX市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概

率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为XX市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

此致

XX市人民政府

申请人（公章）：

年 月 日

工伤行政申请书12

申请人：

法定代表人：

住所：

被申请人：XX人力资源和社会保障局

地址：

负责人：局长

复议请求：申请撤销XX（20xx）XX号《工伤认定书》

事实与理由：

根据我国《XX省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由XX市XX人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的.行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。

综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望XX市XX区人民政府能够重视以上问题，撤销XX（20xx）XX号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。

申请人：

时间

工 伤 认 定 申 请 书

申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）受伤害职工：张xx 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：常州市xx路xx号 邮政编码：2130xx 联系电话：xxxx 联系人：王xx 填表日期：2004年2月5日

职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28身份证号码 3204xxx 工作单位 常州市xx房地产开发有限公司

联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位 业务员

参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤 事故时间 2004年 1月9 日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称

家庭详细

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号 受伤害经过简述（可附页）：

2004年1月9日张xx 从家里（xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月 参加养老保险。

诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见：

我(张xx)xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。

签字 张xx 2004 年 2 月 5 日