脱轨事故调查报告（大全）

第一篇：脱轨事故调查报告（大全）

“6.13”脱轨事故调查报告已批复（攀安监〔2016〕138号），根据《安全生产法》第八十三条的相关规定，现予以公布：

攀钢集团矿业有限公司朱家包包铁矿203次列车“6.13”脱轨事故调查报告

2016年6月13日12时32分左右,攀钢集团矿业有限公司（以下简称矿业公司）朱家包包铁矿（以下简称朱矿）密朱干线1196会让站安全线发生一起列车脱轨事故，死亡1人、2人受伤（详见附件），直接经济损失约100万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，市安监局牵头成立了“6.13”事故调查组（攀安监函〔2016〕38号）开展调查工作。委托西南交通大学安全技术研究院组织黄仕金等6名专家组成 技术组开展技术调查及分析鉴定工作。技术组6月16日至21日开展技术分析及鉴定工作，并形成技术报告。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场试验、综合分析等，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

矿业公司位于东区瓜子坪，属中央在攀企业，有限责任公司，营业执照注册号：***（2-2），法人代表：谢琪春；朱矿是矿业公司下属二级生产单位，位于东区银江镇五道河，矿长：夏建国，安全生产许可证号：（川）FM安许可证字[2014]0003，有效期至2017年1月14日，露天开采钒钛磁铁矿，设计生产能力1500万吨；该矿运输系统主要采用铁路+公路联合运输方式，其中铁路线路总长74.71公里，采用准轨铁路，执行《冶金矿山准轨铁路技术管理规程》。

朱矿设采矿车间、汽运车间、铁运车间、排土车间等4个车间及生产技术科、安全环保科、机械动力科等9个科室，全矿职工1939人，共设专职安全管理员22名。其中铁运车间设行车一大班、行车二大班、行车三大班、站务大班、放矿大班、机修大 班、车修大班、维修大班、综合大班等9个大班，配备了3名专职安全员。发生事故的是行车三大班。

二、事故经过及救援

2016年6月13日，朱矿铁运车间行车三大班甲组司机陈维、副司机陈小平及调车员唐斌、韦少华轮值360号机车（型号：韶峰ZG150－1500）白班，开车前进行了“三确认”、“三试验”，各项检查均正常。7时49分，接运转调度员指令后，360号机车推送12辆（型号：KF－80，编号为：1219、1204、1216、1003、0703、0711、1121、1110、0811、0708、0809、1004，全列空车）列车从破碎站出发，经1196会让站后到矿山站，随后到Ⅲ号矿仓装满矿石后在矿山站待令。12时左右，调度指令360号机车准备开往破碎站下矿（车次：203）。司机陈维在发车前再次检查并进行制动试验，确认正常后鸣笛开车。

列车行驶过程中，司机进行了制动试验，结果正常。进入密朱隧道后，车速明显变快，司机不断减压制动，并施加电阻制动，但运行速度仍然过高，制动失效。列车运行速度越来越高，司机紧急排风制动并不停鸣笛警示，副司机打开手动紧急制动阀，但速度仍然没有降下来。列车冲出密朱隧道后，经1196站进入安全线，以约50km/h的速度冲毁安全线尽头土垱，并撞毁土垱外侧棚户房，最后冲至矿区公路另一侧仰坡后停下，360号机车和

#####5辆列车脱轨，机车上受伤的2人被救出后送攀钢密地医院救治，棚户房内名叫邬明荣的老人失联。

事故发生后，公安消防等部门组织专业救援队伍及时到现场进行调查、搜救，接到报告后，市安监局、东区安监局相关负责人及时赶到现场指导施救工作。经专业搜救，6月14日17:00左右，邬明荣被找到，经法医现场判定已死亡。

三、事故发生原因及性质

（一）事故原因 1.直接原因

（1）203次列车车辆制动缸鞲鞴行程过长，制动力太弱。根据朱矿铁运车间自翻车维护、保养规定，车辆制动缸鞲鞴行程标准为：155±25mm（最小值130mm，最大值180mm）。经专家组现场试验检测，发现203次列车除损坏的5辆列车外，其余7辆列车鞲鞴行程全部超过标准上限，最短的206mm、最长达251mm。列车在鞲鞴行程严重超标的情况下放行，且又在长大下坡区间运行，制动力严重不足，在列车运行速度过高的情况下，难以有效发挥制动作用。

（2）机车司机应对措施不当。

陈维、陈小平等在接班时，针对交班司机告知360机列车制 动力太弱的情况，没有引起足够重视，进而未进一步查清制动力太弱的根本原因。因此在行车过程中，没有采取针对性措施提前加以防范，当机列车因重车下行速度上升较快后，又来不及有效控制速度，最终列车超速失控。

2.间接原因

（1）未按规定及时改设避难线。

密朱干线自矿山站至1196会让站，线路总长3.12km，最大坡度32‰，平均坡度22.7‰。根据《冶金矿山准轨铁路技术管理规程》第91条、《冶金露天矿准轨铁路设计规范》第3.2.10的规定，密朱干线应设臵避难线。但该线在1971年建设时仅设臵了不具备避难功能的安全线，后来也没有进行改设，高速行驶的 203次列车冲入该线后不能有效停下。

（2）未及时清除安全线尽头外红线内的棚户房。

根据《运转车间铁路用地红线图》（1990年备案），事故死者居住的棚户房在安全线尽头外红线内。针对该棚户，朱矿虽几经报请整治，但并未有效清除，以致在机车失控连续鸣笛的情况下，棚户房内年迈老人未能躲避，最终被倒塌的房屋掩埋致死。

（3）运行保障存在差距。

一是机车没有速度表。根据《朱家包包铁矿铁路行车组织规则》规定，列车运行在不同区间限定了相应的速度，比如干线下 行时速不得超过25km/h,但作为冶金矿山专用机车，该型号机车没有设臵速度表，实际运行中，司机仅靠经验判断车速，存在局限性。二是机车没有运行监控装臵。由于矿山生产的特殊环境，机车运行过程中没有记录声音或录制视频，不能真实记录列车运行工况，也不能有效约束司机的操作行为。（4）设备检修科学性不够。

一是检查方法不合理。在《朱矿设备运行岗位点检与维护记录卡（自翻车设备-检车工岗位）》中规定，鞲鞴长度的点检方法为“目视”和“敲打”，这种方法受检查员主观因素影响，很难准确判断行程是否超限。二是检查记录不精准。检车员填写记录时，用打“√”或“×”来表示鞲鞴长度“正常”或“异常”，不能反映具体数值，对已处于临界状态但尚未超标的列车，可能因为检查记录为“正常”而掩盖其潜在隐患，而一旦隐患暴露在非检车周期内，就存在事故风险。

（二）事故性质

经分析认为，朱矿“6.13”列车脱轨事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）责任单位

朱矿未及时将安全线改为避难线，未果断清除安全线尽头但 红线范围内的违建棚户房，设备检修科学性不够，未能确保安全生产，违反了《安全生产法》第四条的规定，对本次事故发生负有责任。建议根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对朱矿处以二十五万元罚款。

（二）责任人员

陈维、陈小平等接班时，针对交班司机告知360号机列车制动力太弱的情况，未进一步查清原因，思想警觉不够。对列车速度的控制手段和方法也存在经验不足、处臵不当，以致效果不好，最终列车超速失控。

检车员毕彬、周艳虽然按规定对列车进行了检查，且鞲鞴长度行程等所有检查项目均为“正常”。但因所依据的设备检查方法不科学，不能及时发现行程超标，检查结果无法完全反映设备真实状况。

建议责令矿业公司按照本公司管理制度对陈维、陈小平、毕彬和周艳等责任人员进行严肃处理，并根据“党政同责、一岗双责”规定，对其他相关人员进行问责处理，并在一个月之内将处理情况书面报市安监局备案。

五、事故防范和整改措施

矿业公司及朱矿应严格按照“四不放过”的原则，针对本次事故，从制度建设、安全基础管理、安全风险研判和防控、事故 隐患排查治理、设备维护养护、安保装备资金投入、人员素质和培训教育、铁路运行外部环境等方面进行认真分析，深入查找存在的问题，制定切实有效的整改防范措施，举一反三，坚决防止类似事故再次发生。

（一）切实强化安全技术保障工作

1.对全矿铁路运输系统开展一次隐患排查治理。重点对列车车辆制动缸鞲鞴行程过长，车辆闸瓦超磨、偏磨、间隙过大、铁路线等进行全面排查，及时消除事故隐患。

2.按照《冶金露天矿准轨铁路设计规范》在密朱干线隧道外1196会让站适当位臵设臵避难线，并按《冶金矿山准轨铁路技术管理规程》对避难线实施管理。

3.配臵机车运行监控设施，有效掌控机车运行工况。4.增加隧道内安全警示标志和里程标识，不断改进司乘人员工作条件。

（二）进一步加大安全管理力度

1.增加安全投入，严格按照相有关规定定期对机车、列车进行维修，确保设备良好运行。

2.加强对员工的安全教育培训，增强安全操作意识，提高安全操作技能。

3.针对机列车脱轨、放飏等故障制定完善、有效的应急处 臵预案，定期组织开展应急演练，确保应急响应和措施及时、有效，提高应对突发情况的应急处臵能力。

4.加大对铁路运输系统周边居民安全管理，及时与有关部门沟通协调，该拆除搬迁的要及时拆除搬迁，暂不能拆除搬迁的务必要做好安全防护工作。

（三）切实抓好事故隐患排查治理体系建设

1.朱矿应深刻吸取本事故教训，认真组织相关人员系统分析制度或管理缺陷，进一步细化设备及安全检查内容和台帐记录，并及时修订、完善、更新相关安全管理制度，确保隐患排查治理横到边、纵到底，无死角、无盲区。

2.矿业公司要切实采取有效措施，强化安全管理，确保各项安全管理制度落到实处，确保隐患排查治理不走过场、走形式，加大巡查、督查的力度和频次。

（四）严格执行企业“五落实五到位”要求

矿业公司要认真贯彻“五落实五到位”等各项要求，坚持安全生产“党政同责”、“一岗双责”，切实发挥专业安全管理人员的积极作用，确保安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，实现安全生产。

“6.13”脱轨事故调查组

第二篇：K7034列车脱轨事故有感——王艺

K7034列车脱轨事故有感

怀来县瑞云观乡中心校六一中队

王艺

上周听到新闻报道，4月13日3时17分，由黑河开往哈尔滨的K7034次旅客列车运行至绥北线海伦至东边井区间发生脱线事故，车上410名旅客中有15人受伤，事故目前已经造成11趟列车停运。这使我很惊诧，因为在我认为铁路是世界上最安全的交通方式了，它比马航的飞机、韩国的客轮安全多了吧！万幸没有人员死亡，随后得知这是一位铁路工人泄愤报复的人为事故。看来，我国铁路的硬件设施还是过得了关的。今天，我想说说“铁路安全”这个软件方面。

我的家乡怀来县铁路交通十分便利，多条线路从县境通过，有京包、丰沙、大秦、沙蔚四条铁路，境内铁路150多公里，有12个站点，是中国最多的县份之一。沙城火车站是丰沙、京包、大秦、沙蔚四条电汽化铁路的枢纽，为中国二等区段站。但我小时候对铁路、对火车却毫无认识，只觉得铁路像一把长长的梯子，火车就像一条大毛毛虫，很神奇也很有趣，一心想坐火车玩玩，还想长大了要开火车。现在长大了，接触的知识日渐丰富，才知道铁路是人民经济的动脉，是人们传送亲情的纽带，传递爱心的桥梁。才知道火车也有货运和客运之分，火车是陆地上交通安全系数最好的交通工具。才知道铁路与我们生活有着密切的关系„„

铁路和我们的日常生活息息相关，我们日常生活中所需的许多用品都是靠火车源源不断地运送到祖国的四面八方。如果没有铁路，煤炭运不出去，使得炼钢厂不能正常生产，我们就制造不出飞机、坦克，那解放军叔叔拿什么来捍卫我们的祖国呢？如果没有铁路，火力发电厂将因燃料不足而无法正常发电，千家万户将面临一个个漆黑的夜晚，很多行业也不能正常运转，我们的生活怎么会像现在这样方便呢？如果没有铁路，全国的旅客就不能随意到自己想到的地方旅游，人们怎么会领略到大自然优美的自然风光呢？„„

就拿我们家乡来说，如果没有铁路，的小枣就运不到全国各地，人们就不可能知道旧庄窝小枣有多香甜可口；如果没有铁路，家乡的葡萄也运不到外地，这样家乡人民的经济收入就会减少很多，我们自然也不可能过上现在这样富足的生活；如果没有铁路，全国各地的人们就没有机会一睹我们家乡的鸡鸣驿古城、黄龙山庄、天漠、温泉及生态农业观光等旅游景观的风采，我们也不可能为家乡这厚重的人文感到骄傲；„„

总而言之，统而言之，铁路与我们的生活息息相关。

可是现在，却不可思议地发生了许多破坏铁路的事情。有些不法之徒为了个人的发财梦撬铁轨、偷枕木、盗物资。在我的家乡，一些无知的群众为了修新房子，竟到铁路旁偷铲铁路的石头，这些不法的行为、愚蠢的行为致使铁路出现了缺口，严重地威胁到了铁路安全，也威胁到了人们生命安全！我们不希望黑河开往哈尔滨的K7034次旅客列车的脱轨事故再次上演。

总之，爱护铁路，已是关系到我们自身生命安全的大事情。爱护铁路，我们责无旁贷。作为一名普通小学生，我们必须从自身做起，肩负起保护铁路宣传使者的责任，因为这不但是责任，也是义务。我们要通过办宣传报、画宣传画、张贴标语等形式来使大家认识到铁路的重要性，认识到爱路、护路的重要性，让我们共同维护好铁路——这条国民经济的大动脉！

第三篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份

第四篇：事故调查报告

釜盖致人受伤事故调查报告

2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。

一、事故发生过程：

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因： 直接原因：

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：

1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理：

1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。

整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。

整改措施：加快新车间的建设工作，逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备，及时维修和更换损坏设备，落实安全操作规程。

第五篇：事故调查报告

泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带

机头配电点电缆事故调查报告

一、事故基本情况

单位：机运队

时间：2014年9月6日16时05分

地点：主运大巷750米处配电点

原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况：无

直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

二、事故详细经过

2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

18:30分，损坏开关拆除完毕。

18:40分，新馈电和真空开关到位。

18:50分，损坏开关升井。

20:50分，所有线路恢复供电。

21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。

三、事故原因分析

在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

四、对事故责任者的处理意见

1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

五、预防事故重复发生措施

1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故现场照片

调查人员（签字）：

现场照片：

KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔